毛德文教授分層辨病論治肝衰竭經(jīng)驗(yàn)總結(jié)*

唐秋媛 龍富立 張?jiān)蒲?覃艷新 王明剛 邱華

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科 (廣西 南寧， 530023)

肝衰竭是因短期內(nèi)出現(xiàn)大面積肝細(xì)胞壞死和凋亡，機(jī)體代謝功能發(fā)生嚴(yán)重紊亂而出現(xiàn)的臨床綜合征，具有發(fā)病迅速、病情兇險(xiǎn)、病死率高等特點(diǎn)。毛德文教授是二級教授、廣西自治區(qū)優(yōu)秀專家、廣西名中醫(yī)、醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師、廣西高校卓越學(xué)者，現(xiàn)任廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長，廣西中醫(yī)藥大學(xué)肝病科學(xué)科帶頭人，國家臨床重點(diǎn)?？?、國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)培育學(xué)科和重點(diǎn)專科、慢性重型肝炎解毒化瘀重點(diǎn)研究室、廣西中醫(yī)肝病臨床醫(yī)學(xué)研究中心負(fù)責(zé)人。他從事中醫(yī)藥防治肝病27余載，擅長運(yùn)用中醫(yī)藥防治肝衰竭，尤其在分層辨病論治肝衰竭方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其總結(jié)如下。

1 肝衰竭“毒邪-毒濁致病”新學(xué)說的提出

1.1 中醫(yī)理論的挖掘與創(chuàng)新 毛教授在繼承前賢的基礎(chǔ)上，突破傳統(tǒng)中醫(yī)肝衰竭濕熱發(fā)黃、瘀熱成毒的禁錮，2002年首次提出肝衰竭毒邪致病新理念[1]，2006年后逐漸發(fā)展為毒濁致病新學(xué)說[2]，相對應(yīng)的治則(法)分別為截?cái)嗄孓D(zhuǎn)法和扶陽培土法。針對肝性腦病既往醒腦開竅之涼開和溫開，毛教授又創(chuàng)新性提出了通腑開竅[3]，其相對應(yīng)的治法為通腑醒神法、通腑保肝法。

1.2 “毒邪-毒濁致病”新學(xué)說的形成 肝衰竭是肝病領(lǐng)域最為兇險(xiǎn)的危重急證，近10年來西醫(yī)綜合治療水平逐步提高，隨著多用途生物型人工肝的開發(fā)和使用，內(nèi)科綜合治療已接近極限。然而，本病的死亡率仍在50%以上，緊急肝移植被認(rèn)為是治療本病的終極手段，但也存在一系列問題，能選擇進(jìn)行肝移植的患者極少。能否借助中醫(yī)藥的優(yōu)勢，進(jìn)一步提高臨床存活率，無疑成為眾多中醫(yī)學(xué)者的夢想與使命。

肝衰竭歸屬于中醫(yī)學(xué)“急黃”“瘟黃”及“厥證”的范濤。歷代醫(yī)家對本病的病因病機(jī)認(rèn)識多宗仲景之論，歸納其病因?yàn)闈駸嶂虏?，病機(jī)為肝膽脾胃濕熱。近代以來，對本病的病因和病機(jī)有了新的認(rèn)識，大體可概括為：濕熱病邪致病、疫癘致病、毒邪致病。認(rèn)為其病機(jī)主要是熱毒熾盛，損傷脈絡(luò)則致出血；或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，蒙蔽清竅，致煩躁不安，神昏澹語；或熱入血分，損傷脈絡(luò)則致出血；濕熱傷中，脾傷水聚，發(fā)為腹脹水臌。至此，對肝衰竭病因病機(jī)的認(rèn)識已基本脫離了仲景的“濕熱”框架，但不足之處仍很多。眾說紛紜，莫衷一是。2006年我國發(fā)布了國內(nèi)第1部西醫(yī)肝衰竭診治指南，將肝衰竭分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭。毛教授帶領(lǐng)研究團(tuán)隊(duì)攻堅(jiān)克難，率先完整地提出了急性肝衰竭、亞急性肝衰竭“毒邪病因”新學(xué)說，后進(jìn)一步發(fā)展為慢加急性肝衰竭、慢性肝衰竭的“毒濁病因”新學(xué)說。

1.3 “毒邪-毒濁致病”學(xué)說內(nèi)涵解析 急性肝衰竭、亞急性肝衰竭“毒邪病因”新學(xué)說：“毒”為致病之因，貫穿于疾病的始終，“瘀”為病變之本，并且“毒”與“瘀”又可互為因果，形成惡性循環(huán)鏈，最終導(dǎo)致毒瘀膠結(jié)難解的局面， 其核心病機(jī)是“熱毒內(nèi)蘊(yùn)、瘀血內(nèi)阻”。其病機(jī)病理可簡單概括為“毒”“瘀”“痰(濁)”膠結(jié)。

對慢加急性肝衰竭、慢性肝衰竭，毛教授創(chuàng)新地提出“毒濁”是本病的始發(fā)之因，亦是本病重要的病理環(huán)節(jié)。肝腎虧虛、毒瘀內(nèi)蘊(yùn)是其基本病機(jī)。毒濁粘膩，性烈暴戾，決定了病程纏綿遷延，而在與正氣的邪正相爭中，往往會占有較大優(yōu)勢，成為病情演變進(jìn)展的決定性力量。濁邪粘著，困阻中焦脾土，氣虛及陽，久則歸腎，終至腎元衰微之候。

2 “截?cái)嗄孓D(zhuǎn)”和“撫陽培土”治則(法)的總結(jié)

2.1 “毒邪致病”學(xué)說的截?cái)嗄孓D(zhuǎn)法 “截?cái)嗄孓D(zhuǎn)”法[4]是指抓住疾病早期治療時機(jī)，掌握辨證規(guī)律，采取果斷治療措施和特殊功效方藥，迅速祛除病原，阻斷病情進(jìn)展，防止病情傳變?！敖?cái)唷辈o定法，凡阻斷病邪傳變和深入，使之向有利于痊愈方向轉(zhuǎn)化者，皆可稱為“截?cái)唷??！澳孓D(zhuǎn)”是指控制逆轉(zhuǎn)病勢，使之向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展。具體地說，是快速通過糾正邪正消長和病體動態(tài)的治療手段，使病情由危轉(zhuǎn)安，由重轉(zhuǎn)輕，由急轉(zhuǎn)緩，由逆轉(zhuǎn)順，進(jìn)而邪退正復(fù)，轉(zhuǎn)入坦途。“截?cái)唷迸c“逆轉(zhuǎn)”常常相提并用，目的是截?cái)嗖⌒?，扭轉(zhuǎn)病勢，迅速糾正嚴(yán)重的病理狀態(tài)，恢復(fù)正常生理功能?！敖?cái)嗄孓D(zhuǎn)”療法是以攔截病勢、阻斷惡變?yōu)槟康牡闹委煼椒?，它集中反映了張仲景“審病勢，治未病”的學(xué)術(shù)思想。追根求源，截?cái)喁煼妊坑凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，成熟于《傷寒雜病論》。急性肝衰竭、亞急性肝衰竭病程短，患者正氣尚盛，其基本病機(jī)為毒、瘀、痰(濁)互結(jié)，主病臟腑在肝、腦、心包，故治以清熱解毒、活血化瘀、豁痰醒神為法，對該類患者進(jìn)行快速清除病因治療，即重在“截?cái)唷辈∫?，“逆轉(zhuǎn)”病情進(jìn)展，阻斷病勢，以縮短療程，防止其向壞證、脫證轉(zhuǎn)變。

2.2 “毒濁致病”學(xué)說的扶陽培土四逆法 慢性肝衰竭屬“毒濁致病”，其病機(jī)可概括為毒濁致傷于肝，毒濁交織，脾失健運(yùn)，陽氣衰微，運(yùn)化無力，氣無從生，氣虛無力，血行不暢則血瘀；氣虛日久，必?fù)p及陽，陽虛及陰則陰陽俱虛。扶正補(bǔ)虛是治療慢性肝衰竭的根本治法[5]，毛教授秉承唐農(nóng)教授“人體本土學(xué)說理論”，以后天(脾胃)匡扶先天(腎、命門)，提出慢性肝衰竭扶陽培土四逆法治療的基本法則，補(bǔ)先天之腎陽及后天之脾陽，匡扶正氣，推動陽氣的升發(fā)，以拮抗和糾正痼頑之疾。扶陽培土法在治療慢性肝衰竭(慢加急性肝衰竭參照此法治療)中發(fā)揮了重要的作用，是慢性肝衰竭中醫(yī)藥治療中不可或缺的組成部分，并將中醫(yī)藥治療慢性肝衰竭的療效提高到一個新的高度。

3 肝衰竭3個層次的辨病論治

3.1 陽黃證(急性肝衰竭、亞急性肝衰竭) 病程較短，黃色鮮明如橘子色，小便短赤，或見口干發(fā)熱，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。病機(jī)：毒熱致病。治法：清熱解毒、化瘀退黃、豁痰醒神。方藥：解毒化瘀顆粒(赤芍50 g，白花蛇舌草、大黃(后下)、菖蒲、郁金各15 g，茵陳30～50 g)。

3.2 陰陽黃證(慢加急性肝衰竭) 病程稍長，皮膚色黃晦暗，痞滿食少，可有輕微的口干和(或)口苦，舌淡或胖，或有齒痕，舌苔白或白膩，舌下脈絡(luò)迂曲、紫暗，排除陽黃和陰黃的診斷。病機(jī)：毒虛致病，虛濁致病。治法：溫補(bǔ)脾陽，涼血解毒。方藥：解毒化瘀顆?；梅健獪仃柣龇?薏米、茵陳、赤藥各30 g，白術(shù)12 g，附片、虎杖、葛根各10 g，丹參20 g，郁金15 g)。

3.3 陰黃證(慢性肝衰竭) 病程更長，黃色晦暗如煙熏，脘悶腹脹，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白膩，脈濡緩或沉遲。病機(jī)：虛勞之痼疾。治法：溫補(bǔ)脾腎。方藥：茵陳術(shù)附湯或茵陳四逆湯加減(茵陳40 g，白術(shù)、郁金、茯苓各15 g，附子、干姜、澤瀉各10 g)。

4.4 隨證加減： ①伴高度腹脹者，加萊菔子、沉香各10 g；②伴皮膚瘙癢者，加牡丹皮、秦艽各10 g；③伴鼻齒衄血或肌膚瘀斑者，加紫草、白茅根各10 g；④伴發(fā)熱者，可加黃連6 g，黃芩、梔子各10 g；⑤伴熱毒煽動肝風(fēng)而見顫動、抽搐者，可加羚羊角15 g(先煎)、鉤藤、珍珠母各20 g。

中醫(yī)藥防治肝衰竭有著悠久的歷史，尤其是近10多年來由于學(xué)者的不懈努力，新學(xué)說、新假說不斷涌現(xiàn)，對中醫(yī)藥防治本病的理論創(chuàng)新起到了顯著的推動作用。毛教授在多年的中醫(yī)藥防治肝病臨床工作中，創(chuàng)新性地提出了肝衰竭“毒邪-毒濁致病”新學(xué)說，總結(jié)出“截?cái)嗄孓D(zhuǎn)”“扶陽培土”2個治則(法)，凝練了肝衰竭的3個層次辨病論治的治療思路和方案，積累了豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，榮獲廣西科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎一等獎，為中醫(yī)藥治療肝衰竭開辟了新途徑，提高了中醫(yī)藥在肝衰竭領(lǐng)域的有效率，為患者帶來福音。