33例急腹癥患者手術(shù)指征的臨床體會(huì)

朱 博 鄭 智 ( 通訊作者 ) 夏 灝 張 勤 萬 奇 張 旭

( 石首市人民醫(yī)院 湖北 石首 434400）

我院2014年6月-2019年6月，收治具有相對手術(shù)指征且準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)的急腹癥患者33例，均經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，男23例，女10例；年齡11～69歲，平均年齡46.6歲；發(fā)病至入院時(shí)間0.5～5小時(shí)，平均1.2小時(shí)；門診均以急腹癥收入院。

1.2 臨床診斷

33例中，胃十二指腸潰瘍急性穿孔7例，外傷性脾包膜下破裂6例，外傷性腹膜后血腫8例，急性腸梗阻12例，穿孔與梗阻的患者都進(jìn)行了腹部X線檢查，外傷的出血患者都進(jìn)行了胸腹部的CT檢查，均在入院8小時(shí)以內(nèi)確診。

1.3 治療結(jié)果

所有病例先由病區(qū)高年資二線值班醫(yī)師查房，觀察治療時(shí)間為3～72小時(shí)，平均13.5小時(shí)，認(rèn)定有相對手術(shù)指征且準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)；經(jīng)進(jìn)一步請三線主任醫(yī)師會(huì)診，改用保守治療，結(jié)果無1例中轉(zhuǎn)手術(shù)，全部痊愈出院，住院時(shí)長6～21天，平均12.3天。

2.體會(huì)

2.1 絕對手術(shù)指征的把握

急腹癥一旦確診且具有絕對手術(shù)指征時(shí)，就要分秒必爭的盡早手術(shù)，以阻止病情的惡化和搶救患者的生命。胃十二指腸潰瘍穿孔腹腔污染嚴(yán)重、合并休克與彌漫性腹膜炎時(shí)，外傷性脾破裂與腹膜后血腫失血量大、休克難以糾正或合并多發(fā)損傷時(shí)，腸梗阻為閉袢性梗阻、存在腸絞窄可能或有缺血與壞死傾向時(shí)，這些如不及時(shí)手術(shù)，都可以因合并中毒性休克或失血性休克等危及患者生命。早期，我們就有過這樣的教訓(xùn)：1例腹膜后巨大血腫患者，經(jīng)大量輸血抗休克治療效果欠佳，已具備絕對手術(shù)指征，這時(shí)對手術(shù)仍有些猶豫，后來即使進(jìn)行了手術(shù)，加上當(dāng)時(shí)處理結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈不夠嫻熟，終因低血壓時(shí)間過長，于術(shù)后第三日并發(fā)多器官功能衰竭死亡。

2.2 相對手術(shù)指征的管控

急腹癥合并有腹膜炎或/和休克征兆，呈現(xiàn)一個(gè)有相對手術(shù)指征的狀況時(shí)，這是我們特別是年輕醫(yī)生較難把控的。大都以較積極的方式實(shí)施了手術(shù)，避免了因觀察治療可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)避了與家屬溝通可能帶來的不理解，迎合了青年醫(yī)師喜歡做手術(shù)的想法，當(dāng)然也大都取得了較好的效果。這盡管符合醫(yī)療原則與診療規(guī)范，但無形之中是否放寬了手術(shù)指征，讓患者增加了一次手術(shù)打擊或者失去了一個(gè)功能器官，更是值得我們思考與探索的問題。對于有相對手術(shù)指征而又無絕對手術(shù)指征的患者，進(jìn)行必要的保守治療予以嚴(yán)密觀察，不僅遵循了診療指南，也能規(guī)避過度醫(yī)療之嫌而體現(xiàn)醫(yī)者大愛情懷，是很有價(jià)值和意義的。本組33例，改用非手術(shù)治療，獲得了很好的效果。

2.2.1 潰瘍病急性穿孔的非手術(shù)治療適應(yīng)癥 單純潰瘍穿孔，腹腔滲出少，全身情況好，腹膜炎有局限趨勢及可能，無嚴(yán)重感染及休克者，都可以予以非手術(shù)治療[1]。經(jīng)保守治療穩(wěn)定后，對潰瘍病再進(jìn)行規(guī)范的內(nèi)科治療，基本上都可以獲得痊愈，避免了修補(bǔ)手術(shù)甚至胃大部切除術(shù)。

2.2.2 脾包膜下破裂的非手術(shù)治療適應(yīng)癥 脾中央型破裂、脾被膜下破裂都因包膜完整，出血量受到限制，可形成血腫而最終被吸收[2]；這兩種情況都可以進(jìn)行嚴(yán)密的觀察予以非手術(shù)治療，從而還能保留脾臟的功能，避免了器官的喪失，尤其對兒童更為重要。

2.2.3 腹膜后血腫的非手術(shù)治療適應(yīng)證 一般后腹膜少量出血，往往能自行局限吸收無需手術(shù)[3]；預(yù)防和治療因腹膜后血腫所致的出血性休克，常常能夠達(dá)到控制的效果，只有抗休克無效，有可能需要結(jié)扎一側(cè)甚至對側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，手術(shù)才更有必要和價(jià)值。

2.2.4 急性腸梗阻的非手術(shù)治療適應(yīng)證 非手術(shù)治療原則上是每一個(gè)腸梗阻病人必須首先采用的方法，很多單純性腸梗阻常能通過非手術(shù)治療痊愈，即使是惡性腸梗阻也不是手術(shù)治療為首選[4]。就是需要手術(shù)的患者，行非手術(shù)治療改善患者的一般情況和期間進(jìn)行必要的觀察也是至關(guān)重要的。

2.3 中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的掌控

急腹癥因只有或者無相對手術(shù)指征在進(jìn)行非手術(shù)治療時(shí)，是可以向有絕對手術(shù)指征轉(zhuǎn)化的，務(wù)必要進(jìn)行嚴(yán)密的動(dòng)態(tài)觀察，提前做好術(shù)前準(zhǔn)備以防措手不及，對發(fā)現(xiàn)有中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的患者及時(shí)手術(shù)。譬如潰瘍病穿孔非手術(shù)治療6-8小時(shí)后，病情仍繼續(xù)加重應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，且腹腔鏡下的穿孔修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)等方面的優(yōu)勢[5]。以前，我們也積累到這方面的經(jīng)驗(yàn)：1例脾被膜下破裂患者在住院觀察治療期間，不遵醫(yī)囑下床碰撞到左季肋部，再次受傷后又未及時(shí)報(bào)告，發(fā)生真性脾破裂，因觀察不太嚴(yán)密及時(shí)和血源準(zhǔn)備不太充分，在邊抗休克邊行脾切除術(shù)之后，因失血和輸血過多造成肝功能嚴(yán)重受損，采取血漿置換等措施，盡管好不容易挽救了患者生命，但終因合并腦損害留下了偶發(fā)癲癇與智力下降的后遺癥。

2.4 放寬手術(shù)指征的被動(dòng)

對看似有相對手術(shù)指征的急腹癥患者，在未進(jìn)行精準(zhǔn)診斷、充分觀察、三級(jí)查房和會(huì)診討論的基礎(chǔ)上，擅自放寬手術(shù)不僅不能爭取到主動(dòng)，不能通過簡單快捷的方式化解風(fēng)險(xiǎn)、一刀了之的解決問題，甚至還會(huì)帶來不少麻煩。早期，我們就發(fā)生過結(jié)核性腹膜炎并腸梗阻、腹腔廣泛致密癌性粘連致腸梗阻的病例，在進(jìn)行剖腹探查時(shí)，手術(shù)根本無法解決問題，反而增加了一次手術(shù)打擊，增加了再次粘連機(jī)會(huì)和引來了可以規(guī)避的醫(yī)療投訴，陷入一種極其被動(dòng)甚至難以補(bǔ)救的狀況。