兒童眩暈診治的特點

房孝蓮 張杰 劉冰 陳敏 張亞梅

國家兒童醫(yī)學中心(北京100045)

首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(北京100045)

兒童耳鼻咽喉頭頸外科疾病北京市重點實驗室(北京100045)

兒童眩暈不同于成人，不僅體現(xiàn)在病因鑒別診斷上，更體現(xiàn)于治療效果上，兒童的治療效果更明顯，恢復更快[1]。兒童眩暈的研究歷來已久，早在1968 年Claux 首次對一例兒童中耳炎后眩暈進行報道[2]，1973年Bystrzanowska 發(fā)現(xiàn)一例兒童精神性眩暈[3]，1980 年Fried 從2088 名住院患兒中發(fā)現(xiàn)了238例人與平衡障礙有關，14例出現(xiàn)明顯眩暈癥狀[4]。近年兒童眩暈的研究開展越來越多，但因為眩暈涉及多學科，對于兒科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生及耳鼻喉科醫(yī)生兒童眩暈準確診斷及時鑒別困難。

兒童眩暈與成人相比有三大不同：第一，家長通常忽略一些兒童眩暈的表現(xiàn)，而認為是不愿意配合或調(diào)皮等故意為之。第二，兒童描述眩暈癥狀準確度差，醫(yī)生對疾病的診斷通常需要更多的依靠臨床檢查和化驗結果。第三，盡管成人常見的眩暈疾病兒童也會出現(xiàn)，但出現(xiàn)頻率是大大不同的[5,6]。比如成人最常見的眩暈疾病——良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）在兒童卻非常少見；兒童最常見的疾病如良性陣發(fā)性眩暈卻是兒童特有的[7,8]。

1 流行病學及好發(fā)特點

受兒童表達能力等的限制，傳統(tǒng)上認為兒童眩暈是很少見的，而多項研究顯示兒童發(fā)病率不低，癥狀嚴重者甚至會影響日常生活。1999年蘇格蘭的一項流行率調(diào)查顯示學齡期兒童中18%有過至少一次眩暈發(fā)作，5%超過三次[9]。2006年芬蘭一項對1-15 歲學校和福利院939 例正常兒童的問卷調(diào)查顯示，8%的兒童出現(xiàn)過眩暈癥狀，1.8%癥狀較重不能自主活動[10]。2011 年英國一項研究通過6965例10歲正常兒童問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)5.7%兒童既往有過眩暈發(fā)作[11]。2016 年美國關于兒童頭暈和平衡問題在全國的流行情況調(diào)查顯示10954 例兒童中頭暈、平衡問題患病率達到5.3%(330 萬)，其中18.6%(60萬)的癥狀被評為中重度[12]。

一項包括553 例眩暈就診患兒的統(tǒng)計顯示男性多于女性，而發(fā)病季節(jié)則無明顯差異[13]。但兒童眩暈癥狀可在各個年齡階段出現(xiàn)，且各個年齡階段引起眩暈癥狀的主要原因不同。學齡前期以良性陣發(fā)性眩暈最多見，其次是前庭性偏頭痛（vestibular migraine,VM），而前庭導水管擴大出現(xiàn)的眩暈可以出現(xiàn)在小年齡患兒；學齡期兒童常見病因是良性陣發(fā)性眩暈、前庭性偏頭痛和前庭神經(jīng)炎，偶見精神性眩暈、位置性眩暈；青少年期則以前庭神經(jīng)炎最為常見，以及一些在成人出現(xiàn)較多的梅尼埃病、精神性眩暈、位置性眩暈也常見到[14]。部分眩暈發(fā)作可以找到明確的誘發(fā)因素，如疲勞、發(fā)熱、應激反應、玩蹺蹺板、轉(zhuǎn)圈等就會觸發(fā)良性陣發(fā)性眩暈。感染因素可能誘發(fā)前庭神經(jīng)炎。學?；蛏鐣h(huán)境中的壓力因素等可誘發(fā)兒童精神性眩暈。外周性前庭功能障礙常伴有聽力下降，出現(xiàn)頭痛癥狀更常與中樞性神經(jīng)功能有關，暈厥更常與原因不明的頭暈有關[15]。

2 臨床表現(xiàn)

兒童眩暈以外周性眩暈為主,主要特點為眩暈持續(xù)時間短，易反復出現(xiàn),可伴有聽力損失、耳鳴和植物神經(jīng)癥狀，但一般不出現(xiàn)意識障礙。不同病因臨床表現(xiàn)差異也很大：良性陣發(fā)性眩暈表現(xiàn)為持續(xù)幾秒到幾分鐘的陣發(fā)性眩暈，一般伴有惡心和嘔吐癥狀；前庭性偏頭痛伴有頭痛和（或）畏光及畏聲；前庭神經(jīng)炎則主要表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)天的旋轉(zhuǎn)性眩暈、身體失衡容易倒向患側(cè)、振動幻視、惡心及嘔吐癥狀等。

3 前庭功能檢查及問卷

因兒童表述能力有限，輔助檢查尤為重要，也是診斷的證據(jù)基礎。其中最重要的就是前庭功能檢查。兒童視器及前庭感受器的神經(jīng)元回路在1歲內(nèi)開就始發(fā)育了，4歲之前前庭功能檢查一般可以穩(wěn)定檢測[16]。根據(jù)前庭系統(tǒng)的解剖和神經(jīng)分布特點，不同病因眩暈類型可能會引起不同部位受累，此外不同病因影響不同頻率的耳石器，因此前庭功能檢查應囊括對不同部位及不同頻率的檢查。雖然對于成年人似乎是簡單的測試，而對于兒童卻是有一定難度的[15]。關于前庭功能檢查的選擇，一般情況下3歲以下嬰幼兒可接受帶有遠程系統(tǒng)的視頻頭脈沖試驗（video head impulse test，vHIT）檢查。3 到5 歲兒童轉(zhuǎn)椅、vHIT 及前庭誘發(fā)肌源性電位（Vestibular Evoked Myogenic Potential，VEMP）一般可完成。5歲以上兒童可行冷熱試驗、vHIT及VEMP檢查[17]。

眩暈問卷有助于量化兒童眩暈的嚴重程度及影響，因患兒表達能力有限，眩暈相關的主觀癥狀可通過問卷進行很好的收集和評估。目前兒童眩暈相關問卷較多，例如，兒童前庭癥狀問卷(PVSQ)是兒童填寫的11 項問題問卷，要求兒童量化其前庭癥狀的嚴重程度（例如，在過去的一個月里，你感覺周圍物體在旋轉(zhuǎn)或移動的頻率有多高？）[18]。兒童視覺誘發(fā)性眩暈問卷(PVID)旨在量化視覺誘發(fā)性眩暈的存在程度和嚴重程度，即兒童的視覺運動刺激(包括人群和電腦屏幕的滾動)導致的癥狀[19]。家長和護理人員的眩暈障礙調(diào)查問卷(DHI-pc)是一個包括25 個問題的調(diào)查問卷，要求家長或護理人員量化孩子可能遇到的與眩暈有關的困難，是一項針對兒童心理、眩暈、殘疾/殘障結局測量方法的問卷（例如，您感覺孩子的問題是否讓他/她感到疲倦?）[20]。

4 兒童眩暈常見疾病的臨床特點及治療

4.1 良性陣發(fā)性眩暈（Benign Paroxysmal Vertigo of children，BPV）

BPV 是兒童眩暈最常見的疾病。BPV 表現(xiàn)為突然發(fā)作的眩暈，持續(xù)幾分鐘，部分會持續(xù)幾個小時甚至長達兩天。其他癥狀包括共濟失調(diào)、蒼白、出汗、嘔吐和眼球震顫，無意識障礙。多見于6 歲以下兒童，呈周期性發(fā)作，從一周幾次到一年一次不等，通常在幾個月后或幾年之后就會自然停止[21]。其病因尚不清楚，可能與血管痙攣影響后腦循環(huán)，前庭核的繼發(fā)性紊亂等有關，也被認為是偏頭痛的一種變體，兩者患病人群中暈車家族史均高于正常人群[22-26]。一項對于BPV 患者隨訪15 年結果顯示BPV 患者的偏頭痛患病率高于一般人群[27]。另一項BPV 患者10 年的隨訪中，觀察到并不是所有患兒均自愈，而部分患者出現(xiàn)復發(fā)性前庭癥狀或先兆性偏頭痛[28]。另外BPV發(fā)病與頭位無關，此點可與良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign positional paroxysmal vertigo,BPPV）相鑒別。BPPV 是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病[29]。在兒童較為少見。對于BPV目前未發(fā)現(xiàn)特異性藥物治療。一般處理措施是觀察、對癥治療（如惡心和嘔吐）和前庭康復訓練。

4.2 前庭性偏頭痛（vestibular migraine,VM）

VM 也是兒童眩暈常見疾病。前庭性偏頭痛典型的臨床特征是突然發(fā)作性天旋地轉(zhuǎn)或者持續(xù)幾秒到幾小時的眩暈，可能伴有頭痛和畏光、畏聲。但對于兒童患者臨床表現(xiàn)不典型且差異很大。在VM 中，眩暈可以發(fā)生在偏頭痛之前、期間或之后，受影響的兒童可能對光和噪音表現(xiàn)出敏感性[30]。2018 年ICHD-3 將2012 年Bárány學會和國際頭痛學會發(fā)布的VM 診斷標準中明確的VM 診斷標準納入到附錄中，這項標準同樣適用于兒童[31,32]。一項最新的包括2726 例患兒的綜述統(tǒng)計顯示VM占兒童眩暈的24%[33]。然而，VM是年齡較大兒童的疾病，在10歲以下兒童中少見。VM的病理生理機制尚不清楚，偏頭痛發(fā)作時三叉神經(jīng)系統(tǒng)和前庭神經(jīng)系統(tǒng)被激活可能存在一定聯(lián)系[34]。

關于兒童偏頭痛性眩暈的臨床治療方面研究尚無定論。VM 的治療是參照偏頭痛和成人人群的研究得來的。目前還沒有針對兒童進行的研究，甚至在成年人中，開放的隨機對照試驗也很少。曲坦類藥物和鈣通道阻滯劑已用于VM 的治療和預防，結果滿意[35-37]。一項關于托吡酯預防治療兒童基底型偏頭痛的雙盲試驗初步研究結果顯示大于9歲明確診斷偏頭痛患兒托吡酯25mg/d和100mg/d的劑量下，偏頭痛發(fā)作頻率均有下降[38]。而Maayan[39]等強調(diào)兒童偏頭痛耳鼻喉科藥物治療效果差，需要對這些患者進行積極主動的跨學科診治尤其是神經(jīng)內(nèi)科就診，以避免治療不足和生活質(zhì)量下降。目前，兒童的首選治療方法是非藥物治療。前庭康復、鍛煉、補水、行為引導、睡眠衛(wèi)生、平衡飲食、避免觸發(fā)食品、認知行為治療被發(fā)現(xiàn)不僅可作為一線治療，而且有助于預防兒童偏頭痛和VM[37,40]。

4.3 前庭神經(jīng)炎（Vestibular neuritis，VN）

是兒童眩暈常見疾病之一，占到兒童眩暈的8.47%[33]。VN是一種典型的急性炎癥過程，導致急性、單側(cè)、外周前庭損失。臨床表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)天到一周的重度旋轉(zhuǎn)性眩暈、身體失衡容易倒向患側(cè)、振動幻視、惡心及嘔吐癥狀?？沙霈F(xiàn)突發(fā)偏向健側(cè)的水平相眼震，頭脈沖偏向患側(cè)，冷熱試驗提示水平半規(guī)管功能減退或喪失[41]。VN的具體病因仍有爭議，盡管多數(shù)研究支持與單純皰疹病毒感染有關[42-44]，兒童VN中上呼吸道感染也是常見原因[45,46]，其他如腮腺炎，風疹，巨細胞病毒和EB病毒均可能與這種疾病有關。也有腸道病毒感染之后出現(xiàn)VN的報道，支持腸病毒在前庭神經(jīng)炎病因?qū)W中的作用[44,47,48]。兒童VN 被認為比成人更能有效地從急性前庭損失中恢復，但VN后的不完全恢復在整個兒童年齡范圍內(nèi)的風險尚不清楚[41,46]。

VN 的治療原則是根據(jù)病因及對癥治療，急性期可以使用小于3 天的前庭抑制劑（如茶苯海明1-2mg/kg）[30]，糖皮質(zhì)激素、抗病毒治療及康復治療均為標準療法，盡早下床活動以利于中樞代償[39]。

4.4 分泌性中耳炎

分泌性中耳炎是兒童常見的臨床癥狀之一。中耳積液不僅會導致漸進性傳導性聽力喪失，還會影響到內(nèi)耳，可能導致前庭系統(tǒng)功能障礙[49]。136名4-9 歲的分泌性中耳炎兒童與74 名正常兒童行前庭功能檢查結果顯示中耳積液患兒中58%前庭異常，正常兒童僅4%異常，而中耳置管后96%的兒童前庭功能恢復正常[50]。中耳炎引起眩暈的原因可能是中耳積液刺激到中耳與內(nèi)耳分隔處，即卵圓窗和圓窗。故鼓室積液排出后眩暈癥狀立即改善。也可能是中耳炎癥并發(fā)迷路炎，炎癥或者菌素可能穿過圓窗膜進入內(nèi)耳引起眩暈。另外，內(nèi)耳的炎癥也可能通過前庭腦水管進入腦脊液引起腦膜炎或腦炎[51,52]。急性期抗炎治療及慢性期手術干預均是重要的治療方案。

4.5 外傷

兒童頭部外傷時有發(fā)生，外傷后出現(xiàn)頭暈/眩暈也是很常見的癥狀[53]。對199名兒童顱腦鈍傷患者進行檢查，46%在外傷后立即觀察到自發(fā)性/體位性眼球震顫，20%于外傷后6-12 個月(平均10.2 個月)、18%在2-8 年(平均4.7 年)后觀察到眼震，而1.5%的患兒在外傷后6個月以上出現(xiàn)眩暈[54]。如果創(chuàng)傷引起骨折，通常伴有感音神經(jīng)性聽力下降。單純的迷路震蕩一般僅表現(xiàn)為眩暈，伴有眼球震顫和惡心，與BPV臨床表現(xiàn)相似?；純和ǔＴ谕鈧麕滋旌蟪霈F(xiàn)眩暈和平衡功能障礙，冷熱試驗表現(xiàn)為患側(cè)陽性，也可能由于迷路震蕩出現(xiàn)短期耳鳴。矯正頭圈可以減少不適，也能減少眩暈感[55]?？傊鈧笄巴スδ芑謴偷念A后是可變的和不可預測的。

4.6 中樞性前庭疾病

在兒童相對少見，是指發(fā)生于腦干和小腦的病變，而小腦幕上病變很少引起旋轉(zhuǎn)性眩暈，但可能出現(xiàn)頭暈或者主觀垂直錯覺。眼動系統(tǒng)臨床檢查可以對中樞性前庭部位進行定位診斷，眼動檢查提示中樞性問題時應及時行MRI 檢查。治療首先是病因治療如解除血管、炎癥、退行性及腫瘤因素。其次，對癥治療也有助于減少振動幻視和姿勢失衡。

4.7 其他疾病

其他兒童眩暈少見的疾病包括梅尼埃、良性陣發(fā)性位置性眩暈、軀體性眩暈、體位性低血壓、家族性發(fā)作性共濟失調(diào)及Cogan 綜合癥等均可能引起眩暈癥狀[56-59]。在臨床中應該注意鑒別診斷。

5 總結

兒童眩暈因具有自身特異性，如病史采集困難、部分前庭功能檢查難以配合等，而疾病的現(xiàn)病史對于臨床診斷和治療非常重要。通常病史采集后對病情有大體的判斷。眩暈伴短暫性意識喪失或行為改變應考慮癲癇；伴惡心、嘔吐的旋轉(zhuǎn)性眩暈，一般考慮外周性前庭系統(tǒng)疾??；平衡功能障礙越嚴重越可能是系統(tǒng)性疾?。ㄈ缧难芗膊?、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或者神經(jīng)系統(tǒng)疾病），平衡功能障礙超過12 小時更應考慮中樞神經(jīng)問題；白天或者睜眼行走困難一般是小腦問題。兒童眩暈對于所有的醫(yī)生都是一個難題。首診病人在進行病史詢問和臨床檢查后就應做出大體判斷，通過多學科會診達成一個最合適的診斷并制定恰當?shù)闹委煷胧和灥某Ｒ姴∫驊斒熘员阌阼b別診斷，減少不必要的儀器檢查。多數(shù)的治療是對癥治療和觀察等待，藥物主要用于緩解急性期癥狀。對眩暈患兒治療的基本原則是消除病因、緩解眩暈和其他伴隨癥狀，以及平衡鍛煉。