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    深圳市福田區(qū)結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作效果分析

    2019-01-04 10:10:54葉海明陳文思張菊芳廖玉芳徐潔陳潔張勝男
    中國防癆雜志 2019年8期
    關(guān)鍵詞:福田區(qū)醫(yī)療保險結(jié)核病

    葉海明 陳文思 張菊芳 廖玉芳 徐潔 陳潔 張勝男

    結(jié)核病的防治工作事關(guān)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定的大局。黨中央、國務(wù)院高度重視結(jié)核病防治工作?!丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確提出,建立結(jié)核病防治綜合服務(wù)模式,加強(qiáng)耐多藥肺結(jié)核篩查和監(jiān)測,規(guī)范肺結(jié)核診療管理;上述規(guī)劃要求的落實(shí),使得全國肺結(jié)核疫情持續(xù)下降[1-2]。為貫徹落實(shí)《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于開展結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作的通知》(國衛(wèi)辦疾控函[2016]672號)中提出的要求,解決福田區(qū)結(jié)核病防治工作重點(diǎn)和難點(diǎn)問題,福田區(qū)2017年1月開始實(shí)施結(jié)核病分級診療和綜合服務(wù)模式試點(diǎn)工作。本研究通過對比分析福田區(qū)2017—2018年與2015—2016年結(jié)核病制度開發(fā)、防治體系建設(shè)、新診斷技術(shù)應(yīng)用、結(jié)核病患者管理新模式及患者發(fā)現(xiàn)、治療管理情況,評估福田區(qū)2017—2018年實(shí)施結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作取得的效果。

    資料和方法

    一、資料來源

    收集福田區(qū)2017—2018年實(shí)施結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作后,福田區(qū)政府和區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局制定下發(fā)的政策制度、福田區(qū)結(jié)核病防治體系建設(shè)、結(jié)核病新診斷技術(shù)應(yīng)用、結(jié)核病患者管理新模式等資料?;颊邤?shù)據(jù)來源于《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》和《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》。

    2015—2016年福田區(qū)非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡稱“非結(jié)防機(jī)構(gòu)”)報(bào)告轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核可疑者4215例,福田區(qū)慢性病防治院接診的肺結(jié)核可疑者2093例,登記的肺結(jié)核患者772例,綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告現(xiàn)住址為福田區(qū)的活動性肺結(jié)核患者1067例;2017—2018年福田區(qū)非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核可疑者3253例,福田區(qū)慢性病防治院接診的肺結(jié)核可疑者2319例,登記的肺結(jié)核患者690例,綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告現(xiàn)住址為福田區(qū)的活動性肺結(jié)核患者1167例。

    二、評價指標(biāo)與方法

    參考國家和深圳市結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作實(shí)施方案中的指標(biāo)要求,對福田區(qū)2017—2018年實(shí)施結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作后,結(jié)核病制度開發(fā)、防治體系建設(shè)、新診斷技術(shù)應(yīng)用、結(jié)核病管理新模式及患者發(fā)現(xiàn)、治療管理指標(biāo)與實(shí)施結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作前(2015—2016年)進(jìn)行對比分析,評估福田區(qū)實(shí)施結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式后取得的效果?;颊甙l(fā)現(xiàn)、治療管理指標(biāo)包括活動性肺結(jié)核患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的比例、肺結(jié)核可疑癥狀者和疑似患者查痰率、肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)率、肺結(jié)核確診患者中病原學(xué)診斷率、細(xì)菌學(xué)檢查陽性肺結(jié)核患者密切接觸者肺結(jié)核篩查率、患者治療成功率等指標(biāo)。

    三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、主要措施

    1.制度開發(fā):為全面加強(qiáng)結(jié)核病防治工作,有效遏制結(jié)核病的流行,福田區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局2017—2018年先后印發(fā)了《福田區(qū)社區(qū)健康服務(wù)整體管理考核評估方案》《福田區(qū)結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作實(shí)施方案》《福田區(qū)社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)分配方案》,成立了福田區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)量控制中心。

    2015—2016年肺結(jié)核未納入醫(yī)療保險門診大病時,肺結(jié)核患者門診治療無法享受醫(yī)療保險門診大病待遇,費(fèi)用全部由自己支付。從2018年11月1日起,肺結(jié)核納入醫(yī)療保險門診大病,參保人員肺結(jié)核(包括耐多藥肺結(jié)核)專科門診治療享受醫(yī)療保險門診大病待遇[3],享受門診大病待遇的參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按以下比率支付:連續(xù)參保時間未滿12個月者,支付比率為60%;連續(xù)參保時間滿12個月未滿36個月者,支付比率為75%;連續(xù)參保時間滿36個月者,支付比率為90%[4]。

    2.防治體系建設(shè):福田區(qū)在《深圳市肺結(jié)核病歸口管治辦法》的基礎(chǔ)上建立結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式,完善“三位一體”的防控體系,明確結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)健康服務(wù)中心的職責(zé)和任務(wù)。

    2015—2016年福田區(qū)慢性病防治院和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)相似,但未以文件形式明確;而社區(qū)健康服務(wù)中心主要落實(shí)肺結(jié)核患者的發(fā)藥工作,隨訪管理和家庭醫(yī)生簽約工作未開展。2017年建立結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式后,福田區(qū)慢性病防治院負(fù)責(zé)落實(shí)轄區(qū)《結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)方案》,對轄區(qū)活動性肺結(jié)核患者進(jìn)行疫情監(jiān)測、診斷治療和督導(dǎo)管理工作;轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)肺結(jié)核可疑者和(或)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、疫情報(bào)告和轉(zhuǎn)診工作;社區(qū)健康服務(wù)中心負(fù)責(zé)肺結(jié)核可疑者轉(zhuǎn)診和協(xié)助追蹤工作,對確診的肺結(jié)核患者,按國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求落實(shí)督導(dǎo)服藥管理、定期隨訪和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

    3.新診斷技術(shù)的應(yīng)用:建立結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式后,福田區(qū)慢性病防治院在傳統(tǒng)痰涂片、痰培養(yǎng)基礎(chǔ)上,啟用GeneXpert MTB/RIF(簡稱“GeneXpert”)檢測技術(shù)。GeneXpert技術(shù)能夠在2.5 h內(nèi)從臨床標(biāo)本中檢測出是否為結(jié)核分枝桿菌感染及其是否對利福平耐藥。

    4.探索結(jié)核病管理新模式:以患者為中心,根據(jù)患者的依從性進(jìn)行分類指導(dǎo)和管理,建立以社區(qū)健康服務(wù)中心為依托的患者管理模式,全面推行互聯(lián)網(wǎng)+DOT的遠(yuǎn)程視頻督導(dǎo)服藥,智能隨訪患者和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

    2015—2016年未開展對涂陽肺結(jié)核患者進(jìn)行居家隔離工作時,福田區(qū)慢性病防治院僅告知患者要注意衛(wèi)生,盡量少到人群密集場所,有條件的患者盡量暫時不上班、在家休養(yǎng)。2017年福田區(qū)實(shí)施結(jié)核病分級診療和綜合服務(wù)模式試點(diǎn)工作后,福田區(qū)對涂陽肺結(jié)核患者均進(jìn)行為期2周的居家隔離治療,由社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)生通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻督導(dǎo)服藥管理。2017—2018年,社區(qū)健康服務(wù)中心對292例涂陽肺結(jié)核患者進(jìn)行為期2周的居家隔離治療和智能隨訪服務(wù)管理,患者通過微信、視頻等方式告知社區(qū)健康服務(wù)中心督導(dǎo)醫(yī)生服藥及不良反應(yīng)情況,配合社區(qū)健康服務(wù)中心智能化管理。

    廣東省農(nóng)墾集團(tuán)宣傳處處長王元介紹,廣東墾區(qū)與地方政府在推進(jìn)農(nóng)墾土地開發(fā)利用方面加強(qiáng)合作,部分農(nóng)場被征用的國有土地除獲得貨幣補(bǔ)償外,還能夠獲得一定比例的留用地。

    二、患者發(fā)現(xiàn)、治療管理情況

    1.活動性肺結(jié)核患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療情況:2015—2016年,報(bào)告現(xiàn)住址為福田區(qū)的活動性肺結(jié)核患者1067例,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療者772例,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的比率為72.35%(772/1067);實(shí)施結(jié)核病分級診療和綜合服務(wù)模式后,活動性肺結(jié)核患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的比率(82.43%,962/1167)明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.61,P=0.000)。

    2.肺結(jié)核可疑癥狀者和疑似患者查痰情況:2015—2016年,肺結(jié)核可疑癥狀者和疑似患者查痰率為86.67%(1814/2093),2017—2018年提高至89.00%(2064/2319),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.63,P=0.020)。

    3.非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告轉(zhuǎn)診肺結(jié)核可疑者情況:2015—2016年,轄區(qū)非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告肺結(jié)核可疑者4215例,總體到位3946例,其中24 h到位2199例,轉(zhuǎn)診到位率為52.17%(2199/4215),到位確診患者422例,到位確診率為10.69%(422/3946);2017—2018年,轄區(qū)非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告肺結(jié)核可疑者3253例,總體到位3107例,其中24 h到位1893例,轉(zhuǎn)診到位率為58.19%(1893/3253),到位確診患者455例,到位確診率為14.64%(455/3107);轉(zhuǎn)診到位率和到位確診率較2015—2016年均明顯提高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為26.88和24.91,P值均=0.000)。

    4.肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)率:2015—2016年,確診的肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)率為53.89%(416/772);2017年實(shí)施結(jié)核病分級診療和綜合服務(wù)模式后,確診的肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)率提高至94.49%(652/690),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=305.17,P=0.000)。

    5.肺結(jié)核確診患者中病原學(xué)診斷情況:2015—2016年,肺結(jié)核確診患者中病原學(xué)診斷率為44.69%(345/772);2017年實(shí)施結(jié)核病分級診療和綜合服務(wù)模式后,病原學(xué)診斷率提高至54.93%(379/690),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.28,P=0.000)。

    6.細(xì)菌學(xué)檢查陽性肺結(jié)核患者密切接觸者肺結(jié)核篩查情況:2015—2016年,細(xì)菌學(xué)檢查陽性的肺結(jié)核患者密切接觸者肺結(jié)核篩查率為100.00%(1078/1078),篩查出1例肺結(jié)核患者,患者發(fā)現(xiàn)率為0.09%(1/1078);2017—2018年,細(xì)菌學(xué)檢查陽性肺結(jié)核患者密切接觸者肺結(jié)核篩查率為100.00%(1128/1128),篩查出5例肺結(jié)核患者,患者發(fā)現(xiàn)率為0.44%(5/1128);患者發(fā)現(xiàn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.37,P=0.240)。

    8.肺結(jié)核患者治療成功率:2015—2016年和2017—2018年,肺結(jié)核患者治療成功率分別為94.45%(698/739)和95.24%(480/504),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.37,P=0.540)。

    討 論

    一、主要措施

    自2017年福田區(qū)實(shí)施結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作以來,福田區(qū)高度重視結(jié)核病防治工作,先后制定一系列考核激勵措施,特別是參保人員肺結(jié)核(包括耐多藥肺結(jié)核)??崎T診治療享受醫(yī)療保險門診大病待遇這一政策,對結(jié)核病防治具有十分重要的意義。研究表明,結(jié)核病多發(fā)生在貧困人群,是導(dǎo)致貧困人群因病致貧的主要原因之一[5],世界衛(wèi)生組織《終止結(jié)核病策略(2035年)》要求,到2020年受影響結(jié)核病家庭因?yàn)榻Y(jié)核病而帶來災(zāi)難性支出的比例為0[6]。深圳市把肺結(jié)核納入醫(yī)療保險門診大病,肺結(jié)核門診報(bào)銷比例最高達(dá)90%,能夠促進(jìn)肺結(jié)核患者及時就醫(yī)并獲得優(yōu)質(zhì)治療,而不會產(chǎn)生災(zāi)難性的支出,這對深圳市結(jié)核病防控具有重大意義。

    福田區(qū)在《深圳市肺結(jié)核病歸口管治辦法》的基礎(chǔ)上建立結(jié)核病分級診療和綜合服務(wù)管理模式,完善“三位一體”的防控體系。這一模式明確了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能和職責(zé),能夠避免定點(diǎn)醫(yī)院“只治不管”,患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重等現(xiàn)象發(fā)生[7-9]。

    據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,GeneXpert快速檢測技術(shù)對痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌和利福平耐藥檢測的敏感度、特異度可達(dá)90%[10-12];目前,我國結(jié)核病診斷大多基于痰涂片和痰培養(yǎng),涂片陽性檢出率不高,培養(yǎng)時間長[13-14],病原學(xué)陰性肺結(jié)核確診時間長[15];福田區(qū)啟用快速檢測技術(shù),能夠快速診斷結(jié)核病,同時檢測出是否耐利福平,這對結(jié)核病的診斷和指導(dǎo)臨床合理用藥,控制傳染源方面具有十分重要的意義。

    福田區(qū)建立以社區(qū)健康服務(wù)中心為依托的患者管理模式,全面推行互聯(lián)網(wǎng)+DOT的遠(yuǎn)程視頻督導(dǎo)服藥,社區(qū)健康服務(wù)中心督導(dǎo)醫(yī)生可以獲知患者服藥情況,且實(shí)施起來方便快捷,省時省力。

    二、患者發(fā)現(xiàn)、治療管理

    2017年福田區(qū)實(shí)施結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作后,與2015—2016年相比,2017—2018年活動性肺結(jié)核患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的比率、肺結(jié)核確診患者中病原學(xué)診斷率、肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)率、非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告肺結(jié)核可疑者轉(zhuǎn)診到位率和到位確診率均有明顯提高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺結(jié)核確診患者中病原學(xué)診斷率、肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)率的提高,能夠及時發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核患者;活動性肺結(jié)核患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療,能夠獲得規(guī)范合理的治療方案,得到規(guī)范化的治療;肺結(jié)核作為一種慢性呼吸道傳染病,及時發(fā)現(xiàn)并治愈傳染性肺結(jié)核患者是目前階段控制結(jié)核病傳播的主要措施,只有連續(xù)、早期發(fā)現(xiàn)隱藏在人群中的肺結(jié)核患者,特別是涂陽患者,并予以徹底治療,才能有效控制結(jié)核病疫情。同時,肺結(jié)核確診患者中病原學(xué)診斷率、肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)率的提高,有助于減少肺結(jié)核誤診、過診的發(fā)生,減少菌陰肺結(jié)核患者的比率。

    三、問題與建議

    福田區(qū)通過實(shí)施結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作,結(jié)核病防治工作取得了較好的效果,也存在一定的問題。(1)深圳醫(yī)療保險分三檔,一檔是綜合醫(yī)療保險,患者可以到全市任意一家醫(yī)院和社區(qū)健康服務(wù)中心就診;二、三檔醫(yī)療保險患者社會保障卡(簡稱“社保卡”)需要綁定一家醫(yī)院和一家社區(qū)健康服務(wù)中心,如果患者在非社??ń壎ㄡt(yī)療機(jī)構(gòu)就診,需要先到綁定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診醫(yī)療保險后才能使用社??ㄋ⒖ǜ顿M(fèi),而且深圳絕大部分患者均為二、三檔醫(yī)療保險,導(dǎo)致轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是社區(qū)健康服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核可疑者更愿意到社??ń壎ㄡt(yī)院就診,而非直接到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,一定程度上存在延誤就診。(2)實(shí)驗(yàn)室GeneXpert檢測試劑由深圳市慢性病防治中心免費(fèi)提供,試劑價格相對較高,目前出現(xiàn)試劑供應(yīng)緊張問題,如果試劑供應(yīng)不足會直接影響快速檢測技術(shù)的使用。

    建議政府相關(guān)部門調(diào)整醫(yī)療保險政策,放寬患者社保卡使用權(quán)限,方便患者就診;同時,加大政府投入,保障GeneXpert檢測試劑充足供應(yīng),保障快速診斷技術(shù)的充分使用。

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