《格致余論》丹溪醫(yī)案評(píng)議

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

朱丹溪名震亨，浙江義烏人，世居丹溪，人稱丹溪翁。是浙江歷史上最負(fù)盛名的中醫(yī)學(xué)家。《格致余論》[1]為朱丹溪的代表作，予通讀《格致余論》，對(duì)書(shū)中朱丹溪醫(yī)案有所感悟，特選其中醫(yī)案九則，略作評(píng)議，供中醫(yī)界同道賞析。

1 丹溪老母大便燥結(jié)案

予事老母，固有愧于古者，然母年逾七旬，素多痰飲，至此不作，節(jié)養(yǎng)有道，自謂有術(shù)。只因大便燥結(jié)，時(shí)以新牛乳、豬脂和糜粥中進(jìn)之，雖已暫時(shí)滑利，終是膩物積多。次年夏時(shí)，郁為黏痰，發(fā)為脅瘡，連日作楚，寐興隕獲。為之子者，置身無(wú)地。因此苦思而得“節(jié)養(yǎng)”之說(shuō)，時(shí)進(jìn)參、術(shù)等補(bǔ)胃補(bǔ)血之藥，隨天令加減，遂得大腑不燥，面色瑩潔，雖覺(jué)瘦弱，終是無(wú)病，老境得安，職此之由也。因成一方，用參、術(shù)為君，牛膝、芍藥為臣，陳皮、茯苓為佐，春加川芎，夏加五味、黃芩、麥門冬，冬加當(dāng)歸身，倍生姜。一日或一帖，或二帖，聽(tīng)其小水才覺(jué)短少，便進(jìn)此藥。小水之長(zhǎng)如舊，即是卻病捷法。

連按：本方即異功散去甘草，加芍藥、牛膝也。說(shuō)明朱丹溪之母脾虛運(yùn)化失司，且肝血不足，腸腑干燥，大便燥結(jié)。丹溪春加川芎，順春天升發(fā)之氣也。夏加五味、黃芩、麥冬，即加入生脈散益氣養(yǎng)陰清心，黃芩亦清時(shí)令濕熱。冬加當(dāng)歸，倍生姜，說(shuō)明冬季應(yīng)適當(dāng)溫補(bǔ)，當(dāng)歸溫經(jīng)補(bǔ)血，亦能潤(rùn)腸通便，生姜溫脾胃之氣也。既云“倍生姜”，說(shuō)明原方即有生姜，不過(guò)少用即可，亦和胃氣，化痰飲也。因丹溪云其母“素多痰飲”故也。

2 丹溪次女妊娠發(fā)熱案

予之次女，形瘦性急，體本有熱，懷孕三月，適當(dāng)夏暑，口渴思水，時(shí)發(fā)小熱，遂教以四物湯加黃芩、陳皮、生甘草、木通，因懶于煎煮，數(shù)帖而止。其后此子二歲，瘡痍遍身，忽一日其瘡頓愈，數(shù)日遂成痎瘧。予曰：此胎毒也。瘡若再發(fā)，病必自安。已而果然。若于孕時(shí)確守前方，何病之有？

連按：本案用四物養(yǎng)胎安胎，黃芩清熱安胎，陳皮理氣，生草清熱和中，木通清利暑熱也。

3 酒客里熱表虛案

永康呂親，形瘦色黑，平生喜酒，多飲不困，年近半百，且有別館。忽一日，大惡寒發(fā)戰(zhàn)，且自言渴，卻不飲。予診其脈大而弱，惟右關(guān)稍實(shí)略數(shù)，重取則澀，遂作酒熱內(nèi)郁，不得外泄，由里熱而表虛也。黃芪一物，以干葛湯煎與之，盡黃芪二兩、干葛一兩，大得汗，次早安矣。

連按：表虛用黃芪，里熱用葛根，且能解酒毒也。

4 滯下虛實(shí)兼夾案

葉先生患滯下，后甚逼迫，正合承氣證。予曰：氣口虛，形雖實(shí)，而面黃稍白，此必平昔食過(guò)飽而胃受傷，寧忍一兩日辛苦。遂與參、術(shù)、陳皮、芍藥等補(bǔ)藥十余帖，至三日后胃氣稍完，與承氣兩帖而安。茍不先補(bǔ)完胃氣之傷，而遽行承氣，吾恐病安之后，寧免瘦憊乎？

連按：先補(bǔ)胃氣之虛，再瀉積滯之實(shí)，主要通過(guò)脈象，脈證合參而定治法。

5 經(jīng)閉氣血瘀滯案

一婢色紫稍肥，性沉多憂，年近四十，經(jīng)不行三月矣，小腹當(dāng)中有一氣塊，初起如栗，漸如炊餅。予脈之，兩手皆澀，重取卻有，試令按其塊痛甚，捫之高半寸，遂與《千金》消石丸。至四五次，彼忽自言乳頭黑且有汁，恐有娠。予曰：非也，澀脈無(wú)孕之理。又與三五帖，脈之稍覺(jué)虛豁。予悟曰：藥太竣矣。令止前藥，與四物湯，倍加白術(shù)，佐以陳皮，至三十帖，候脈完再與消石丸。至四五次，忽自言塊消一暈，便令莫服。又半月，經(jīng)行痛甚，下黑血半升，內(nèi)有如椒核數(shù)十粒，乃塊消一半，又來(lái)索藥，以消余塊。余曉之曰：勿性急，塊已開(kāi)矣，不可又攻，若次月經(jīng)行當(dāng)盡消矣。次月經(jīng)行，下少黑血塊，又消一暈，又來(lái)問(wèn)藥。余曰：但守禁忌，至次月必消盡。已而果然。

連按：用此二方消補(bǔ)兼施，且衰其大半即止，此即《內(nèi)經(jīng)》所謂“大積大聚，其可犯也，衰其大半即止”之意也，當(dāng)以“谷肉果菜食養(yǎng)盡之?！?/p>

6 妄語(yǔ)痰熱擾心案

外弟歲，一日醉飽后，亂言，妄語(yǔ)妄見(jiàn)，詢之，系伊亡兄附體，言生前事甚的，乃叔在邊叱之。曰：非邪，食腥與酒太過(guò)，痰所為耳。灌鹽湯一大碗，吐痰一二升，汗因大作，困睡一宵而安。

連按：吐法治怪病，其因痰也，故用鹽湯探吐法。

7 孕至三月胎墮案

予見(jiàn)賈氏婦，但有孕至三個(gè)月左右必墮，診其脈，左手大而無(wú)力，重取則澀，知其少血也。以其妙年，只補(bǔ)中氣，使血自榮。時(shí)正初夏，教以濃煎白術(shù)湯下黃芩末一錢，服三四十帖，遂得保全而生。因而思之，墮于內(nèi)熱而虛者，于理為多。曰熱曰虛，當(dāng)分輕重，好生之功，幸毋輕視。

連按：白術(shù)、黃芩為安胎之圣藥也。主要在補(bǔ)脾清熱。脾土能資生氣血以養(yǎng)胎，黃芩清熱，以胎前宜涼也。此方出自《金匱》，說(shuō)明丹溪翁學(xué)養(yǎng)有素，才高識(shí)妙。

8 丹溪族妹難產(chǎn)案

予族妹，苦于難產(chǎn)，后遇胎孕則觸而去之，余甚憫焉。視其形肥而勤于針指，構(gòu)思旬日，忽自悟曰：此正與湖陽(yáng)公主相反，彼奉養(yǎng)之人，其氣必實(shí)，耗其氣使和平，故易產(chǎn)。今形肥知其氣虛，久坐知其不運(yùn)，而其氣愈弱，胞胎因母氣不能自運(yùn)耳。當(dāng)補(bǔ)其母之氣，則兒健而易產(chǎn)。今其有孕至五六個(gè)月，遂于《大全》方紫蘇飲加補(bǔ)氣藥，與十?dāng)?shù)帖，因得男而甚快。后遂以此方，隨母之形色性稟，參以時(shí)令加減與之，無(wú)不應(yīng)者，因名其方曰大達(dá)生散。

連按：達(dá)生散（又名束胎散）[2]，方用大腹皮三錢，人參、陳皮各半錢，白術(shù)、芍藥各一錢，紫蘇莖葉半錢，炙甘草二錢，歸身尾一錢。此異功散去茯苓，加歸、芍養(yǎng)血，大腹皮、蘇葉以理氣安胎也。在補(bǔ)氣血基礎(chǔ)上行氣安胎，以氣虛宜補(bǔ)，氣滯宜運(yùn)也。

9 丹溪族侄婦奶巖案

予族侄婦，年十八時(shí)，曾得此?。處r），察其形脈稍實(shí)，但性急躁，伉儷自諧，所難者后姑耳。遂以本草單方青皮湯，間以加減四物湯，行以經(jīng)絡(luò)之劑，兩月而安。

連按：本方破厥陰之滯氣，佐以養(yǎng)血活血，行通經(jīng)絡(luò)，故奶巖自消，此實(shí)證也。亦必伉儷自諧，郁火自能發(fā)泄，病乃可愈。若伉儷不和，氣火郁悶難泄，再服靈丹亦無(wú)效也。