文丨王思茜

目前，我國(guó)已構(gòu)建起世界上覆蓋人數(shù)最多的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，實(shí)現(xiàn)了疾病風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化預(yù)防、個(gè)體疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)社會(huì)分擔(dān)的機(jī)制。但同時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷的被動(dòng)性讓醫(yī)保流向與最新的看病就醫(yī)形式還無(wú)法完全匹配。因此，從目前醫(yī)療保障基金管理的報(bào)銷環(huán)節(jié)來(lái)看，信息化的第三方處方共享平臺(tái)如何契合全新醫(yī)保結(jié)算模式，落實(shí)醫(yī)保報(bào)銷真實(shí)性、合理性、經(jīng)濟(jì)性、便捷性等4個(gè)原則，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，值得思考與實(shí)踐。

數(shù)據(jù)“孤島”待解決

2017年6月28日國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》提出，結(jié)合分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，并鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購(gòu)藥。該文件的發(fā)布，給實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、改革醫(yī)保政策提供了依據(jù)。

一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量不斷增加。《2018年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2018年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已達(dá)95萬(wàn)家，較2017年增加1萬(wàn)家。常見病、多發(fā)病患者留在基層的趨勢(shì)愈發(fā)明顯。

另一方面，各地紛紛試水放開零售藥店的慢病統(tǒng)籌，特殊病、慢性病患者可在指定藥店刷醫(yī)?？ā⑾硎荛T診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。同時(shí)，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》提出，對(duì)線上開具的常見病、慢性病處方，經(jīng)藥師審核后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)可委托符合條件的第三方機(jī)構(gòu)配送，這預(yù)示在未來(lái)醫(yī)保報(bào)銷多終端、多通道將成為常態(tài)。

然而從基金管理層面看，多終端、多通道分流加劇了“信息孤島”問(wèn)題。目前，社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)管理的醫(yī)保數(shù)據(jù)主要集中在參保、結(jié)算類基本數(shù)據(jù)，醫(yī)療行為過(guò)程中的醫(yī)囑、病歷、藥品進(jìn)銷存、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等數(shù)據(jù)沒有全面采集，服務(wù)反饋、治療效果類數(shù)據(jù)以及日志、視頻、文件等非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)普遍缺失，制約了醫(yī)保智能監(jiān)控、支付方式改革等的深入開展，難以為參保人提供精準(zhǔn)服務(wù)。

“信息孤島”也給醫(yī)保資金“結(jié)果監(jiān)管”和“資金監(jiān)管”制造了問(wèn)題，單純嚴(yán)格限制醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)供給能力和消費(fèi)能力，使醫(yī)保費(fèi)用反復(fù)游走于“不足”或“過(guò)?！眱蓸O之間，掛床住院與醫(yī)患合謀，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的欺詐、騙保頻發(fā)。

為此，2018年下半年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)療保障局會(huì)同相關(guān)部門組織開展了打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)和“回頭看”工作，聚焦3個(gè)重點(diǎn)：

一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會(huì)保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)保基金、虛記或多記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等行為；

二是零售藥店，重點(diǎn)查處串換藥品、刷卡套取醫(yī)?；鸬刃袨?；

三是參保人員，重點(diǎn)查處通過(guò)票據(jù)作假騙取基金等行為。

信息化實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算真實(shí)、合理

處方真實(shí)性已成為醫(yī)保結(jié)算中的核心，而信息化為實(shí)現(xiàn)處方真實(shí)性提供支撐點(diǎn)。

以廣西壯族自治區(qū)梧州市為例，該市的易復(fù)診第三方處方共享平臺(tái)直接連接醫(yī)院HIS信息管理系統(tǒng)，醫(yī)生與患者面診后，可根據(jù)患者的需求開具外延處方，經(jīng)平臺(tái)智能化和醫(yī)院藥劑師雙重審核通過(guò)后，處方信息上傳至“處方信息共享平臺(tái)”，平臺(tái)立即將處方信息以短信的形式推送給患者，患者在24小時(shí)內(nèi)憑短信自主選擇到任何一家處方共享平臺(tái)藥店完成線下購(gòu)藥。藥店工作人員核驗(yàn)患者處方信息后，打印處方并完成售藥和結(jié)算。

該模式借助信息化工具，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息、藥店零售消費(fèi)信息互通互連、實(shí)時(shí)共享，滿足政府、醫(yī)院等部門聯(lián)合監(jiān)管的需求，確保了處方真實(shí)性；對(duì)接零售藥店進(jìn)銷存系統(tǒng)，確保了銷售真實(shí)性。與此同時(shí)，患者憑短信自主選擇藥店完成購(gòu)藥，確保了患者真實(shí)性。

除真實(shí)性外，信息化也有助于實(shí)現(xiàn)處方合理性。有醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部統(tǒng)計(jì)顯示，產(chǎn)生醫(yī)保拒付的原因主要有超醫(yī)保/說(shuō)明書適應(yīng)證、超用法用量、累計(jì)開藥超量等。

有研究指出，利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，通過(guò)建立醫(yī)保決策支持系統(tǒng)進(jìn)行多維分析，在醫(yī)生開立醫(yī)囑時(shí)，通過(guò)知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)分析進(jìn)行智能提醒，及時(shí)修正，可降低拒付風(fēng)險(xiǎn)。從管理部門的角度來(lái)看，通過(guò)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)還可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用使用過(guò)程中存在的問(wèn)題，并層層下鉆，找到具體根源。

理想環(huán)境下，基于信息化的審方輔助系統(tǒng)，不僅能應(yīng)對(duì)大型綜合性醫(yī)院的巨大處方量，對(duì)處方用藥金額、基本藥物使用情況等進(jìn)行快速統(tǒng)計(jì)，還能連接醫(yī)院HIS系統(tǒng)、協(xié)助藥師快速獲得患者的生理、病理狀態(tài)，相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)等信息，從而進(jìn)行綜合而全面的評(píng)價(jià)。醫(yī)保智能化監(jiān)管和控費(fèi)審核模式的應(yīng)用，為患者提供了切實(shí)有效的醫(yī)保審核業(yè)務(wù)，確保醫(yī)?；颊咛幏降暮侠硇?，并且對(duì)患者獲得的醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒。完善的審核系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生處方和醫(yī)囑的綜合性分析，對(duì)處方和醫(yī)囑的發(fā)生情況、存在問(wèn)題、問(wèn)題類型等進(jìn)行細(xì)致的統(tǒng)計(jì)。

第三方支持更經(jīng)濟(jì)、便捷

目前，我國(guó)發(fā)展的外部環(huán)境發(fā)生明顯變化，經(jīng)濟(jì)已由高速增長(zhǎng)階段轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段，醫(yī)?；鸬脑鍪諌毫⒉粩嗉哟?。

第三方處方共享平臺(tái)在共享處方信息以外，還能以此為根本，搭建區(qū)域藥品集采平臺(tái)，推動(dòng)區(qū)域藥品集成采購(gòu)，提升區(qū)域內(nèi)藥品價(jià)格的談判籌碼，進(jìn)而降低區(qū)域內(nèi)的藥品采購(gòu)、銷售價(jià)格，為患者提供優(yōu)惠的藥品價(jià)格。

建立區(qū)域化處方共享平臺(tái)有望打破當(dāng)前由于硬件、軟件和醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫(kù)的錄入標(biāo)準(zhǔn)、保存方式各異，造成的醫(yī)保信息資源的綜合運(yùn)用效率低下的現(xiàn)狀。以患者藥學(xué)服務(wù)為核心，以藥品安全監(jiān)管、信息安全為目的一體化區(qū)域處方共享平臺(tái)可實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息互通和資源共享，降低跨層次統(tǒng)籌的技術(shù)難度和信息門檻，從而大大提高醫(yī)保治理的效率和公平性。

仍以梧州市為例，經(jīng)過(guò)兩年來(lái)的探索實(shí)踐，梧州市目前已建立聯(lián)通市縣的處方信息共享平臺(tái)，形成群眾去醫(yī)院看病、回家取藥的“梧州模式”。目前，加入平臺(tái)的醫(yī)院有20家，藥店80多家，共享藥品近3000種，外延處方約30萬(wàn)張，處方取藥率達(dá)95%以上，覆蓋超過(guò)20萬(wàn)名患者，群眾取藥時(shí)間平均節(jié)省約20分鐘，緩解了患者在醫(yī)院排隊(duì)等候的現(xiàn)象，慢性病患者可以在線續(xù)方，實(shí)現(xiàn)了“網(wǎng)訂店送、網(wǎng)訂店取”，免除因藥就醫(yī)的苦楚。

通過(guò)對(duì)接醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息，將社會(huì)零售藥店的銷售信息、醫(yī)保結(jié)算信息利用大數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行整合，構(gòu)建覆蓋區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)零售藥店、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等的醫(yī)藥信息平臺(tái)，有助于實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療醫(yī)藥信息與醫(yī)藥流通資源的高度共享，有效實(shí)現(xiàn)監(jiān)管部門對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生工作的醫(yī)藥監(jiān)管、醫(yī)藥流通數(shù)據(jù)監(jiān)管、綜合管理和衛(wèi)生決策管理，從而達(dá)到提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、推動(dòng)醫(yī)藥分開的目的。