PBL教學(xué)法在手外科教學(xué)中的應(yīng)用

王斌 方霞 周晟博 孫濱 崔恒慶 劉新夢(mèng) 孫文海

【提要】 PBL是一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，其教學(xué)模式以學(xué)生為主體，以小組討論為形式。近年來(lái)，PBL教學(xué)法在各學(xué)科的教學(xué)中均得到了廣泛應(yīng)用。本文對(duì)手外科的學(xué)科特點(diǎn)、傳統(tǒng)教學(xué)的局限性、PBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)，以及PBL教學(xué)法在手外科教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行闡述。

臨床思維能力對(duì)于準(zhǔn)確診斷并制定合理的治療方案是至關(guān)重要的。因此，在醫(yī)學(xué)教育中如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力非常重要。近年來(lái)，以問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)（Problem-based learning，PBL）在各學(xué)科的教學(xué)中均得到了廣泛應(yīng)用。PBL，顧名思義，是一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)。其教學(xué)模式以學(xué)生為主體，以小組討論為形式；其具體內(nèi)容是基于明確的教學(xué)問(wèn)題，以精心設(shè)計(jì)的教學(xué)病例為中心，通過(guò)教師循序漸進(jìn)的引導(dǎo)，學(xué)生積極參與并自主學(xué)習(xí)，研究并解決臨床問(wèn)題，最終在師生的共同探討過(guò)程中達(dá)到教學(xué)目標(biāo)[1]。

為加深醫(yī)學(xué)生對(duì)手外科專業(yè)理論知識(shí)的認(rèn)知，提升教學(xué)效果，培養(yǎng)學(xué)生良好的自主學(xué)習(xí)習(xí)慣和臨床思維，我科嘗試在外科學(xué)之手外科章節(jié)的理論教學(xué)課程中開展PBL教學(xué)。

1 手外科的學(xué)科特點(diǎn)及傳統(tǒng)教學(xué)的局限性

手作為人類勞動(dòng)使用最為頻繁的器官，其受傷、患病的概率相對(duì)較高。手的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療難度大，手術(shù)要求精度高，專業(yè)的手外科應(yīng)運(yùn)而生。上世紀(jì)30年代，歐美一些工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家相繼建立了手外科，以適應(yīng)由于機(jī)械化發(fā)展所帶來(lái)的大量手外傷的治療。

1959年，王澍寰院士在北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)建了我國(guó)第一個(gè)手外科專業(yè)[2]。隨著顯微外科、血管外科技術(shù)的進(jìn)步，手外科得到了進(jìn)一步發(fā)展。上世紀(jì)80年代，我國(guó)手外科進(jìn)入快速發(fā)展期。本世紀(jì)初，我國(guó)手外科進(jìn)入了拓展探索與成熟期，成為一門獨(dú)立而年輕的學(xué)科，具有很強(qiáng)的科學(xué)性、技術(shù)性和實(shí)踐性，是外科學(xué)的重要組成部分。

手外科覆蓋范圍主要包括創(chuàng)傷修復(fù)、功能重建、先天畸形及其他疾病的診治。手的功能繁多且重要，不但有復(fù)雜、靈敏的運(yùn)動(dòng)，還有敏銳的感覺(jué)。手的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，涉及骨骼、神經(jīng)、血管等。一個(gè)優(yōu)秀的手外科醫(yī)師，必須具備足夠的解剖理論知識(shí)。傳統(tǒng)教學(xué)主要是以教師“教”，學(xué)生“學(xué)”為基礎(chǔ)的灌輸式醫(yī)學(xué)教育模式。在這種枯燥的教學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)生往往面臨如下困難：①解剖知識(shí)理論欠缺；②未曾真正進(jìn)行臨床實(shí)踐，缺乏實(shí)際案例體驗(yàn)；③書面理論與實(shí)際情況偶爾存在偏差。學(xué)生一旦遇到實(shí)際病例，常無(wú)法靈活運(yùn)用所學(xué)的理論知識(shí)。

2 PBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)

1969年，Barrows第一次提出了以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（Problem-based Learning，PBL）[3]。 為了加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和學(xué)習(xí)實(shí)踐能力的培養(yǎng)，我國(guó)自上世紀(jì)80年代引入PBL教學(xué)。由于PBL教學(xué)法有利于知識(shí)點(diǎn)的積累、聯(lián)系與創(chuàng)新，目前已成為高等學(xué)校醫(yī)學(xué)教育改革的主要方向之一。

與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，PBL教學(xué)法在拓寬教師和學(xué)生知識(shí)面，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，以及互助、合作的團(tuán)隊(duì)精神等方面都有獨(dú)到之處，特別適合臨床教學(xué)[4-5]。

2.1 PBL教學(xué)法以學(xué)生為主體，調(diào)動(dòng)學(xué)生的參與性與積極性

PBL教學(xué)法要求學(xué)生在特定臨床情境下，圍繞問(wèn)題進(jìn)行討論學(xué)習(xí)。教師起引導(dǎo)作用，課堂的主體為學(xué)生，極大程度提高了學(xué)生的參與度。不論是課前的準(zhǔn)備工作還是課上的發(fā)言總結(jié)，這種角色的轉(zhuǎn)換成為了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的動(dòng)力。在自身探索學(xué)習(xí)的過(guò)程中，學(xué)生逐漸培養(yǎng)了一種積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)態(tài)度，對(duì)學(xué)生綜合素質(zhì)提升具有非常重要的作用。

2.2 PBL教學(xué)法開拓學(xué)生的思維，培養(yǎng)創(chuàng)新能力

PBL教學(xué)法以問(wèn)題為學(xué)習(xí)的出發(fā)點(diǎn)，學(xué)生通過(guò)對(duì)問(wèn)題的探索、分析、解決，學(xué)會(huì)的不僅是知識(shí)，還有解決問(wèn)題的思路和方法。因此，教師在教學(xué)過(guò)程中應(yīng)積極引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題，充分發(fā)掘?qū)W生的批判性思維，鼓勵(lì)學(xué)生在討論過(guò)程中找到問(wèn)題的答案。同一問(wèn)題，亦可從不同角度進(jìn)行解答，培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新能力，對(duì)其今后的學(xué)習(xí)與臨床工作影響深遠(yuǎn)。

2.3 PBL教學(xué)法培養(yǎng)學(xué)生之間的交流與協(xié)作能力

傳統(tǒng)的手外科教學(xué)模式中，學(xué)生常是獨(dú)立的個(gè)體，很少會(huì)與同學(xué)交流分享或探討個(gè)人掌握的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)等。在PBL教學(xué)中，以小組為單位進(jìn)行討論，不僅需要去解決問(wèn)題，還強(qiáng)調(diào)了合作學(xué)習(xí)的重要性，在學(xué)習(xí)知識(shí)的同時(shí)互相幫助、共同成長(zhǎng)，并提升表達(dá)自我的能力。

2.4 PBL教學(xué)法對(duì)教師提出新要求，利于教學(xué)相長(zhǎng)

與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)中教師的角色相對(duì)弱化，但仍十分重要。為了更好地發(fā)揮PBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)，教師課前必須根據(jù)教學(xué)內(nèi)容及目標(biāo)充分準(zhǔn)備，選擇合適的臨床病例并予以設(shè)計(jì)，在不同的臨床情境下安排不同的問(wèn)題；課上要有較強(qiáng)的課堂教學(xué)技能，能順利地組織并開展PBL教學(xué)，協(xié)調(diào)各小組之間所有同學(xué)的提問(wèn)、討論和解答，并做好引導(dǎo)工作，幫助學(xué)生理解，傾聽學(xué)生的分析推理，鼓勵(lì)討論和總結(jié)，這些都是教學(xué)工作中的新挑戰(zhàn)。因此，PBL教學(xué)法也十分有利于教師更新教學(xué)理念，與學(xué)生共同成長(zhǎng)。

3 PBL教學(xué)法在手外科教學(xué)中的應(yīng)用

基于學(xué)科性質(zhì)和特點(diǎn)，我們?cè)赑BL教學(xué)過(guò)程中結(jié)合具體病例，利用實(shí)際臨床診療方式、影像等輔檢資料及其他教學(xué)輔具將抽象的理論知識(shí)具體化、臨床化，做到從臨床過(guò)渡到理論，再將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐聯(lián)系起來(lái)，幫助學(xué)生理解與記憶，并能夠?qū)W以致用。

3.1 課前教學(xué)設(shè)計(jì)

我們?cè)赑BL教學(xué)設(shè)計(jì)中，通常由授課教師和案例主治醫(yī)師一起討論并確定教學(xué)所需的臨床案例，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)要求和需要掌握的理論知識(shí)點(diǎn)，設(shè)計(jì)3～4幕臨床情境，并在不同情境下設(shè)計(jì)一系列針對(duì)性的診斷、治療相關(guān)問(wèn)題，問(wèn)題的設(shè)計(jì)需要考慮到知識(shí)點(diǎn)之間的聯(lián)系。不同的問(wèn)題可以涵蓋的知識(shí)面較廣，例如解剖、病理生理、藥理、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷等。

以手外科常見的手外傷急診病例為例，提出問(wèn)題包括：①手外傷最常見的病因是什么，可分為哪幾種類型？②如何對(duì)手外傷病人進(jìn)行?？茩z查，可分為哪幾步？③手部組織的創(chuàng)面缺損常用的修復(fù)方法有哪些？④手外傷累及神經(jīng)損傷后如何進(jìn)行修復(fù)及功能重建？⑤皮瓣移植術(shù)后發(fā)生血管危象的危險(xiǎn)因素有哪些，如何處理？⑥康復(fù)訓(xùn)練對(duì)手外傷患者有哪些積極意義，如何針對(duì)不同類型的手外傷進(jìn)行康復(fù)計(jì)劃的制定？⑦醫(yī)患溝通如何展開等？⑧在日常生活中碰到手外傷的患者，送醫(yī)前可以進(jìn)行怎樣的初步處理？

3.2 課堂活動(dòng)設(shè)計(jì)

在PBL課堂教學(xué)中，首先進(jìn)行的是病例的臨床情景模擬，教師以提出問(wèn)題的方式組織學(xué)生進(jìn)行集中討論，各小組學(xué)生表達(dá)各自的診斷意見及治療傾向。在分析案例影像學(xué)資料、回顧手部解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)，我們還引入了辨識(shí)度高、立體感強(qiáng)的3D打印模型，以多角度觀察、理解和認(rèn)識(shí)手的構(gòu)造，有利于幫助學(xué)生擺脫錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和識(shí)別障礙，同時(shí)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率。

授課教師在合適的時(shí)間點(diǎn)，利用多媒體課件講述相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)和基本概念，同時(shí)結(jié)合個(gè)人專業(yè)技能，對(duì)分析爭(zhēng)論的焦點(diǎn)或分歧較大的疑難問(wèn)題給予建議，引導(dǎo)學(xué)生做出合理的臨床決策，以及制定有理論依據(jù)的診斷和治療方案。最后，授課教師從病例、問(wèn)題出發(fā)，總結(jié)教學(xué)內(nèi)容與知識(shí)點(diǎn)，同時(shí)介紹一些具有內(nèi)容相關(guān)性的最新研究及診治進(jìn)展。

3.3 課后總結(jié)及教學(xué)反饋

PBL教學(xué)結(jié)束之后，我們要求師生雙方共同對(duì)PBL教學(xué)過(guò)程與收效進(jìn)行全面、客觀的評(píng)估。這是評(píng)價(jià)和改進(jìn)PBL教學(xué)效果的重要環(huán)節(jié)。我們要求在課程開展前設(shè)計(jì)合理的PBL教學(xué)評(píng)估表（包括學(xué)生對(duì)教師的教學(xué)評(píng)價(jià)表、學(xué)生的自評(píng)與互評(píng)表）。依據(jù)評(píng)價(jià)主體的不同，需要設(shè)置側(cè)重點(diǎn)不同的評(píng)價(jià)指標(biāo)。在教學(xué)結(jié)束后，及時(shí)地要求教師與學(xué)生對(duì)教學(xué)過(guò)程及效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。通過(guò)調(diào)查分析師生雙方對(duì)PBL教學(xué)的反饋意見與建議，來(lái)了解教師和學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)法的認(rèn)識(shí)和接受程度，進(jìn)一步促進(jìn)PBL教學(xué)質(zhì)量的提升。

4 PBL教學(xué)法的應(yīng)用體會(huì)

傳統(tǒng)教學(xué)方法隨意性強(qiáng)，學(xué)生被動(dòng)觀察多、主動(dòng)參與少，沒(méi)有考慮學(xué)生的興趣、愛(ài)好、能力及個(gè)性特征，往往無(wú)法掌握教學(xué)過(guò)程中學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度。與傳統(tǒng)的教學(xué)方法不同，PBL教學(xué)過(guò)程中反復(fù)使用提問(wèn)，以確定學(xué)生是否真正理解，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了教學(xué)內(nèi)容的關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)。在PBL課程的準(zhǔn)備過(guò)程中，學(xué)生課下查閱文獻(xiàn)及自學(xué)時(shí)間明顯增多，自我學(xué)習(xí)能力得到了提升。在PBL教學(xué)課堂上，我們觀察到學(xué)生能夠積極地參與到教學(xué)討論中來(lái)，并且與教師、同學(xué)進(jìn)行良好的互動(dòng)。教師能夠很好地調(diào)動(dòng)學(xué)生提問(wèn)與發(fā)言的積極性，并正確引導(dǎo)學(xué)生的臨床邏輯思維，做到切實(shí)、緊扣主題地討論，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力，并在這個(gè)學(xué)習(xí)研究的過(guò)程中，加強(qiáng)與同學(xué)之間的溝通交流和協(xié)作能力，樹立團(tuán)隊(duì)精神，可以說(shuō)PBL教學(xué)法為醫(yī)學(xué)生今后進(jìn)入臨床工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

但是，我們也發(fā)現(xiàn)了PBL教學(xué)法存在的一些問(wèn)題。部分同學(xué)習(xí)慣于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，積極性不夠，準(zhǔn)備欠充分，發(fā)言不積極，缺少團(tuán)隊(duì)合作的意識(shí)；課前查閱文獻(xiàn)、歸納總結(jié)、制作PPT等工作隨著PBL教學(xué)次數(shù)的增加，在一定程度上加重了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，部分學(xué)生有負(fù)面反饋。我們意識(shí)到，在以后的教學(xué)中，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的輔導(dǎo)，并不斷提高學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)的認(rèn)識(shí)，及時(shí)與學(xué)生溝通，積極給予指導(dǎo)，轉(zhuǎn)變學(xué)生的學(xué)習(xí)方法及態(tài)度，激發(fā)學(xué)生參與PBL教學(xué)的熱情；同時(shí)，應(yīng)依據(jù)學(xué)生個(gè)人能力，合理均衡地分配教學(xué)討論小組；建立有效的獎(jiǎng)懲機(jī)制，減少小組討論式教學(xué)常存在的學(xué)生惰性問(wèn)題[6]。在教學(xué)過(guò)程中合理安排課時(shí)，課程設(shè)計(jì)合理，最大限度發(fā)揮PBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)，更好地服務(wù)于教學(xué)。

此外，在PBL教學(xué)實(shí)踐中，我們已將課堂角色的重心轉(zhuǎn)移到學(xué)生身上，將教學(xué)內(nèi)容轉(zhuǎn)向問(wèn)題引導(dǎo)，從而收獲了較好的教學(xué)創(chuàng)新效果，但傳統(tǒng)的一對(duì)多的教學(xué)模式仍未改變[7]，結(jié)果評(píng)估方式也相對(duì)單一，有待完善。

5 結(jié)論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療需求的變化，醫(yī)療技術(shù)越來(lái)越強(qiáng)調(diào)?？苹?、專業(yè)化，促使專業(yè)人才隊(duì)伍的培訓(xùn)逐步走向系統(tǒng)化、制度化和規(guī)范化。因此，不斷探索和完善手外科教學(xué)體系，培養(yǎng)優(yōu)秀的手外科后備人才是十分有必要的。

PBL作為一種以問(wèn)題為導(dǎo)向的討論式和啟發(fā)式教學(xué)法，其目標(biāo)是希望促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高學(xué)生在課堂中對(duì)醫(yī)學(xué)真理的實(shí)踐與認(rèn)知能力。通過(guò)教與學(xué)，幫助學(xué)生掌握如何合理地運(yùn)用臨床知識(shí)，展開有效的臨床推理過(guò)程，提高自學(xué)能力及創(chuàng)造力。努力做到既達(dá)到專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)目標(biāo)，又達(dá)到學(xué)習(xí)能力和素質(zhì)的培養(yǎng)目標(biāo)。我們認(rèn)為，基于問(wèn)題的PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)中是具有成效的，對(duì)于培養(yǎng)高素質(zhì)、創(chuàng)新型、實(shí)用型的醫(yī)學(xué)人才具有重要的意義，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。