中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌臨證發(fā)微*

李秀惠 張 亮

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心 (北京， 100069) 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)博士研究生班

1 中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌學(xué)術(shù)思想的形成

中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無(wú)“肝癌”這一病名，對(duì)于其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)也是隨著時(shí)代的發(fā)展而逐漸形成。對(duì)于肝臟的中醫(yī)病理生理闡述，比較有代表性的當(dāng)屬清代葉天士，他在《臨證指南醫(yī)案》中首次提出“故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之”，肝體陰而用陽(yáng)，可以說(shuō)是中醫(yī)對(duì)肝臟生理機(jī)制的高度概括[1]。唐容川在《血證論》中提出“木郁為火，則血不和；血分不和，尤多寒熱并見”，說(shuō)明肝血不和是肝臟發(fā)病的主要機(jī)制[2]，這為后世從氣血角度認(rèn)識(shí)肝臟的病理提供了依據(jù)。近代中醫(yī)學(xué)家秦伯未認(rèn)為在和血的基礎(chǔ)上行血，在行血的基礎(chǔ)上逐瘀，這是一個(gè)原則[3]。秦老提到和血法是治療血分病變(肝病為代表)的基本方法。錢英教授在總結(jié)以上諸位醫(yī)家思想的基礎(chǔ)上提出了治療肝癌要“體用同調(diào)”的基本思想。“體”是指肝體，即肝陰和肝血；“用”是指肝用，即肝陽(yáng)和肝氣?！绑w用同調(diào)”指治療上既要補(bǔ)益肝陰和肝血之物質(zhì)基礎(chǔ)，還應(yīng)加強(qiáng)肝陽(yáng)和肝氣的機(jī)能作用[4]。本人師從錢英教授，繼承了錢老治療原發(fā)性肝癌的學(xué)術(shù)思想，并通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，不斷創(chuàng)新，形成了中醫(yī)藥治療肝癌的學(xué)術(shù)思想，積累了臨床經(jīng)驗(yàn)。肝癌是在各種原因長(zhǎng)期導(dǎo)致肝損傷基礎(chǔ)上發(fā)展變化的產(chǎn)物，帶有原發(fā)病的特點(diǎn)，病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為主。本虛應(yīng)重視氣血不足，特別是肝、脾、腎三臟，既有先后天輔佐，也有乙癸同源，相互影響；標(biāo)實(shí)為瘀、毒、氣、痰、濕之邪，它們可以單獨(dú)致病，更多是聯(lián)合致病，其中瘀和毒為主要病理因素。

2 肝癌治療主抓氣血辨證，進(jìn)一步豐富了八綱辨證理論

中醫(yī)八綱辨證包括陰陽(yáng)、表里、虛實(shí)、寒熱8個(gè)方面，是中醫(yī)分析、辨識(shí)、診斷疾病及其相關(guān)證候的過(guò)程和方法，已成為辨證論治的綱領(lǐng)。本人從30多年肝病臨證治療中體會(huì)到，肝藏血主疏泄，肝癌患者氣血失調(diào)十分常見，從氣血辨識(shí)肝病，用好氣血調(diào)節(jié)藥物，可以提高臨床療效，這是對(duì)八綱辨證應(yīng)用的有利補(bǔ)充，豐富了傳統(tǒng)八綱辨證理論。

2.1 體用同調(diào)，首重調(diào)“體” 肝癌本質(zhì)上是“癌毒”為患，導(dǎo)致肝體用失調(diào)。但是，癌毒的侵襲肆虐更直接導(dǎo)致肝體受損，甚至肝體耗竭，肝不藏血，血不養(yǎng)肝。肝體失去藏血功能后影響兩個(gè)方面，一方面肝體失養(yǎng)，肝臟本身功能減弱或喪失，另一方面肝藏調(diào)節(jié)全身血量的功能減弱或喪失，從而出現(xiàn)血虛、血瘀的病理與臨床表現(xiàn)。血虛肝體失養(yǎng)，肝氣運(yùn)行不暢，日久可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，肝氣虛乃至肝陽(yáng)虛，肝用功能不能充分發(fā)揮。肝癌患者肝體用失調(diào)臨證上常見脈弦細(xì)，肝區(qū)脹痛或隱痛，易急躁或郁悶，喜嘆息，乏力。以肝氣郁結(jié)為主要表現(xiàn)的患者，臨證治療時(shí)不應(yīng)只著眼疏肝理氣的柴胡之劑，還要考慮到肝體肝血之不足導(dǎo)致的肝用失常，應(yīng)著重顧護(hù)肝體、肝陰。臨證治療肝癌，常靈活運(yùn)用肝體用同調(diào)，重視調(diào)補(bǔ)肝臟陰血，使用養(yǎng)血之品，組方用血分藥物多且量可大，如生地、白芍、丹參、赤芍等；用氣分藥物少且需量少，如玫瑰花、川楝子、柴胡、枳殼等。

2.2 養(yǎng)血活血， 序貫應(yīng)用 肝藏血調(diào)節(jié)血量，包含了肝臟養(yǎng)血和活血的功能。由于肝癌患者出現(xiàn)肝不藏血、血不養(yǎng)肝導(dǎo)致的肝血虛、肝血瘀，臨證治療需注重養(yǎng)肝血、護(hù)肝陰，且較活血化瘀更重要。這與部分人認(rèn)為肝癌多是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的病變，肝硬化都有血瘀，要用活血化瘀法改善肝硬化病理結(jié)構(gòu)、減少肝癌發(fā)生的觀點(diǎn)有所不同。活血藥物的應(yīng)用，要根據(jù)患者病情而定，如果患者血小板低，有出血傾向，要謹(jǐn)慎應(yīng)用水蛭等活血破血藥物，同時(shí)注意動(dòng)態(tài)觀察血小板和凝血項(xiàng)指標(biāo)變化情況，適時(shí)加入活血藥物。常用的活血中藥有郁金、莪術(shù)、赤芍、水蛭等；常用的養(yǎng)血中藥有白芍、當(dāng)歸、熟地、川芎、阿膠、枸杞子、丹參等，在使用活血養(yǎng)血藥物時(shí)，要有先后次第，先養(yǎng)血后活血、先活血后消積，養(yǎng)活同用，即“若欲通之，必先充之”之意。

2.3 和血的含義 和血既是治療法則，也是治療目的。此處的“和”字，作為治療法則，是調(diào)和之意；作為治療目的，是平和之意。“和血”二字在治療法則上不單單是補(bǔ)血、養(yǎng)血，還要調(diào)血，血以調(diào)為補(bǔ)；在治療目的上，“和血”的境界是通過(guò)一切方法讓血分調(diào)和，使患病機(jī)體達(dá)到新的陰陽(yáng)平衡狀態(tài)。和血是肝癌患者臨證活血、養(yǎng)血治療的充分應(yīng)用，是氣血辨證的。

3 肝癌臨證治療需要層次有別和多法聯(lián)用

3.1 根據(jù)病情輕重程度應(yīng)用通絡(luò)化瘀法 肝癌患者多數(shù)是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生癌變的，肝硬化屬于中醫(yī)肝積病。目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為改善肝臟內(nèi)環(huán)境，可能減少肝癌發(fā)生或減少肝癌復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥改善肝臟內(nèi)環(huán)境需要從肝體肝、藏血入手治療，應(yīng)用活血藥物是治療肝積的關(guān)鍵?；钛幬锇凑兆饔貌课弧⒆饔脧?qiáng)度和寒熱溫涼屬性分為活血通絡(luò)藥、活血化瘀藥、破血逐瘀藥3類。臨證治療要根據(jù)病情輕重，選擇應(yīng)用。如經(jīng)內(nèi)之血行障礙時(shí)，可以應(yīng)用活血通絡(luò)藥，常用藥有川芎、丹參、桃仁、紅花、香附、青皮、茜草、澤蘭、牛膝等；離經(jīng)之血成瘀時(shí)，可以用活血化瘀藥，常用藥有凌霄花、延胡索、郁金、益母草、雞血藤、五靈脂、馬鞭草、水紅花子；瘀血蓄結(jié)成為癥瘕積聚時(shí)，可以應(yīng)用作用猛烈、攻逐瘀血作用較強(qiáng)的破血逐瘀藥，常用藥有水蛭、三棱、莪術(shù)等。但肝癌患者常存在門靜脈高壓癥、脾功能亢進(jìn)、血小板減少等并發(fā)癥，需要謹(jǐn)慎應(yīng)用破血藥物。此外，使用通絡(luò)化瘀藥物，應(yīng)把握藥物的寒熱溫涼屬性，對(duì)應(yīng)患者病情之寒熱特征，從而選擇合適的藥物，如丹參性苦味微寒，應(yīng)用于血瘀有熱者；澤蘭味苦偏溫，用于血瘀有寒者。

3.2 活血解毒法的聯(lián)合應(yīng)用 肝癌患者的“標(biāo)實(shí)”，即瘀、毒、氣、痰、濕都可以化生熱毒之邪，其中以瘀和毒為主要病理因素。在用血分藥物時(shí)常常與清熱解毒、理氣化濕化痰的藥物聯(lián)用應(yīng)用，達(dá)到扶正祛邪的目的，減少肝癌的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。

3.3 中西結(jié)合，優(yōu)選療法 中西醫(yī)結(jié)合是目前肝癌有效的治療模式，應(yīng)該根據(jù)患者的病情，選擇最恰當(dāng)?shù)乃幬锘蛑委熓侄?，提供最?yōu)化的治療措施。如對(duì)復(fù)發(fā)和新發(fā)肝癌的患者要積極爭(zhēng)取進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療，晚期肝癌患者應(yīng)用免疫治療。肝癌的病因是病毒感染，可應(yīng)用抗病毒治療等中西醫(yī)結(jié)合治療。在中藥用藥選擇上，可選用既有多種中藥功效，又被現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，具有抗癌、保肝功效的藥物。如馬鞭草具有活血利濕、清熱解毒及抗癌的作用，常用于肝癌舌苔較厚患者；水紅花子能活血兼消癥，常用于脾大患者；生黃芪、茯苓在健脾、利濕基礎(chǔ)上還對(duì)肝功能有保護(hù)作用等等。

4 重視脾胃，顧護(hù)中州

在我國(guó)，90%的肝癌患者存在肝硬化，同時(shí)有全身免疫功能失調(diào)。所以，在改善肝臟內(nèi)環(huán)境的同時(shí)，應(yīng)兼顧調(diào)節(jié)人體免疫功能，這是治療肝癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，中醫(yī)藥治療應(yīng)該從后天的脾入手。脾胃為后天之本，氣血生化之源?！鹅`樞·決氣篇 》中提到“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，人體的血來(lái)源于中焦脾胃。脾胃運(yùn)化正常，氣血化生有序，能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高抗邪能力。

4.1 健脾益氣 在慢性肝病的治療過(guò)程中，要顧及“脾”，即古人言“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。如脾不健運(yùn)，則納呆少食，乏力腹脹，內(nèi)生水濕，腹水肢腫。脾氣健運(yùn)，則飲食如常，氣血生化有源，機(jī)體正氣才能維持或恢復(fù)，進(jìn)而減少肝癌復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者生存期，提高生活質(zhì)量。所以，肝癌患者顧護(hù)中州脾胃，就有疾病恢復(fù)和生存機(jī)會(huì)。常用的健脾益氣的藥物有黨參、白術(shù)、山藥、生黃芪等。

4.2 和胃消積 脾主運(yùn)化，胃主受納。如果胃氣受損，受納失職，脾運(yùn)何談?肝癌患者病程長(zhǎng)久，毒熱內(nèi)蘊(yùn)，間有發(fā)生，在加上治療用藥多有清熱解毒和活血化瘀的功效，久服損傷胃氣，所以，臨床治療還要注意護(hù)胃氣。臨證中應(yīng)根據(jù)患者病癥，酌情應(yīng)用1～2味和胃消食藥物，如陳皮、薏米、炒麥芽、焦山楂等，提高患者長(zhǎng)期服藥依從性。

5 肝癌患者的中醫(yī)藥治療應(yīng)注意不良反應(yīng)和患者依從性

5.1 注意保護(hù)肝功能 肝癌患者需要長(zhǎng)時(shí)間服藥，常常會(huì)導(dǎo)致藥物性肝損傷。所以肝癌患者的臨證需要用藥精準(zhǔn)，藥到病除，藥要治病，不能致病。如果患者肝功能較差，則中藥飲片藥物種類不宜過(guò)多。本人組方一般在10～16味之間，且多用藥食同源之品。臨床盡量選擇1種劑型用藥，如需服用兩種劑型，要查看有無(wú)重復(fù)用藥。例如應(yīng)用中成藥大黃蟄蟲丸，就要檢視同時(shí)應(yīng)用的飲片處方中有無(wú)蟄蟲等。特別是被現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)對(duì)肝臟功能有損傷的中藥，如首烏、花粉、補(bǔ)骨脂等，用藥時(shí)間不宜長(zhǎng)，用藥劑量不宜大，且需要定期復(fù)查肝臟功能，注意保護(hù)肝功能。

5.2 茶飲輔助增加依從性 肝癌患者需要長(zhǎng)期治療，可以通過(guò)變化劑型、改變服藥方法來(lái)增強(qiáng)患者的依從性。代茶飲口感好，深受患者歡迎，每日頻服，藥量恒定，療效有保證，且有助于減輕脾胃、肝臟負(fù)擔(dān)。針對(duì)臨床癥狀輕的肝癌患者，開具精制代茶飲藥。常用的代茶飲藥物有麥芽、谷芽(消食和胃)、生山楂(活血、降脂、調(diào)節(jié)口感)、陳皮(和胃)、菊花(平肝、調(diào)節(jié)口感)、玫瑰花(和胃、調(diào)節(jié)口感)、麥冬(養(yǎng)陰清熱)、生地黃(涼血)、白茅根(清熱利濕)、垂盆草(降低轉(zhuǎn)氨酶)等。