程志清教授補(bǔ)血和血、平肝通絡(luò)法論治經(jīng)期頭痛臨床經(jīng)驗(yàn)

王宇皓 俞操 程志清（指導(dǎo)）

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.杭州市兒童醫(yī)院

經(jīng)期頭痛（menstrual headache）是指女性在月經(jīng)前后及月經(jīng)期發(fā)生的一種特殊性偏頭痛，與女性特有的生理因素密切相關(guān)，一般在經(jīng)期發(fā)作，而在經(jīng)后消失[1]，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“經(jīng)前期緊張綜合征”的范疇，歷代醫(yī)家對(duì)此癥論述不多，且對(duì)其病因病機(jī)治法描述多不完備。如張璐[2]在《張氏醫(yī)通》中有“每遇經(jīng)行輒頭痛、氣滿、心下怔忡、食之減少、肌膚不澤，此痰濕為患也，二陳湯加當(dāng)歸、炮姜、肉桂”的記載，即張氏認(rèn)為經(jīng)行頭痛由痰濕所致，然臨床上所見經(jīng)期頭痛中痰濕并不多見。程志清教授系浙江省名老中醫(yī)，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事醫(yī)療、教學(xué)、臨床研究工作40余年，經(jīng)驗(yàn)豐富。程師對(duì)于女性經(jīng)期病、心腦血管病的診治有獨(dú)到見解，筆者有幸侍診側(cè)旁，耳濡目染，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)程師治療經(jīng)期頭痛經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，經(jīng)期頭痛臨床常見有血虛、肝火、血瘀三因[3]。而程師多從整體認(rèn)識(shí)經(jīng)期頭痛，認(rèn)為臨床經(jīng)期頭痛血分證為多，虛實(shí)夾雜、血虛血瘀并見，其根本病機(jī)又和肝氣有關(guān)。女子月經(jīng)由于肝氣疏泄精血所致，情志不遂容易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣有余便是火，則易成肝氣化火、肝陽上亢之證，火又為元?dú)庵\，耗傷肝血；而肝血不足又容易導(dǎo)致肝氣生化不足，疏泄不行，反過來加重肝氣郁結(jié)。肝氣郁結(jié)則導(dǎo)致氣滯血瘀，如此則由氣分入血分，由實(shí)證伴虛證，轉(zhuǎn)而成為氣血并見、虛實(shí)夾雜之證型，而病位終究在肝經(jīng)為主，因此最易發(fā)生于肝脈本經(jīng)。又因足厥陰肝經(jīng)“連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔”，故多于頭部肝經(jīng)循行位置發(fā)生頭痛，此痛不通不榮均有，遷延日久則又容易瘀久入絡(luò)，形成頑固性頭痛。程師于臨床多見此證，故擬補(bǔ)血和血、平肝通絡(luò)之法治之。

2 治則治法及方藥分析

2.1 補(bǔ)血和血 程師認(rèn)為血虛和血瘀是造成經(jīng)期頭痛的直接原因，而血虛和血瘀又?；橐蚬?，精血虧虛流行不暢易導(dǎo)致瘀血的形成，而瘀血的存在又造成新血難以化生。正如《血證論·男女異同論》所言：“瘀血不行，則新血斷無生理……蓋瘀血去則新血易生，新血生則瘀血自去?！盵4]同時(shí)瘀血又容易導(dǎo)致經(jīng)血進(jìn)一步耗散，如《金匱要略·婦人妊娠病脈證病治第二十》所云：“所以血不止者，其癥不去故也?！币蚨處熝a(bǔ)血之中兼顧和血，以四物湯合紅景天、丹參、牛膝治之，四物湯以生地滋陰補(bǔ)血為生營血之“基”，伍當(dāng)歸和血入心則“變化而赤是謂血”，又取白芍酸斂入肝而使所生之血藏于肝，更借川芎辛行之長而使?fàn)I血暢于周身，故四物湯用于治療婦人諸疾，共奏補(bǔ)血和血之功。

其中，當(dāng)歸甘溫柔潤、養(yǎng)血和血，“誠為血中之氣藥，亦為血中圣藥”，和陰清火、降逆生津，故令得陰血流通，不使亢陽生害?！堕L沙藥解》謂其“滋潤滑澤”，最能“息風(fēng)養(yǎng)血”[5]61，而辛溫合木，又可暢達(dá)肝氣，則“風(fēng)靜血調(diào)，枝干榮滋，木達(dá)魂安”[5]61-62。經(jīng)期頭痛常見便秘，將之加量亦可潤腸通便。川芎辛溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其主“中風(fēng)入腦，頭痛，緩急”[6]，善行氣活血止痛，乃“血中氣藥”，上行頭目，下行血海；又入厥陰肝經(jīng)，行經(jīng)脈之閉塞，達(dá)風(fēng)木之抑郁，《長沙藥解》述其“止痛切而斷泄利，散滯氣而破瘀血”[5]95。丹參則能“破宿血，補(bǔ)新血……治婦人經(jīng)脈不調(diào)”[7]，補(bǔ)血活血之功同四物湯。

牛膝，性平，味苦酸，《名醫(yī)別錄》稱之能“補(bǔ)中續(xù)絕，益精利陰氣，填骨髓，止發(fā)白，除腦中痛及腰脊痛，婦人月水不通，血結(jié)”[8]，為補(bǔ)瀉兼施之品，同樣善療婦人諸??；《本草經(jīng)解》謂其“稟天秋降之金氣，入手太陰肺經(jīng)”[9]，氣味俱降，善“折亢陽”“引血下行”，又“得地木火之味，入足厥陰肝經(jīng)、手厥陰心包絡(luò)”[9]，亦稟太陰濕土之氣化，能益肝腎之精氣，滋養(yǎng)筋骨，同時(shí)破瘀血之癥結(jié)[10]。

2.2 平肝息風(fēng) 程師認(rèn)為情志不遂、肝氣郁結(jié)容易導(dǎo)致肝郁化火，正如《靈樞·本神》：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒。”且經(jīng)期肝血虧虛，陰不潛陽，肝陽上犯清竅，導(dǎo)致經(jīng)期頭痛。程師多用珍珠母、茺蔚子平肝息風(fēng)，珍珠母咸寒，《飲片新參》云其可“平肝潛陽，安神魂，定驚癇，消熱痞、眼翳”[11]；茺蔚子味甘辛溫，《證類本草》記載其“明目益精，除水氣，療血逆大熱，頭痛心煩”[12]。茺，充實(shí)也；蔚，茂盛也，借養(yǎng)新血行舊瘀之力止痛安神。

2.3 通絡(luò)止痛 程師推崇《臨證指南醫(yī)案》所言“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[13]，如經(jīng)期頭痛之證，程師認(rèn)為初起尚在氣分，遷延日久則瘀血積于絡(luò)脈，頭痛必然頑固，且頭為諸陽之會(huì)，為清竅所在之處，人體清陽之氣皆上出清竅，經(jīng)行期內(nèi)傷頭痛長期發(fā)作，久病多瘀，久痛入絡(luò)，則腦絡(luò)為瘀血所阻滯。瘀血為陰邪凝滯，干擾清陽之滋養(yǎng)頭目，輸布全身，故頭痛常伴頭暈?zāi)垦！⑷矸αΦ缺憩F(xiàn)。

程師以為，活血通絡(luò)藥甚多，但治頭痛則非以全蝎之“蟲蟻搜剔”法不能開通絡(luò)脈、去瘀生新。全蝎性味辛熱，入足厥陰肝經(jīng)，辛散上行，引諸藥直達(dá)病所，且通經(jīng)活絡(luò)、通利血脈，以助活血藥化瘀之功，治“諸風(fēng)掉?！敝赎幹T病，亦可平肝息風(fēng)、止下焦上竄之邪風(fēng)。

2.4 加減運(yùn)用 頭痛遷延難愈，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)日久者入蜈蚣。蜈蚣辛溫入肝，善息風(fēng)止痙、通經(jīng)活絡(luò)而止痛，走竄通達(dá)之力尤速，張錫純[14]謂其“內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之”“其性尤善搜風(fēng)”。與全蝎相伍，通經(jīng)活絡(luò)而起沉疴痹阻，搜風(fēng)通達(dá)而平肝息風(fēng)。

頭痛伴高血壓者入羅布麻、天麻、夏天無。羅布麻甘苦、涼，具平肝安神、清熱利水之效；天麻甘平，平抑肝陽又具通絡(luò)之效；夏天無味苦、微辛，性溫，歸肝經(jīng)，有活血止痛、舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)除濕的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，夏天無具有抗腦缺血、保肝、鎮(zhèn)痛、降血壓等作用[15]，天麻能夠改善睡眠、調(diào)節(jié)免疫、降血壓、輔助調(diào)血脂、緩解疲勞[16]。三者共用可增強(qiáng)原方平肝通絡(luò)的作用，同時(shí)還能起到降壓之效。

頭痛日久氣血虧虛者入紅景天。紅景天本為藏藥，出自《四部醫(yī)典》，性味甘苦平，具有益氣活血、通脈平喘之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，紅景天具有保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、調(diào)節(jié)免疫、降血脂、抗心律失常、改善心功能、降血糖和抗腫瘤等作用[17]。

2.5 小結(jié) 程師以補(bǔ)血和血、平肝息風(fēng)、通絡(luò)止痛三法為核心，以四物湯合丹參補(bǔ)血和血；取平肝潛陽之珍珠母，配以茺蔚子行血祛瘀、清肝明目，對(duì)肝熱頭痛甚為合拍；另外取全蝎搜剔息風(fēng)通絡(luò)以止頭痛，以上述藥物組成“和血平肝通絡(luò)飲”，標(biāo)本兼治、虛實(shí)兼顧、整體辨證，以此方加減治療肝郁血虛血瘀證頭痛，往往獲得較好療效，對(duì)經(jīng)期頭痛者起效更佳。

3 驗(yàn)案舉隅

患者女性，46歲，2017年5月31日初診。主訴：頭痛1個(gè)月有余，經(jīng)期間加劇。平素性情急躁，工作壓力大，記憶力明顯減退，有眩暈感。兩足底發(fā)熱，納寐可，大便尚可，小便淋漓不盡，口渴。舌下絡(luò)脈瘀紫，舌紅苔厚，脈弦細(xì)。辨證：肝氣不舒、血瘀血虛。治以補(bǔ)血和血、平肝通絡(luò)。方用：生地15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，珍珠母 30g，茺蔚子 10g，夏天無 15g，牛膝 15g，全蝎5g，蜈蚣1條，丹參15g，紅景天15g，茯苓 15g，葛根15g，炒枳殼9g，炙甘草5g。共7劑，配合精油頭療，并囑患者注意情緒控制。

2017年6月7日復(fù)診?；颊叻?劑后主癥皆減，以原方加天麻9g、羅布麻15g、乳香9g等平肝息風(fēng)、活血化瘀之品，繼服14劑，頭痛瘥，頭暈好轉(zhuǎn)。

按語：此患者為典型經(jīng)期頭痛，《金匱要略》言：“病人如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰狀，是瘀血也?！逼涿}弦細(xì)，舌下絡(luò)脈瘀紫，均為瘀血內(nèi)阻之狀；血瘀于內(nèi)而見足底發(fā)熱、頭痛、記憶力減退諸證；內(nèi)有瘀血，氣不得通，津液不得上承，又發(fā)為口渴。結(jié)合病史平素性情急躁，工作壓力大，察知多有肝氣不疏而郁結(jié)，故用補(bǔ)血和血、平肝通絡(luò)之法加減，因脈弦細(xì)、眩暈，故知又有土虛之虞，遂加茯苓、枳殼、甘草等補(bǔ)益中焦、斡旋戊己。程師認(rèn)為葛根與（懷）牛膝相配，葛根解肌之時(shí)可助清陽上升，懷牛膝補(bǔ)肝腎之時(shí)又防葛根升陽太過，一升一降，對(duì)于高血壓伴發(fā)頭暈的患者可以避免血壓增高[18]。此案充分體現(xiàn)了程師治療肝郁化火、血瘀血虛互結(jié)之經(jīng)期頭痛的思路，最終獲得滿意療效。

4 結(jié)語

經(jīng)期頭痛病機(jī)多與肝氣不舒、血虛血瘀有關(guān)。程師擬補(bǔ)血和血、平肝通絡(luò)之法治療經(jīng)期頭痛，標(biāo)本兼治，補(bǔ)瀉并用，直入肝經(jīng)，直取病機(jī)，故可收到良好療效。然而現(xiàn)代工作壓力較大，女性情志不遂往往是經(jīng)期諸病的首發(fā)因素，其中經(jīng)行頭痛是其中較為普遍典型的癥狀證型，故又需要結(jié)合情志控制，以收長效。