陳意教授學(xué)術(shù)思想總結(jié)

陳珺 孫海燕 胡天一

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006 2.浙江省立同德醫(yī)院 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)

陳意，男，杭州人，1945年6月出生，主任中醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，系第四、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，浙江省首屆國醫(yī)名師，浙江省名中醫(yī)。陳師業(yè)醫(yī)五十余載，精于中醫(yī)典籍，旁及諸子百家，博采眾長，用藥靈活，自成一格，他的診治特色與臨證經(jīng)驗(yàn)積累于臨床、滲透于臨床、升華于臨床。陳師通過長期的臨床實(shí)踐，逐步形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨診貴辨證

陳師行醫(yī)五十余載，始終堅(jiān)守在臨床第一線，每日診治百余患者，在長期臨床實(shí)踐中得出，辨證論治、整體觀念、四診合參是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之精髓和靈魂。陳師臨證診疾重視辨證，認(rèn)為只有辨證準(zhǔn)確，方能藥達(dá)病所，效如桴鼓。而辨證之關(guān)鍵，在于醫(yī)者具有的扎實(shí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論功底和豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。因此陳師時(shí)常教導(dǎo)，臨床辨證要以八綱為總綱、臟腑為基礎(chǔ)，外感重寒熱、內(nèi)傷重虛實(shí)。

陳師對臨床上所見的虛實(shí)不分、寒熱不辨的錯(cuò)誤現(xiàn)象甚為痛心，認(rèn)為導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因有二：一是不重視辨證論治，不把辨證作為論治之依據(jù)；二是把中醫(yī)理論過于西化，將西醫(yī)之病與中醫(yī)的方藥生搬硬套，牽強(qiáng)附會(huì)。故陳師臨診時(shí)，力求辨證精要準(zhǔn)確，用藥靈活得體，不論經(jīng)方時(shí)方，只要對證均是好方。如消渴之證，病機(jī)以陰虛為本、燥熱為標(biāo)，治療當(dāng)以滋陰清熱立法，并根據(jù)上中下三消不同加以區(qū)別用藥。現(xiàn)代人多高糖、高脂飲食，加上長期口服降糖、降脂西藥等因素，而導(dǎo)致濕熱證漸多[1]，加之江浙一帶陰雨潮濕，故臨床消渴病兼夾濕熱者居多，患者多見形體肥胖，舌質(zhì)紅苔黃厚膩。陳師治療均先以清熱化濕為第一大法，選用白虎加蒼術(shù)湯、三仁湯加減，此治消渴之變法也。

陳師曾云：“余于1980年治療患者，名曰張興禮，開化人，發(fā)熱數(shù)月未退，延上海醫(yī)院診治無效，后來杭收入病房，溫習(xí)病史，在滬時(shí)廣用抗生素?zé)o效，遂以中藥治療。熱勢日輕夜重，呈弛張熱，高達(dá)40℃，晨起稍減，形瘦疲憊。余以柴胡桂枝湯即服即退?！盵2]陳師認(rèn)為之所以柴胡桂枝湯治療外感發(fā)熱如此速效，系調(diào)和營衛(wèi)、解肌表散的桂枝湯與和解少陽、治半表半里的小柴胡劑合方后，切中太少合病病機(jī)。臨診不知辨證，或辨之不準(zhǔn)，雖千金難換一愈；辨證準(zhǔn)確，切中機(jī)要，四兩撥千斤也。

2 遣方喜調(diào)氣

陳師在長期臨證實(shí)踐中，逐漸認(rèn)識到人體氣機(jī)失調(diào)與疾病發(fā)生存在著密切的關(guān)系，故在臨證診疾、遣藥組方時(shí)，尤為重視對人體氣機(jī)的調(diào)理，故常自謂“調(diào)氣派”。說起原因，有如下三方面：第一，經(jīng)云：“百病皆生于氣。”又云：“人以天地之氣生”“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”。氣機(jī)是否調(diào)暢，關(guān)系著疾病的發(fā)生與預(yù)后，故臨證診疾，調(diào)理氣機(jī)尤為重要。第二，隨著時(shí)代的發(fā)展，社會(huì)的進(jìn)步，自然環(huán)境的改變，人類的疾病譜亦有很大的變化。在當(dāng)今社會(huì)，經(jīng)濟(jì)大潮之中，競爭壓力、人心浮躁、憂思郁悶、謀慮不遂、所欲不得等已成為主要致病原因[3]。無論貧窮富有，皆有煩悶憂愁，氣機(jī)不暢者眾也。以胃脘痛為例，肝胃不和所致氣機(jī)郁滯者，十有七八之多，當(dāng)投以疏肝和胃、調(diào)暢氣機(jī)之柴胡疏肝散增損，其效甚佳。其三，經(jīng)云：“四時(shí)百病，胃氣為本。”故調(diào)護(hù)胃氣，乃素為醫(yī)家所重也[4]。調(diào)氣之品多以清靈為長，具有芳香悅脾、和胃啟納之功，則脾運(yùn)胃納，升降有序，氣血沖和，百病不生。

在諸多調(diào)理人體氣機(jī)的方法中，陳師特別重視中焦氣機(jī)通暢，重點(diǎn)在疏肝氣、健脾氣、和胃氣。陳師常說醫(yī)者也要“與時(shí)俱進(jìn)”，社會(huì)在進(jìn)步，時(shí)代在發(fā)展，人類的生存環(huán)境、居住條件、生活習(xí)性在改變，疾病的病因病機(jī)的變化也在改變，甚至病種也在改變。物質(zhì)豐富、飲食過量、濃膏厚味、工作生活壓力、不良生活方式長期作用，肝失疏泄、肝氣郁滯、氣火上逆、肝胃不和、肝脾不調(diào)者十之七八，調(diào)理肝、胃氣機(jī)尤其重要。脾胃同居中焦，是人“氣血之?！保筇焐?。生理情況下，“土得木而達(dá)”，即肝疏泄有度，則脾胃升降適宜，受納、腐熟、運(yùn)化正常。病理情況下，肝木氣盛可橫逆犯土，脾失健運(yùn)則胃氣呆滯，中滿生也；脾不升清則胃不腐熟，泄瀉之疾生也；氣有余便是火，肝火可傷灼脾陰、胃陰；脾不升清，胃失和降日久亦會(huì)導(dǎo)致脾胃陽氣不足，濕濁陰邪留滯。如此反復(fù)，可演繹出諸多病癥。陳師臨證無論何病，總有疏肝和胃、調(diào)暢氣機(jī)之藥，而且陳師所用調(diào)氣之品，可有疏、行、清、靈之分。疏者，以柴胡、香附、郁金、佛手為代表，以輕疏肝氣為要，寒者可加用高良姜、桂枝；行者，以木香、枳殼、元胡、姜半夏、砂仁、蔻仁、煅瓦楞子為代表，以運(yùn)中降氣為要；清者，以蒲公英、紅藤、青蒿、黃連、丹參為代表，用于中焦壅熱；靈者，以氣淡味清之花為主，如綠梅花、川樸花、佛手花、扁豆花等，靈動(dòng)養(yǎng)陰、芳香悅脾、和胃啟納。肝得疏泄，脾運(yùn)胃納，氣血乃昌。

3 神治重情志

精神情志因素是導(dǎo)致內(nèi)傷疾病的重要原因，因此《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“精神內(nèi)守，病安從來”之說；宋代陳無擇[5]著《三因極一病證方論》，提出著名的“三因?qū)W說”，更以“七情內(nèi)傷”為人體致病之關(guān)鍵；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更以“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)”為模式，強(qiáng)調(diào)精神對形體的影響。陳師常教導(dǎo)學(xué)生：“夫服藥求汗，或有弗獲，而愧情一集，則渙然流漓；終朝未餐，則囂而思食，而曾子節(jié)哀，七日不饑；夜分而坐，則低迷思寢，而心懷深憂，則達(dá)旦不眠；勁刷理鬢，醇澧發(fā)顏，謹(jǐn)乃得之，壯士之怒，赫然殊觀，植發(fā)沖冠。”[6]清代曹庭棟[7]《老老恒言》中認(rèn)為：“養(yǎng)靜為攝生首務(wù)?！别B(yǎng)靜是指精神情志保持淡泊寧靜的狀態(tài)，當(dāng)神氣清凈而無雜念時(shí)，可使真氣內(nèi)存，達(dá)到心神平安的目的。而當(dāng)今社會(huì)節(jié)奏加快，人們工作緊張，壓力增大，加之“人之情欲無涯”，致使七情起伏劇烈，而傷及內(nèi)臟，即“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂悲傷肺，驚恐傷腎”，進(jìn)而影響臟腑氣機(jī)，使氣機(jī)逆亂，即“怒則氣上、喜則氣緩、思則氣結(jié)、悲則氣消、恐則氣下、驚則氣亂”，此即所謂“七情致病”。當(dāng)今社會(huì)很多疾病都源于情志失調(diào)，最直觀的譬如焦慮、抑郁等精神疾病，眩暈、高血壓、冠心病、乳腺癌、肝癌等亦與情志密切相關(guān)。

陳師在臨證過程中，重視精神因素的發(fā)揮運(yùn)用，認(rèn)為診病時(shí)，醫(yī)者要讓患者暢所欲言、身心放松；遣方用藥時(shí)，應(yīng)重視疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)，則臨床效果可以事半功倍[8]。同時(shí)引導(dǎo)患者，欲不得病或少得病，就要減少或消除不良情緒對身體的影響，盡量做到“恬淡虛無，真氣從之”，故“精神內(nèi)守，病安從來”。并常告誡患者要學(xué)會(huì)“移情易性”，這樣才有利于疾病的康復(fù)。陳師常言：“醫(yī)生看病不僅得有智商，還要有情商，有時(shí)候情商比智商還重要。會(huì)看病的醫(yī)生能讓患者在服藥前病就好了一半。”

4 八法以和統(tǒng)

陳師認(rèn)為中醫(yī)學(xué)是中國傳統(tǒng)文化不可分割的一部分。中醫(yī)理論起源于古代樸素的哲學(xué)觀點(diǎn)，中國傳統(tǒng)文化的核心觀點(diǎn)就是“平和、協(xié)調(diào)”?！捌胶汀笔侨祟惿頎顟B(tài)的前提，也是對生命、疾病和健康的內(nèi)在聯(lián)系作出的哲學(xué)說明?！捌胶汀币坏┍淮蚱疲厝粫?huì)引起各種病理狀態(tài)和病理過程，使人體陰陽平衡失調(diào)而發(fā)病?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》中說：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風(fēng)雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒?！比缜八f，平和能保持身體健康，而疾病發(fā)生的根本原因是陰陽失和，那么治病的手段當(dāng)然就應(yīng)當(dāng)為調(diào)“失和”為“平和”，即調(diào)整陰陽，瀉其有余、補(bǔ)其不足，以恢復(fù)陰陽平和。陳師總說，“求平和”是人類在長期探索疾病治療手段過程中所積累的寶貴經(jīng)驗(yàn)，是中醫(yī)學(xué)整體觀念指導(dǎo)下的理論總結(jié)，也可以將“求平和”理解為中醫(yī)治療學(xué)的理論核心。

經(jīng)云：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平?！贝撕头⒎街罁?jù)。又云：“謹(jǐn)察陰陽之所在而調(diào)之，以平為期。”陰陽平衡，人之常也；陰陽失衡，病之變也；陰陽復(fù)衡，醫(yī)之功也?！秲?nèi)經(jīng)》云：“陰平陽秘，精神乃治?！惫手尾‘?dāng)以調(diào)和為大法。清代程鐘齡在前人經(jīng)驗(yàn)之基礎(chǔ)上，結(jié)合自己臨證所得，將藥物治療疾病的作用，總結(jié)為汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消八法，自古而今，醫(yī)者以為治病之規(guī)矩。然臨證治療虛脫證、自汗盜汗、遺精滑泄、崩中漏下等病證的固澀一法卻未見其中。所以陳師認(rèn)為八法之中，可增固澀一法，以補(bǔ)八法之不全。汗、吐、下、澀、溫、清、補(bǔ)、消八法，皆以調(diào)和陰陽為根本，故陳師提出創(chuàng)見“以和法統(tǒng)攝八法，以八法分而治之”。

然對于固澀一法的具體運(yùn)用，陳師臨證亦是根據(jù)病證之不同，靈活辨證使用。以汗證為例，對于收澀藥物選用，陳師指出不能離開“辨證用藥”之法則。如對于五味子、麻黃根、浮小麥、癟桃干、糯稻根、煅龍骨、煅牡蠣等具有收澀斂汗之功的藥物，陳師認(rèn)為，五味子具有補(bǔ)益肺腎、安神之功，因此臨證肺腎虧虛伴有失眠患者所致汗證用之；麻黃根、浮小麥均有收澀止汗之功，內(nèi)無實(shí)邪者用之，且浮小麥兼有養(yǎng)心安神之力，臨證汗證伴有心神不寧、夜寐欠安者更為適合；癟桃干有滋陰之效，陰虛所致汗證最為恰當(dāng)；糯稻根具有利濕清熱之功，濕熱內(nèi)蘊(yùn)之汗證用之效果更佳；煅龍骨、煅牡蠣收澀止汗、鎮(zhèn)靜安神，汗證伴有不寐者用之更為適宜。

5 濕病忌滋膩

外感六淫之中，惟濕邪之性粘膩重濁，纏綿難祛。濕邪內(nèi)蘊(yùn)，既可寒化，亦可兼熱，或可挾風(fēng)。而當(dāng)夏季暑邪當(dāng)令之時(shí)，暑季多雨潮濕，暑為夏季火熱之氣所化，熱蒸濕動(dòng)，故濕邪每必兼熱，濕熱互結(jié)，郁久可以化火。正如葉天士[9]《溫?zé)嵴摗分兴疲骸拔釁菨裥昂θ俗顝V。”江南地勢低洼，濕邪素盛，罹病亦廣。治濕之法，應(yīng)根據(jù)濕邪之病位、挾邪之性質(zhì)、濕病之表里、正氣之盛衰的不同，而有淡滲利濕（茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁、車前子）、芳香化濕（藿香、佩蘭、紫蘇葉、白豆蔻、陽春砂）、苦溫燥濕（厚樸、蒼術(shù)、半夏、陳皮、白豆蔻）、清熱化濕（鮮石斛、鮮荷葉、鮮蘆根、滑石、淡竹葉）、溫化寒濕（陽春砂、白豆蔻、草果仁、蒼術(shù)）、祛風(fēng)勝濕（羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、蒼術(shù)）等之別。

陳師臨證治療濕證，認(rèn)為不論選用何法治濕，其大法當(dāng)以輕清運(yùn)化，使?jié)裥坝谐雎窞樵瓌t，總以補(bǔ)益滋膩為禁忌?；蛟唬骸捌⒅鬟\(yùn)化，喜燥而惡濕，病屬脾虛，甘溫益氣健脾，有何不可？”誠然，但濕性粘膩，須化之利之可也，如若再投以滋膩補(bǔ)益之劑，則濕必不除，病勢更加纏綿難愈。臨證所用補(bǔ)益之藥，性味均屬甘溫、甘寒，甘能膩濕滯濕，溫可助熱化火，寒能益陰生濕，皆為不合之治，故濕家進(jìn)補(bǔ)非其治也。若濕熱內(nèi)蘊(yùn)，而用人參、黃芪、白術(shù)、甘草、紅棗等甘溫益氣之品，無異于助長邪勢，火上加油。

6 濕熱宜苦溫

濕為陰邪，濕邪為病，最易損傷陽氣，其性粘膩重著，或?yàn)楹疂瘛⒒驗(yàn)闈駸?，纏綿難愈。臨證治療一般認(rèn)為應(yīng)首辨寒濕、濕熱之不同。治療寒濕之證時(shí)，應(yīng)以苦溫立法，因苦能燥濕，溫能散寒；治療濕熱之證時(shí)，宜苦寒立法，乃苦能燥濕，寒能清熱。然陳師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為如果是濕熱互結(jié)者，只以苦寒之品燥濕清熱，多致涼遏冰伏之證，使陽氣難以舒展，其效不彰。所以臨證處方用藥應(yīng)當(dāng)苦寒、苦溫并用，在苦寒之中加入蒼術(shù)、厚樸、半夏、豆蔻、砂仁等苦溫之品，方可顯效，因濕為陰邪，得溫乃化。因濕為陰邪，熱為陽邪，而兩邪相吸，故濕熱互結(jié)之證，纏綿難愈，遷延日久。所以雖是濕熱互結(jié)，當(dāng)以濕邪為重，熱易清而濕難去，故無論寒濕、濕熱，皆毋忘苦溫之劑。寒濕者以苦溫立法，濕熱者當(dāng)苦寒、苦溫并用，其效彰也[10]。

濕熱阻滯，難以速愈，猶如抽絲剝繭，層出不窮。如陳師在臨床治療濕阻等胃腸疾病，可分三個(gè)步驟進(jìn)行：首先，如果患者癥見脘腹脹滿，噯氣泛酸，晨起嘔惡，大便粘滯不爽，舌紅苔黃膩，脈濡緩或濡數(shù)者，為濕熱阻滯中焦、脾胃氣機(jī)升降失常所致，陳師組方選藥認(rèn)為須苦溫與苦寒并用以除濕熱，常選用不換金正氣散加減治之。其次，經(jīng)苦寒與苦溫并用治療后，上述諸癥好轉(zhuǎn)，尤其是服藥后，患者舌苔由黃膩轉(zhuǎn)為薄白、大便由粘滯不爽轉(zhuǎn)為大便稀薄，此為濕熱之邪漸消，而脾虛之候突顯，陳師組方選藥認(rèn)為須以益氣健脾以復(fù)脾運(yùn)為主，然脾虛生濕，為防其再生，陳師組方選藥認(rèn)為應(yīng)加用芳香行氣化濕之品，喜用香砂六君子湯、二陳平胃散加減治之[11]。第三，經(jīng)前一階段時(shí)間治療后，患者臨床癥狀逐漸消失，陳師常以參苓白術(shù)散、六君子湯、香砂養(yǎng)胃丸加減善后。值得注意的是，在整個(gè)治療過程中，陳師特別強(qiáng)調(diào)患者的飲食忌口，對辛辣、油炸、冰冷、甘甜等食物尤其列為禁忌，另外也時(shí)常告誡患者要起居有常，保持心情愉悅，這樣才有利于疾病的康復(fù)。

7 結(jié)語

陳師行醫(yī)五十余載，在臨床實(shí)踐中摸索總結(jié)出獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想。臨證診疾，以辨證論治為先，獨(dú)創(chuàng)八法增澀，以和統(tǒng)之；遣方用藥，尤重調(diào)理氣機(jī)，養(yǎng)生治病，不忘調(diào)暢情志；江南多濕，陳師總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提出濕病忌滋膩，濕熱宜苦溫。醫(yī)學(xué)浩博，有前人指路，擷英采華，必事半功倍，今將陳師之學(xué)術(shù)思想略加總結(jié)，與同道共同學(xué)習(xí)。