超聲新技術(shù)在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用

王茵 沙巍

結(jié)核病仍然是是全球十大死因之一，是包括艾滋病在內(nèi)的單一傳染病中的頭號(hào)殺手。最初在2014年5月，世界衛(wèi)生大會(huì)一致通過(guò)支持世界衛(wèi)生組織(WHO)的終止結(jié)核病策略；2018年9月，在首屆結(jié)核病防治問(wèn)題高級(jí)別會(huì)議中又再次強(qiáng)調(diào)需立即采取行動(dòng)以推進(jìn)2030年之前實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病流行的目標(biāo)[1]。然而近年來(lái)隱匿、復(fù)雜性及耐藥結(jié)核病不斷增多，保守估計(jì)僅2017年全球有1000萬(wàn)例新感染結(jié)核病患者，中國(guó)新感染者為88.9萬(wàn)例[2]。在此背景下，結(jié)核病診斷與治療難度增加，探索更多有效的診斷方法對(duì)實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病流行的目標(biāo)具有重要意義。

醫(yī)學(xué)工程及計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展推動(dòng)了超聲技術(shù)的進(jìn)步，超聲造影、微血管成像、彈性成像及介入超聲等眾多技術(shù)逐步成熟，并越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于結(jié)核病的診斷，如淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、肝脾結(jié)核、生殖系統(tǒng)結(jié)核等，在臨床診治工作中發(fā)揮著重要的作用[3-5]。臨床研究表明，罹患肺結(jié)核時(shí)肺組織發(fā)生滲出、增生和壞死的病理學(xué)改變導(dǎo)致正常肺組織含氣結(jié)構(gòu)受到破壞，可形成胸膜下結(jié)節(jié)、肺不張、胸膜增厚和胸腔積液等[6]，從而可以克服超聲對(duì)正常肺組織無(wú)法成像的固有缺陷，較好地進(jìn)行超聲顯像，為肺結(jié)核的診斷提供新的途徑，拓展了超聲技術(shù)在結(jié)核病中的應(yīng)用范疇。

一、超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEU)技術(shù)在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用

CEU是在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上，經(jīng)靜脈注入超聲微氣泡對(duì)比劑，通過(guò)對(duì)比劑在血管內(nèi)的對(duì)比增強(qiáng)作用對(duì)病灶的微循環(huán)進(jìn)行評(píng)價(jià)的超聲新技術(shù)，該技術(shù)能提高病灶檢出率并進(jìn)行良惡性鑒別，目前已證明其在肝臟、腎臟、甲狀腺等疾病的診斷中具有重要價(jià)值[7-8]。

在肺結(jié)核的診斷中，Cao等[3, 9]總結(jié)了胸膜下肺結(jié)核和胸膜結(jié)核瘤的CEU特征，對(duì)形態(tài)、增強(qiáng)模式、增強(qiáng)時(shí)間，特別是壞死區(qū)特點(diǎn)進(jìn)行了分析和總結(jié)，認(rèn)為CEU在肺結(jié)核的診斷中具有可行性，可以作為CT增強(qiáng)檢查的替代方法。同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院在前期的研究中探索了肺癌和肺結(jié)核CEU的差異，在應(yīng)用“造影始增時(shí)間差”鑒別病灶良惡性的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核CEU表現(xiàn)為快進(jìn)慢退、規(guī)則樹枝狀的血管征、不均勻的增強(qiáng)模式，以及篩孔樣壞死、形態(tài)規(guī)則的大片壞死等特點(diǎn)，與肺癌的快進(jìn)快退、形態(tài)不規(guī)則的壞死區(qū)有顯著差別，可為鑒別診斷提供有價(jià)值的依據(jù)[10]。近期，筆者又對(duì)肺結(jié)核及細(xì)菌性肺炎的造影特征進(jìn)行了對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的造影增強(qiáng)模式、壞死發(fā)生率及壞死區(qū)形態(tài)具有明顯特點(diǎn)，除了與細(xì)菌性肺炎共有的從肺門向胸膜表面逐級(jí)分支的增強(qiáng)模式，肺結(jié)核還表現(xiàn)為從四周向中心蔓延的增強(qiáng)模式，另外肺結(jié)核病灶的壞死發(fā)生率更高，壞死區(qū)更大，并有“篩孔樣壞死”、“殘存血管征”等特異性表現(xiàn)[11]。另外，在胸膜結(jié)核瘤的CEU特點(diǎn)方面，筆者團(tuán)隊(duì)也進(jìn)行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)胸膜結(jié)核瘤CEU多表現(xiàn)為高增強(qiáng)、由外周向中心灌注、多見無(wú)增強(qiáng)壞死區(qū)等特征，能為臨床鑒別診斷及介入診治提供一定依據(jù)[12]。

肺外結(jié)核病的CEU臨床應(yīng)用近年來(lái)較為廣泛，如淋巴結(jié)、腹部臟器、體表腫塊等，能較常規(guī)超聲提供更多的診斷依據(jù)[13]。其價(jià)值主要體現(xiàn)在2個(gè)方面，一是診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于常規(guī)超聲：阿瓦古麗·阿布都克熱木等[14]研究表明，CEU對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核的診斷與分型明顯優(yōu)于常規(guī)超聲，表現(xiàn)為均勻性增強(qiáng)、中央蜂窩狀增強(qiáng)、邊緣環(huán)形增強(qiáng)、中央不規(guī)則增強(qiáng)、邊緣環(huán)形增強(qiáng)與中央無(wú)增強(qiáng)等特征；趙丹等[15]發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)結(jié)核CEU顯示邊緣環(huán)形增強(qiáng)和(或)中央不規(guī)則增強(qiáng)的比率明顯高于淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和反應(yīng)性增生，可以較常規(guī)超聲提供更多的診斷依據(jù)；Yang等[16]總結(jié)腸結(jié)核CEU的增強(qiáng)模式特點(diǎn)，將其分為逐漸增強(qiáng)和快速?gòu)浡鰪?qiáng)兩種類型，并認(rèn)為彌漫速度越快則侵犯范圍越廣、嚴(yán)重程度越高，可以指導(dǎo)臨床治療。另一方面，CEU能通過(guò)對(duì)比劑灌注情況準(zhǔn)確區(qū)分壞死區(qū)及活性區(qū)，指導(dǎo)經(jīng)皮穿刺選取目標(biāo)區(qū)域，可提高穿刺陽(yáng)性率。如于天琢等[17]應(yīng)用CEU引導(dǎo)乳腺穿刺活檢，張文智等[18]應(yīng)用CEU引導(dǎo)腹壁膿腫穿刺活檢，均顯著提高了穿刺獲取有效標(biāo)本的成功率和結(jié)核診斷率。

上述研究表明，CEU技術(shù)在結(jié)核病診斷中的價(jià)值是肯定的，有望成為結(jié)核病診斷的重要方法和技術(shù)之一；今后希望有更大量的數(shù)據(jù)和多中心研究的開展，不斷總結(jié)、完善與規(guī)范CEU技術(shù)的應(yīng)用。

二、超微血流成像技術(shù)(superb micro-vascular imaging，SMI)在淋巴結(jié)結(jié)核診斷中的應(yīng)用

淋巴結(jié)結(jié)核是發(fā)病率最高的肺外結(jié)核，其表現(xiàn)多樣、病情反復(fù)，同一患者不同病灶之間分期也存在差異，給臨床診斷造成很大困難[19]。依據(jù)病灶形態(tài)、血供特點(diǎn)及與周圍組織關(guān)系等的傳統(tǒng)超聲分型方法在診斷上已無(wú)法滿足臨床需求。畢珂等[20]前期探索了超聲彈性成像技術(shù)在頸部淋巴結(jié)結(jié)核分型診斷中的價(jià)值，研究結(jié)果表明彈性成像技術(shù)在判斷淋巴結(jié)內(nèi)是否有肉芽腫形成，以及判斷病灶張力方面具有一定作用，但其對(duì)分型診斷的價(jià)值有限。采用彩色多普勒對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核進(jìn)行超聲分型是較經(jīng)典的方法，在岳林先等[21]的研究基礎(chǔ)上，多名學(xué)者進(jìn)行了較大樣本量的研究，但與病理分型的一致性仍存在一定差距。

SMI技術(shù)是近年來(lái)出現(xiàn)的一項(xiàng)新型高分辨率彩色血流成像技術(shù)[22]，它通過(guò)智能化測(cè)量及自適應(yīng)的信號(hào)處理技術(shù)來(lái)精準(zhǔn)區(qū)分血流與組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽像，較傳統(tǒng)的彩色多普勒成像技術(shù)通過(guò)運(yùn)動(dòng)速度來(lái)區(qū)分快速血流與緩慢組織運(yùn)動(dòng)更能接近真實(shí)地顯示慢速微血流信息。大量臨床應(yīng)用表明，SMI技術(shù)能夠探及更低速血流的信號(hào)，且空間分辨率更高，運(yùn)動(dòng)偽像產(chǎn)生更少[22]。沈夢(mèng)君等[23]搜集了2018年上半年在上海市肺科醫(yī)院住院并確診為淋巴結(jié)結(jié)核的部分患者臨床資料，探討常規(guī)超聲檢查與SMI技術(shù)相結(jié)合對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核進(jìn)行超聲分型診斷的價(jià)值，結(jié)果表明SMI技術(shù)能較常規(guī)超聲顯著提高淋巴結(jié)血流的顯示率，更準(zhǔn)確地進(jìn)行淋巴結(jié)結(jié)核分型診斷，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

三、介入超聲在肺內(nèi)外結(jié)核診斷中的應(yīng)用

介入超聲是應(yīng)用超聲引導(dǎo)穿刺進(jìn)行疾病診斷和治療的新技術(shù)，其操作簡(jiǎn)便、獲取病灶組織標(biāo)本的成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低[24]。目前，在結(jié)核病診斷中應(yīng)用廣泛，且可結(jié)合CEU所見準(zhǔn)確辨識(shí)壞死區(qū)和活性區(qū)，明顯提高活檢標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查的確診率[25]。如曹兵生等[26]在超聲引導(dǎo)下對(duì)178例頸部淋巴結(jié)病變進(jìn)行穿刺活檢，獲取標(biāo)本的滿意率和結(jié)核診斷準(zhǔn)確率分別為96.7%和92.1%。張文智等[27]將CEU應(yīng)用于頸部淋巴結(jié)結(jié)核的穿刺活檢引導(dǎo)中，發(fā)現(xiàn)CEU較常規(guī)超聲引導(dǎo)下獲取的活檢組織完整率和病理確診率明顯提高。

既往對(duì)肺部病變的穿刺活檢多在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，近年來(lái)對(duì)于胸壁、胸膜及胸膜下肺組織占位已經(jīng)開始應(yīng)用超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢，收到良好效果[28]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢時(shí)盡管無(wú)法顯示肺及病灶的全貌，但能提供病灶的切面信息，通過(guò)觀察病灶形態(tài)、邊緣、彩色多普勒血流情況和CEU表現(xiàn)特征進(jìn)行良惡性鑒別，對(duì)操作者準(zhǔn)確選擇取樣位置、提高穿刺陽(yáng)性率有較大幫助[9]。超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺還能全程顯示穿刺針的進(jìn)針?lè)较?、路徑，以及針尖到達(dá)的位置，更具安全性和可靠性。同時(shí)還減少了電離輻射損傷，用時(shí)更短、費(fèi)用低廉，咯血、氣胸等并發(fā)癥明顯低于CT引導(dǎo)下的穿刺活檢，安全性顯著提高[28]。

目前，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用尚少；Cao等[9]的相關(guān)研究證明了聯(lián)合CEU技術(shù)引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢能獲得較為滿意的細(xì)菌學(xué)與病理學(xué)診斷，對(duì)肺結(jié)核的診斷具有重要作用。我院近期探索與總結(jié)了CEU引導(dǎo)下對(duì)痰菌陰性肺結(jié)核患者進(jìn)行穿刺活檢的結(jié)果，顯示可以顯著提高結(jié)核分枝桿菌的檢出率[29]。筆者認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)因其診斷準(zhǔn)確性高、安全性明顯優(yōu)于其他影像學(xué)引導(dǎo)方法，有望成為肺結(jié)核診斷的有效途徑。另外，對(duì)于不貼近胸膜、無(wú)法通過(guò)超聲進(jìn)行較好顯像的深部肺病灶，有學(xué)者還嘗試采用容積導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢。該技術(shù)將CT的容積數(shù)據(jù)導(dǎo)入超聲診斷儀，通過(guò)電磁定位實(shí)現(xiàn)CT與超聲的融合成像與實(shí)時(shí)匹配，指導(dǎo)超聲引導(dǎo)下的肺部穿刺，從而完成深部病灶的活檢，將極大地拓展介入超聲的應(yīng)用范疇[30]。

四、展望

超聲技術(shù)的發(fā)展與成熟促進(jìn)了其在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用，CEU能提供更多的微循環(huán)信息；SMI能檢出病灶內(nèi)更細(xì)小、血流速度更低的血管，從而提高診斷準(zhǔn)確率；介入超聲實(shí)時(shí)、直觀，引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢的準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥低。這些新技術(shù)都將使得超聲技術(shù)在結(jié)核病的診斷中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，成為結(jié)核病診斷的另一有效的影像學(xué)方法。