腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)保留自主神經(jīng)的解剖和技術(shù)要點(diǎn)

周聲寧 韓方海

作者單位：510000 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院胃腸外科

韓方海, 周聲寧. 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)保留自主神經(jīng)的解剖和技術(shù)要點(diǎn)[J/CD]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2019, 8(1):6-11.

1982年，日本結(jié)直腸外科醫(yī)生土屋周二［1］報(bào)道了保留自主神經(jīng)（autonomic nerves preservation，ANP）的直腸癌根治手術(shù)。同年，英國學(xué)者Heald等［2］提出全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）對(duì)直腸癌手術(shù)的應(yīng)用。1992年，Jacobs等［3］首次報(bào)道了腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治手術(shù)，腹腔鏡下TME與開腹TME相比，其優(yōu)勢在于狹窄盆腔內(nèi)可視性、放大視野下分離，便于識(shí)別盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)；3D腹腔鏡和機(jī)械人手術(shù)系統(tǒng)（da Vinci robotic system）在高清晰、高分辨率、高倍放大視野環(huán)境下進(jìn)行精細(xì)手術(shù)操作，以及該系統(tǒng)對(duì)亞微結(jié)構(gòu)解剖學(xué)水平的認(rèn)識(shí)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的全程保留（total autonomic nerve preservation，TANP），確實(shí)可以做到微創(chuàng)和功能保護(hù)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)，放大解剖、促進(jìn)對(duì)腹盆腔筋膜結(jié)構(gòu)層次和分布的研究深入。而傳統(tǒng)的沿著無血平面分離難以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、精細(xì)手術(shù)的要求，需要對(duì)腹盆腔筋膜解剖結(jié)構(gòu)層次和ANPS結(jié)構(gòu)加深認(rèn)識(shí)，改變手術(shù)方法和技巧。日本的ANP手術(shù)分為2類：一類是在TME時(shí)不要損傷自主神經(jīng)，另一類是在側(cè)方淋巴結(jié)清掃時(shí)，進(jìn)行ANP手術(shù)。以下就關(guān)于ANP手術(shù)有關(guān)問題，根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)進(jìn)展進(jìn)行探討。

一、ANPS基本解剖

肛管除了受體神經(jīng)纖維支配外，結(jié)腸、直腸肛管的上半部分還受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維支配，難以根據(jù)形態(tài)學(xué)判斷交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維支配的部分［4-8］。脊髓的前根與后根匯合一起成為脊神經(jīng)，發(fā)出副交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維；支配大腸的副交感神經(jīng)纖維為Ⅹ的迷走神經(jīng)和把S2，S3，S4歸納在一起的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)纖維。另外，交感神經(jīng)干走行于脊椎的左右兩側(cè)構(gòu)成神經(jīng)節(jié)。交感神經(jīng)干的神經(jīng)節(jié)與脊髓的前根、后根合為一體，部分以交通纖維相連，由交感神經(jīng)干的神經(jīng)節(jié)發(fā)出交感神經(jīng)纖維，走向各個(gè)臟器。神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)纖維，鄰近之間逐漸匯合在一起，匯集成數(shù)條交感神經(jīng)纖維束。其中，與大腸神經(jīng)纖維支配有關(guān)的神經(jīng)可歸納為內(nèi)臟大神經(jīng)和內(nèi)臟小神經(jīng)，走向腹腔神經(jīng)節(jié)。作為腰內(nèi)臟神經(jīng)匯集走向腹下神經(jīng)叢的有3條交感神經(jīng)，在脊神經(jīng)根附近3個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)互相聯(lián)系，并在此神經(jīng)纖維相互交錯(cuò)，由此精確控制著大腸復(fù)雜的活動(dòng)。神經(jīng)叢是由走行過程中神經(jīng)纖維互相交錯(cuò)而組成，神經(jīng)節(jié)是含有神經(jīng)細(xì)胞并在此變換神經(jīng)元的場所。神經(jīng)叢與淋巴管以及淋巴結(jié)相互交錯(cuò)而存在，神經(jīng)節(jié)和淋巴管、淋巴結(jié)可以整齊地相互連接而存在。從結(jié)腸脾曲到肛管齒狀線交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)各自獨(dú)立，也就是交感神經(jīng)纖維由腹腔神經(jīng)節(jié)通過腸系膜動(dòng)脈間神經(jīng)叢到達(dá)腸系膜下動(dòng)脈神經(jīng)節(jié)，從這里沿著腸系膜下動(dòng)脈分布到結(jié)腸脾曲以下遠(yuǎn)段腸管。進(jìn)而L2、L3、L4交感神經(jīng)干神經(jīng)節(jié)發(fā)出的交感神經(jīng)纖維，數(shù)條的腰內(nèi)臟神經(jīng)匯成一束，通過腹下神經(jīng)叢下行，分布到包括直腸下部的盆腔內(nèi)諸臟器。與此相反，副交感神經(jīng)S2、S3、S4由盆腔內(nèi)臟神經(jīng)而發(fā)出，通過骨盆神經(jīng)叢走向直腸進(jìn)而在直腸系膜、乙狀結(jié)腸系膜上行以分布到左側(cè)結(jié)腸。腸系膜下動(dòng)脈起始部附近神經(jīng)節(jié)纏繞著腸系膜下動(dòng)脈起始部，這里有來自上方的腸系膜動(dòng)脈間神經(jīng)叢，并與左右交感神經(jīng)干的神經(jīng)纖維匯合在一起。T11～L2左右腰內(nèi)臟神經(jīng)分出到腹主動(dòng)脈前面合為一主體，在腹主動(dòng)脈前形成一“V”字型間隙（從前方觀察），在這個(gè)“V”字型間隙內(nèi)為腸系膜下動(dòng)脈根部。在腸系膜下動(dòng)脈下方腹主動(dòng)脈前面形成上腹下神經(jīng)叢（superior hypogastric plexus，SHP），以腹主動(dòng)脈分叉部位為標(biāo)準(zhǔn)，SHP分為分叉上方型53.6%，分叉前方型5.9%，分叉下方型40.5%，SHP寬度為5 mm，長度為18～81 mm，平均長度42.4 mm。SHP在骶骨岬前面稍稍靠左側(cè)約4 cm下行，從第5腰椎到第1骶椎的高度分為左右腹下神經(jīng)（HGN）。左右HN在腹下神經(jīng)前筋膜內(nèi)（pre-HGN fascia）下行，貼近直腸固有筋膜兩側(cè)，在兩側(cè)盆腔筋膜內(nèi)分散擴(kuò)展為3～5分枝，與盆腔神經(jīng)叢（pelvic plexus，PP）相連。S2～S4發(fā)出副交感神經(jīng)下位，穿過盆腔壁層筋膜，在pre-HGN fascia外側(cè)與PP相連續(xù)，骨盆神經(jīng)叢是神經(jīng)纖維群的網(wǎng)狀集合體。其輪廓四角形，可以理解為有一定幅度的板狀。腹下神經(jīng)與后上方相連，3條盆腔內(nèi)臟神經(jīng)與下方相連，向前方發(fā)出數(shù)條膀胱神經(jīng)纖維。神經(jīng)系統(tǒng)全體基本走行路線位于腹下神經(jīng)前筋內(nèi)，一般認(rèn)為前后長4 cm，上下約3 cm，厚度0.5 cm左右，含有交感和副交感神經(jīng)，與陰莖勃起和射精以及排尿、肛門功能有關(guān)。20世紀(jì)80年代，Walsh等［9］提供了神經(jīng)和血管伴隨分部的組織學(xué)證據(jù)，提出血管神經(jīng)束（neurovascular bundle，NVB）的概念。NVB覆蓋在前列腺的筋膜之間，由互相疊加的眾多神經(jīng)纖維組成，傳導(dǎo)交感神經(jīng)信號(hào)到前列腺、精囊腺、海綿體和輸精管的末端，NVB上部分布到精囊、輸精管以及前列腺頂部，下部分布到陰莖海綿體以及會(huì)陰部，女性分布沿著遠(yuǎn)端輸尿管和陰道兩側(cè)下行到會(huì)陰體部。NVB以動(dòng)脈、靜脈以及幾乎包裹前列腺后面和外側(cè)包膜表面的各種脂肪組織為依托，NVB同樣也籠狀圍繞精囊腺，前列腺的外形和大小也可以改變NVB，NVB是一個(gè)扇形分布的血管神經(jīng)網(wǎng)，與外尿道括約肌和盆底的復(fù)雜結(jié)構(gòu)和功能有密切關(guān)系，損傷NVB可引起勃起、射精以及分泌功能障礙等。

二、ANPS與腹盆腔筋膜層次分布

腹下神經(jīng)叢多半位于腹主動(dòng)脈分叉部水平到骶骨角之間的位置［10-13］。左右腰內(nèi)臟神經(jīng)纖維斜行腹主動(dòng)脈前面，“V”字型夾著腸系膜下動(dòng)脈根部，其“V”字底的接觸點(diǎn)是神經(jīng)叢的始端。腰內(nèi)臟神經(jīng)纖維走行多變，多半不是正確的“V”字，也有幾條神經(jīng)纖維走行在“V”字中間，也有纖維離開匯合部分、單獨(dú)下行，腹下神經(jīng)叢下端纖維分為左右腹下神經(jīng)結(jié)束。附近有數(shù)條副交感神經(jīng)纖維明顯分出，上行在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)，腹腔鏡下分離這個(gè)部位可見走行直腸乙狀結(jié)腸系膜許多細(xì)小的神經(jīng)分支。腰內(nèi)臟神經(jīng)發(fā)出神經(jīng)分支穿過Gerota筋膜的前葉和后葉，走行到輸尿管腹下神經(jīng)前筋膜的層次內(nèi)，輸尿管腹下神經(jīng)前筋膜與直腸固有筋膜相鄰。從腹主動(dòng)脈左右側(cè)面出現(xiàn)的腰內(nèi)臟神經(jīng)向正中斜行走行，到達(dá)這個(gè)筋膜的平面，如果認(rèn)為腹下神經(jīng)筋膜為薄片狀一層膜，不如認(rèn)為是具有一定厚度的膜更為符合實(shí)際情況。從腹下神經(jīng)叢發(fā)出的腹下神經(jīng)與骨盆神經(jīng)叢相續(xù)?？梢哉J(rèn)為腹下神經(jīng)、骨盆神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)叢同時(shí)位于腹下神經(jīng)前筋膜中。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到從TMA根部下方出現(xiàn)直腸固有筋膜，鳥嘴狀從上向下逐漸變寬，分部到盆腔直腸后外側(cè)面，在直腸固有筋膜和后腹膜下筋膜之間，還有一層筋膜，也就是褙在直腸固有筋膜里面的基底膜層——腹下神經(jīng)前筋膜。副交感神經(jīng)纖維是從S2、S3、S4發(fā)出的神經(jīng)纖維，穿過盆腔壁層筋膜，在腹下神經(jīng)前筋膜的外側(cè)通過盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，骨盆神經(jīng)叢上行。在TANP手術(shù)中，正確剝離平面為在直腸固有筋膜和腹下神經(jīng)前筋膜之間進(jìn)行，按照這個(gè)筋膜層次分離到直腸前外側(cè)可以保留Denonvillier筋膜（denonvillier fascia，DF），如果在腹膜下筋膜前面分離往往切除SHP和HGN甚至PP。NVB與盆腔筋膜的關(guān)系一直存有爭議，一些學(xué)者認(rèn)為NVB位于前列腺固有筋膜與DF或者肛提肌筋膜之間，但是在肛提肌筋膜的外側(cè)和DF背側(cè)沒有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)纖維。DF外側(cè)與NVB融合或者DF分為前葉和后葉包繞NVB，多個(gè)血管神經(jīng)穿過前列腺外側(cè)的固有筋膜。NVB也有各種變異的神經(jīng)分布，主要分布在前列腺的側(cè)后面，2/3的神經(jīng)分布在前列腺的后側(cè)面，1/3分布到前列腺的前側(cè)面。分布到前方的NVB主要支配肛提肌和前列腺，位于中后部的纖維主要支配陰莖海綿體，某些纖維從一側(cè)到對(duì)側(cè)，可以說明左右互相的神經(jīng)代償，NVB的支配臟器功能不是絕對(duì)的，有各種變異的可能性。NVB在DF兩側(cè)上下分布的密度、范圍、神經(jīng)直徑等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，NVB多半穿過DF兩端分布的前列腺和膀胱以及陰莖海綿體和尿道球部，97%的患者在精囊下方與前列腺固有包膜融合，完全切除DF幾乎非常困難，也會(huì)損傷NVB。

三、保留自主神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)的4個(gè)步驟

TME手術(shù)可能損傷自主神經(jīng)的有6個(gè)區(qū)域，分別為腸系膜下動(dòng)脈根部周圍、左右腹下神經(jīng)走行區(qū)域、S2～S4前的筋膜、PP區(qū)域以及NVB。直腸癌TME手術(shù)要做到直視、銳性分離、良好暴露、輕柔操作、層次正確。自主神經(jīng)走行的位置和外科醫(yī)生的分離平面有關(guān)，正確的分離平面可以在確保TME手術(shù)的同時(shí)，避免排尿和性神經(jīng)的損傷。直腸癌手術(shù)的分離從鈍性分離過渡到沿著無血平面的銳性分離，目前是直視下筋膜間剝離。注意動(dòng)作輕柔，不要牽拉損傷神經(jīng)，如S2～S4神經(jīng)，過分牽拉直腸會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)纖維撕脫，出現(xiàn)術(shù)后排尿和射精功能障礙。須在清晰視野、恰當(dāng)放大倍數(shù)下，術(shù)者與助手對(duì)拉，在顯露筋膜間隙前提下，在正確的筋膜層次間剝離。

1.處理腹主動(dòng)脈前面和IMA根部周圍的神經(jīng)：T11～L2在IMA根部周圍和腹主動(dòng)脈前面形成上腹下神經(jīng)叢，同時(shí)交感神經(jīng)沿著IMA形成腸系膜下動(dòng)脈周圍神經(jīng)叢。SHP含有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，而腸系膜下動(dòng)脈周圍神經(jīng)叢僅含有交感神經(jīng)纖維。在腹主動(dòng)脈前面的纖維延伸，與來自交感干的纖維相結(jié)合，在IMA根部周圍組成腸系膜下叢。按照從上向下的順序，第一個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域是從主動(dòng)脈到IMA根部的處理。手術(shù)要點(diǎn)：首先保持視野清晰，充分加溫和清洗好鏡頭，正確地觀察術(shù)野，使腹主動(dòng)脈處于水平位置，不要傾斜。助手的左手術(shù)鉗牽拉乙狀結(jié)腸系膜，右手術(shù)鉗把持IMA蒂部，以適當(dāng)?shù)木嚯x，恰好的拉力，與腹膜后垂直，平面展開腸系膜。在直腸后間隙最寬、組織最疏松的部位切開。向下沿著直腸固有筋膜，向上在腹下神經(jīng)輸尿管筋膜前面推壓神經(jīng)組織。助手持續(xù)保持張力和角度，處理好IMA根部下方腹主動(dòng)脈周圍的神經(jīng)組織，注意不要損傷從側(cè)方分布的神經(jīng)纖維分枝。從IMA根部與十二指腸水平部間切開后腹膜，向下分離IMA根部，和下部分離平面相連續(xù)。在IMA根部周圍淋巴結(jié)腫大且轉(zhuǎn)移時(shí)，可以切斷沿著IMA的根部周圍神經(jīng)叢，裸化血管，注意不要損傷SHP的神經(jīng)分支。在夾閉、切斷IMA根部時(shí)損傷SHP神經(jīng)纖維，這些纖維分布到生殖器官，可以引起勃起功能障礙。為了防止損傷這些神經(jīng)，通常在IMA根部上1～2 cm夾閉、切斷。

2.左右腹下神經(jīng)走行區(qū)域的分離：在腹主動(dòng)脈分叉附近或者下方的SHP分為左右腹下神經(jīng)，腹下神經(jīng)可有不同的分支平面和寬度。沿著直腸固有筋膜與腹下神經(jīng)前筋膜之間分離，保留腹下神經(jīng)前筋膜和左右腹下神經(jīng)，左右腹下神經(jīng)在直腸兩側(cè)貼近直腸固有筋膜，注意不要損傷，切斷分布到直腸系膜的神經(jīng)分支，并且注意不要分離過深到盆腔臟層筋膜，切除腹下神經(jīng)和腹下神經(jīng)前筋膜。腹下神經(jīng)在匯入PP前往往分展為3～5支神經(jīng)纖維，每個(gè)神經(jīng)纖維旁有伴行的小血管。沿著直腸固有筋膜周圍滑動(dòng)可以避免損傷腹下神經(jīng)。

3.第三關(guān)鍵區(qū)域是PP平面的處理：也被稱為下腹下神經(jīng)叢或者盆神經(jīng)叢。筆者的處理方式是直腸后外側(cè)分離到側(cè)韌帶后外側(cè)，左右腹下神經(jīng)匯入PP附近，前面在DF后外側(cè)，沿著直腸固有筋膜向下輕輕分離，找到直腸前外側(cè)間隙，向外側(cè)推開NVB，向后到直腸LL前面，從前后兩個(gè)方向即腹下神經(jīng)和NVB內(nèi)側(cè)仔細(xì)、小心地切斷直腸LL中PP分布到直腸的分支和LL中的動(dòng)靜脈血管，有時(shí)LL中含有幾個(gè)小血管，注意止血。如果只注意無血平面的分離，忽略筋膜層次的分布，可以沿著盆腔臟層筋膜分離，切除了PP以及NVB。另外一種損傷可能是切斷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，含有副交感神經(jīng)纖維。這些神經(jīng)是從骶骨根部延伸到骨盆筋膜下的PPS。由于直腸向中線的極度拉力暴露了無血平面，這些神經(jīng)可能會(huì)發(fā)生撕脫。雖然PP似乎完好無損，副交感神經(jīng)損傷仍可導(dǎo)致排尿和勃起的問題。

4.遠(yuǎn)端直腸前外側(cè)和NVB的處理：NVB由于從PP發(fā)出，呈多個(gè)分支，伴行小血管，從上到下多個(gè)層面分部到精囊、輸精管、前列腺以及尿道球部和陰莖海綿體。NVB纖維緊貼輸精管、精囊、前列腺和該地區(qū)延伸至泌尿生殖系統(tǒng)和器官，尤其是在精囊頂部側(cè)是一個(gè)重要的區(qū)域，其中的纖維延伸到膀胱頸部。這個(gè)區(qū)域是在直腸外側(cè)2點(diǎn)和10點(diǎn)部位，伸向直腸系膜前面融合進(jìn)入DF兩端，使沿著無血平面剝離非常困難。如果保留DF，沿著NVB內(nèi)側(cè)向中間分離直腸前部和DF間隙，不要過于向外側(cè)分離切除NVB，尤其是低位直腸的分離，注意不要損傷NVB。如果切除DF應(yīng)注意2個(gè)問題，一是NVB分支穿行DF兩端，再分布到精囊、輸精管和前列腺、尿道和膀胱頸部；二是切除DF的左右外側(cè)應(yīng)在NVB的內(nèi)側(cè)進(jìn)行，不要把NVB與DF一起切除。此外，有97%的病例在精囊下方DF與前列腺固有包膜融合，在精囊腺的下方切斷DF。手術(shù)操作要點(diǎn)是在分離或者部分切除DF時(shí)保留好NVB。PP最深的分支形成前列腺周圍的神經(jīng)叢，在前列腺后外側(cè)形成血管神經(jīng)束，在從前列腺分離直腸，即低位前切除術(shù)，TME手術(shù)部分在技術(shù)上是較困難的部分，這些分支的損傷導(dǎo)致勃起和射精問題。保護(hù)自主神經(jīng)對(duì)女性泌尿生殖功能也很重要，PPS及其分支機(jī)構(gòu)位于宮頸及陰道側(cè)，直腸前外側(cè)區(qū)是自主神經(jīng)最容易受損的部位。

可視性分離解剖對(duì)ANP手術(shù)非常重要，要全程識(shí)別腹盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)，包括上腹下神經(jīng)叢、下腹下神經(jīng)、下腹下叢，S2～S4的神經(jīng)分支以及到膀胱和性器官的分支。肉眼識(shí)別是否完成TANP，可以確實(shí)可靠的進(jìn)行TANP手術(shù)，通過單因素分析，確定影響可視性TANP的危險(xiǎn)因素包括學(xué)習(xí)曲線、性別、T分期、失血、根治手術(shù)和手術(shù)史，進(jìn)一步分析表明，性別、學(xué)習(xí)曲線、壁穿透深度是影響達(dá)到可以完全識(shí)別盆腔神經(jīng)的獨(dú)立因素。即使部分保留神經(jīng)結(jié)構(gòu)也可以避免排尿和性功能障礙。動(dòng)作粗暴、強(qiáng)行牽拉、超聲刀的人工平面、層次錯(cuò)誤、解剖結(jié)構(gòu)改變、視野不清晰、牽拉暴露不佳、出血染色組織和外科醫(yī)生的技術(shù)水平等均會(huì)影響ANP手術(shù)操作和效果。有時(shí)副交感神經(jīng)肉眼識(shí)別困難，在TME手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)刺激來監(jiān)測膀胱壓力和陰莖腫脹情況，可以為ANP手術(shù)監(jiān)測盆腔副交感神經(jīng)提供客觀手段。

四、腹腔鏡下直腸癌TME手術(shù)TANP的評(píng)價(jià)

保留盆腔自主神經(jīng)是TME手術(shù)過程的一個(gè)操作部分，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃或者TME手術(shù)損傷ANP，可以導(dǎo)致排尿和性功能喪失，切除副交感神經(jīng)可以導(dǎo)致31%～53%的患者排尿功能障礙。傳統(tǒng)的TME開腹手術(shù)，0%～12%的患者有排尿功能障礙和10%～35%的患者有性功能障礙，主要原因是可能損傷上腹下神經(jīng)和骶骨內(nèi)臟神經(jīng)，這與放射治療、手術(shù)類型、腫瘤部位和手術(shù)操作技術(shù)等相關(guān)。

Nishizawa等［14］報(bào)道：進(jìn)行直腸癌TME手術(shù)術(shù)后12個(gè)月，勃起和射精功能障礙分別是50%和43%。Wallner等［15］研究證明，直腸癌TME手術(shù)外科損傷自主神經(jīng)是引起術(shù)后結(jié)直腸和排尿、性功能障礙的主要原因。術(shù)中的無意損傷與對(duì)盆腔內(nèi)的神經(jīng)和筋膜解剖認(rèn)識(shí)不足和可視性不良有關(guān)。神經(jīng)損傷主要發(fā)生于腸系膜下動(dòng)脈周圍的上腹下神經(jīng)叢和從骨盆神經(jīng)叢發(fā)出經(jīng)過Denonvillier′s筋膜兩側(cè)到前列腺精囊或者陰道的NVB。根據(jù)直腸癌的發(fā)病位置、影像學(xué)證據(jù)、侵犯范圍等，如果Denonvillier′s筋膜無明顯受侵犯，應(yīng)在Denonvillier′s筋膜后方進(jìn)行分離，可減輕自主神經(jīng)受損的機(jī)會(huì)［10，16］。近年來，行TME的同時(shí)保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)，可將排尿和性功能障礙發(fā)生率降低到0%～12%和10%～35%。高清腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)（da Vinci Robotic system）可以觀察到亞微結(jié)構(gòu)的解剖，在狹窄的盆腔內(nèi)識(shí)別筋膜的位置與血管、神經(jīng)的位置關(guān)系，因此，腹腔鏡手術(shù)可以降低排尿和性功能障礙的發(fā)生率，腹腔鏡手術(shù)后性功能和排尿功能障礙率為5.5%～63.6%和3%～14%，仍然是主要問題，這可能與手術(shù)損傷與外科分離平面不清楚有關(guān)。主要原因是腹腔鏡下不能有效地牽拉和對(duì)拉，NVB周圍分離困難。Kim等［17］研究表明，達(dá)芬奇機(jī)械人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)比較，盡管排尿和性功能障礙率無明顯差異，但是機(jī)械人系統(tǒng)術(shù)后康復(fù)速度較快。D′Annibale等［18］報(bào)道，比較直腸癌TME手術(shù)采用機(jī)械人手術(shù)系統(tǒng)與腹腔鏡手術(shù)后排尿和性功能的恢復(fù)時(shí)間，排尿恢復(fù)分別為3個(gè)月和6個(gè)月，勃起功能障礙恢復(fù)時(shí)間分別為6個(gè)月和12個(gè)月，均明顯縮短，其原因考慮與精細(xì)解剖、放大術(shù)野、輕柔操作以及牽拉程度等有關(guān)，機(jī)械人輔助系統(tǒng)可能有助于減少盆腔自主神經(jīng)損傷。

綜上，隨著直腸癌保肛手術(shù)廣泛開展，保留排尿和性神經(jīng)是不可回避和必需重視的問題，其手術(shù)操作要點(diǎn)是以胚胎發(fā)生學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)筋膜之間組織密度差異，按照自主神經(jīng)系統(tǒng)的筋膜分布，沿著正確的筋膜間隙分離。腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)是基于筋膜解剖的手術(shù)：在放大視野下、亞微解剖結(jié)構(gòu)的水平、精準(zhǔn)和微創(chuàng)操作、踐行生理性拆除的手術(shù)；既要保持切除標(biāo)本筋膜完成，又不損傷自主神經(jīng)系統(tǒng)和其他臟器。不要因?yàn)椴僮鲗?dǎo)致腹盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)的燒灼、牽拉損傷，分離神經(jīng)影響血運(yùn)，出現(xiàn)神經(jīng)組織缺血、纖維化等。纖細(xì)化精準(zhǔn)手術(shù)，把對(duì)機(jī)體的損傷和創(chuàng)傷降低到最低程度，無血、微創(chuàng)，減少機(jī)體的應(yīng)急反應(yīng)，才可以實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)。隨著3D腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在臨床的廣泛應(yīng)用，可以實(shí)現(xiàn)全程直視下TANP手術(shù)，對(duì)腹盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)的解剖學(xué)認(rèn)識(shí)從肉眼到亞微解剖學(xué)水平，可以有新的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用到臨床，確實(shí)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的直腸癌TME＋TANP基礎(chǔ)上的保肛手術(shù)。