朱古亭辨治腎病經(jīng)驗(yàn)

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)

朱古亭（1913-1995）是浙江省名老中醫(yī)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)知名教授。朱古亭出生于中醫(yī)世家，從事中醫(yī)臨床近60年，具有一套行之有效的中醫(yī)診治經(jīng)驗(yàn)。目前學(xué)界對于朱老治療脾胃病、心病、肝病、婦科病、咳嗽皆有所研究，而對于朱老治療腎病的經(jīng)驗(yàn)缺乏探討。這主要是受資料所限，由朱老弟子協(xié)助他整理的《朱古亭臨證錄》[1]1-3分為醫(yī)論、醫(yī)話、醫(yī)案三部分，前二者沒有收錄朱古亭對腎病的治療思想，只在醫(yī)案部分記錄了腎病證候9則。其實(shí)，朱老治療腎病的思想見于其1970年10月的醫(yī)學(xué)筆記遺稿。筆者從朱老弟子傅偉富處獲得朱老的這一未刊遺稿。據(jù)此，結(jié)合朱老治療腎病的醫(yī)案，論述朱老治療腎病的經(jīng)驗(yàn)，以期完善對朱老中醫(yī)診治經(jīng)驗(yàn)的研究。

1 朱古亭辨治腎病的思想

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎具有藏精和主水的功能。《素問·上古天真論》說：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”《素問·六節(jié)藏象論》又云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I病在中醫(yī)學(xué)中是一個比較寬泛的概念，根據(jù)腎臟的生理功能和病機(jī)變化的特點(diǎn)，腎系病證可包括水腫、癃閉、關(guān)格、淋證、尿濁、陽痿、遺精、早泄等[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腎病主要是指生理解剖意義上的腎臟疾病。朱古亭醫(yī)學(xué)筆記遺稿對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的慢性腎炎、腎盂腎炎和尿毒癥，有專門的中醫(yī)學(xué)探討。

1.1 慢性腎炎 慢性腎炎是西醫(yī)病名，以水腫、蛋白尿、高血壓為主要癥狀。古代醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)邪是引起此病的基礎(chǔ)；20世紀(jì)60年代的醫(yī)家多認(rèn)為本病主要是由肺脾腎三臟虧損或功能失調(diào)、外感等引起；之后有醫(yī)家逐漸將濕熱、陰虛和淤血等歸入其中[3]。朱古亭在綜合前人研究的基礎(chǔ)上指出，慢性腎炎是由機(jī)體臟腑陰陽失調(diào)及三焦氣化功能障礙所引起，治應(yīng)調(diào)理脾胃，強(qiáng)腎固精。

朱老將慢性腎炎所致的水腫分為兩種證型：一是脾腎陽虛、水濕泛溢，二是腎虛濕熱蘊(yùn)蓄、濕阻三焦。前者癥狀表現(xiàn)為：全身浮腫，四肢不溫，便溏溲清，脈沉細(xì)，舌淡苔白。治法以溫陽利水為主，偏于脾陽虛者，以實(shí)脾飲加減；偏于腎陽虛者，以真武湯加減。后者癥狀表現(xiàn)為：浮腫、小便短赤，脈細(xì)弦，舌黃膩。治法以補(bǔ)腎氣、清濕熱為主，濕阻上焦者，用三仁湯加減；濕阻中焦者，用藿香正氣散加減；濕阻下焦者，用八珍散、萆薢分清飲加減。

對于慢性腎炎導(dǎo)致的蛋白尿，朱老指出，其在臨床上有不同程度的脾腎兩虛癥狀，治法以健脾固腎為主，用六味地黃丸、參苓白術(shù)散加芪龜之類;對于腎性高血壓，朱老認(rèn)為，其為陽損及陰、陰虛陽亢所致，治法以養(yǎng)陰柔肝潛陽為主，用杞菊地黃丸加磁石、牡蠣。朱老治療慢性腎炎的臨床經(jīng)驗(yàn)是：黃芪與參、術(shù)、干姜合用，是治本病的要藥。溫腎陽當(dāng)以桂附為主，加用益陰之品，可無有傷陰之虞，如肉桂辛溫，配以知母、黃柏之苦寒，能起滋腎通關(guān)的作用。

據(jù)《本草綱目》記載，黃芪有治腎衰、虛勞之效[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證明，黃芪能有效改善慢性腎炎，減少尿蛋白[5]。對參芪地黃湯[6]、防己黃芪湯[7]、黃芪薏苡仁湯[8]、黃芪建中湯[9]等方劑的研究，也發(fā)現(xiàn)黃芪對治療慢性腎炎療效頗佳。這說明以黃芪為主的方劑治療慢性腎炎的確值得推廣。

1.2 腎盂腎炎 腎盂腎炎以尿頻、尿急、腰痛、腎區(qū)叩擊痛為主要癥狀，在中醫(yī)學(xué)中屬于癃、淋、腰痛等范圍。巢元方[10]認(rèn)為“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。古代醫(yī)家多以腎虛膀胱熱作為本病的主要病機(jī)?，F(xiàn)代文獻(xiàn)認(rèn)為，本病基本病機(jī)多屬濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，水道不利，久之由腑及臟，脾腎虧虛，虛實(shí)夾雜[11]。朱老認(rèn)為，腎盂腎炎起于膀胱濕熱，久則腎虛，進(jìn)而累及肝脾，故而急性期宜以清利之藥除濕熱而不宜補(bǔ)虛，慢性期則宜補(bǔ)腎及清濕熱。

朱老將腎盂腎炎的辨證論治分為3點(diǎn)。（1）急性發(fā)作階段：以寒熱往來、壯熱及不規(guī)則的發(fā)熱為多見。治療寒熱往來，用和解少陽法，方用小柴胡湯之類加減；壯熱煩渴者，用清熱生津法，方用人參白虎湯之類加減；濕熱馳張，濕重于熱者，方用三仁湯加減；午后熱甚者，用滋陰清熱法，方用知柏地黃丸之類加減。（2）非急性發(fā)作：多屬慢性腎盂腎炎，常用方劑為六味地黃丸、清心蓮子飲、一貫煎、腎氣丸、菟絲子丸之類加減。（3）病性遷延：反復(fù)發(fā)作，起伏不定，主要以扶正為主。治療中以邪正兼顧，分標(biāo)本緩急，隨證治之。根據(jù)此病初期多清熱利濕，后期偏于調(diào)補(bǔ)的原則，朱老歸納了常用加減藥物：疲乏無力者，重用參芪；尿濁而渾者，加車前草、白茅根、萆薢；腰痛腰疲者，加牛膝、川斷、當(dāng)歸、首烏、巴戟肉或加龜板膠、鹿角膠；面腫腿腫者，加米仁、防己、冬瓜皮；蛋白尿、膿尿、血尿者，加龍骨、牡蠣、生地黃、黃柏、茜草、海螵蛸、阿膠，重用天花粉；頭痛者，加枸杞子、菊花；胃呆者，加雞內(nèi)金、谷芽、砂仁、陳皮。

1.3 尿毒癥 尿毒癥是各類腎臟疾病進(jìn)行到終末階段的一種危重綜合征，可屬于中醫(yī)學(xué)中的關(guān)格，小便不通和嘔吐是其主要癥狀。李杲認(rèn)為本病病機(jī)為邪熱所致；現(xiàn)代醫(yī)家多從臟腑出發(fā)，認(rèn)為此病與腎、脾、肝相關(guān)，也有從六經(jīng)、營血、痰引等角度來探討[12]。朱老認(rèn)為尿毒癥的臨床表現(xiàn)為正虛（脾腎陰陽衰微）、邪實(shí)（水毒壅盛）。尿毒癥或累及脾、肝、心、肺，應(yīng)辨證施治。諸如尿毒癥累及肝者，常見抽搐、循衣摸床之癥，治宜用大定風(fēng)珠，滋腎涵肝；尿毒癥累及心者，常見驚悸昏迷，治宜用至寶丹、紫雪丹、蘇合香丸之類或用養(yǎng)心安神藥。

2 朱古亭辨治腎病醫(yī)案舉隅

2.1 案例一 金某，男，42歲。1978年12月23日初診。慢性腎炎，反復(fù)發(fā)作，歷有10余年。面色灰滯，小便短少，面部浮腫，腰酸楚，飲食少。脈細(xì)弱，舌淡紅少苔。尿檢蛋白（+），血色素8.5g。脾腎兩虛，生化少源。治宜益脾腎，資化源。方用：澤瀉9g，茯苓9g，豬苓9g，熟地 12g，山藥 12g，萸肉 9g，丹皮 6g，補(bǔ)骨脂 9g，炒谷芽 10g，炒當(dāng)歸 9g，白芍 9g，炒神曲 10g，黨參12g，車前子9g。10劑。

1979年1月5日二診。服藥后，小便較利，面腫消退，胃納略馨，腰酸。舌有薄黃苔，但脈細(xì)。予以原法去茯苓、豬苓、丹皮、白芍、車前子、黨參，加用炒扶筋9g，苡仁10g，砂仁1.5g，10劑。囑煎劑停服后，繼服參苓白術(shù)丸1～2個月，以資善后調(diào)補(bǔ)。[1]120-121

按語：本案出自《朱古亭臨證錄》。患者為慢性腎炎，表現(xiàn)為脾腎兩虛，因其病程長，氣血俱傷，故面色灰滯、脈細(xì)弱；面部浮腫、納食少，此為脾虛之癥；腰酸楚，為腎虛之癥。治宜益脾腎、資化源。朱老治療此病常用真武湯、實(shí)脾飲、六味地黃丸加減。初診以六味地黃合四君子湯滋陰益氣、健脾補(bǔ)腎，加用補(bǔ)骨脂溫脾腎；豬苓、車前子利水消腫；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)養(yǎng)氣血；谷芽、神曲健脾益胃。服藥后未見不適，用原方加減。復(fù)診時，面腫消減，小便較利，故去茯苓、豬苓、車前子；胃納略佳，有助于恢復(fù)氣血，去白芍、黨參；患者仍腰酸，加扶筋益腎，苡仁、砂仁健脾。服藥盡后予參苓白術(shù)散，作為后續(xù)調(diào)理使用。

2.2 案例二 毛某，男，50歲。1979年11月21日初診。腰酸痛，小腹滯脹，小便淋漓不爽，頭暈艱寐，胃納不振。脈細(xì)弦，舌質(zhì)紅，苔薄膩。肝腎虛熱，膀胱濕滯，氣化失宣。治宜疏肝益腎，淡滲通淋。方用：川楝子 9g，橘核 9g，瞿麥 9g，石葦 9g，枸杞子 9g，川萆薢9g，生甘草 5g，桑寄生 9g，制香附 9g，甘菊花 6g，合歡皮9g，炒谷芽9g。7劑。

1979年11月28日二診。藥后小便較爽，胃納略增，惟頭暈艱寐，脈舌如前。再守原法。方用：川萆薢 9g，石葦 9g，炒山梔 9g，澤瀉 9g，白芍 9g，麥冬9g，香附 9g，甘菊花 6g，石決明 20g，枸杞子 9g，柏子仁 9g。7劑。

1979年12月6日三診。小便已舒，小腹不脹，知饑納展，頭暈亦和。而寐不安神，多夢。舌紅見淡。宜清養(yǎng)之。方用：炒棗仁10g，丹參9g，麥冬9g，百合12g，夜交藤 12g，茯苓 9g，懷山藥 10g，細(xì)生地 12g，白芍9g。10劑。[1]118

按語：本案出自《朱古亭臨證錄》?；颊邔儆诹茏C，表現(xiàn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利，故小便淋漓不爽。肝疏泄失司，故小腹滯脹；陰虛陽亢，上擾清竅，故頭暈失眠。治宜疏肝益腎、淡滲通淋。藥用瞿麥、石葦、川萆薢清熱利濕通淋，川楝子行氣利水，橘核、香附疏肝行氣，甘菊清熱平肝，合歡花理氣安神，谷芽健脾益胃。二診小便癥狀明顯改善，且胃納轉(zhuǎn)佳，故仍用原法加減。三診惟艱寐之證難除，因患病時間長，心陰受損，需緩緩圖之，故轉(zhuǎn)法治療，以養(yǎng)陰藥為主加用寧心安神之品。根據(jù)《慢性腎盂腎炎中醫(yī)臨床指南》[13]，可大致將本案患者證型歸類為“氣陰兩虛、濕熱留戀”，患者臨床表現(xiàn)證候復(fù)雜，涉及腎、肝、心諸臟，故治療時在清熱利濕之時需兼顧清肝、安神之品。

2.3 案例三 陳某，女，53歲。1978年3月13日初診。慢性腎炎，腰酸神疲，口干，小便少，惡心，頭暈少寐，面色灰滯，胃納不展，脈細(xì)弦，舌光少苔，氣陰兩虛，濁陰上逆，有尿毒癥傾向。治宜益腎利尿，養(yǎng)心平肝。方用：澤瀉9g，連皮苓9g，白芍9g，枸杞子9g，桑寄生9g，甘菊9g，夜交藤12g，山萸肉 9g，懷山藥9g，丹皮4.5g，姜半夏9g，代赭石15g，竹茹9g。5劑。

按語：本案出自朱古亭1978年6月8日所編《門診醫(yī)案》第二輯手稿?；颊邽槁阅I炎，且有尿毒癥傾向，為氣陰兩虛之證，故腰酸神疲，口干，小便少；濁陰上逆犯胃，故惡心；上擾清竅，故頭暈少寐；慢性病證，久則傷及脾胃，故面色不榮，納差。方用六味地黃丸加減滋陰補(bǔ)腎，加用枸杞、桑寄生益腎；夜交藤養(yǎng)血安神；白芍、甘菊柔肝；竹茹、代赭石、姜半夏止嘔。本案患者有向尿毒癥發(fā)展的趨勢，治宜益腎利尿，養(yǎng)心平肝，阻斷氣陰兩虛發(fā)展為陰陽俱虛。慢性腎炎、腎盂腎炎都可以最終發(fā)展成為尿毒癥，因此，在病程發(fā)展前期能有效控制、避免病情反復(fù)是預(yù)防尿毒癥的有效措施。

3 結(jié)語

腎病是嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病，中醫(yī)對其的治療經(jīng)驗(yàn)值得深入整理和研究。通過研讀朱古亭醫(yī)學(xué)筆記遺稿中的腎病治療思想，發(fā)現(xiàn)他在前人的基礎(chǔ)上，對于腎病的病機(jī)、分型、辨治原則、常用藥物等，皆有深入研究。朱古亭遺稿撰于50年前，其對中醫(yī)治療腎病的經(jīng)驗(yàn)，至今仍具有一定的參考價值。朱古亭治病，不追求奇方，用藥平和而卓有成效，他治療腎病的經(jīng)驗(yàn)正體現(xiàn)了這一特點(diǎn)。