低位直腸癌保肛手術(shù)的質(zhì)量控制

張衛(wèi)， 朱曉明

結(jié)直腸癌是全球常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位于所有惡性腫瘤第4位(6.1%)且有上升趨勢(shì)[1]。我國(guó)直腸癌較多見(jiàn)且低位直腸癌所占比例較大。根治性手術(shù)仍然是直腸癌綜合治療模式中最重要的一環(huán)，因而提高手術(shù)質(zhì)量是外科醫(yī)生不斷追求的目標(biāo)。隨著診療水平和患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，低位直腸癌的手術(shù)質(zhì)量不僅包括提高腫瘤的根治性，還包括改善或提高術(shù)后肛門控便功能，特別是對(duì)于距肛緣3 cm以內(nèi)的超低位直腸癌。本文就上述質(zhì)量控制做一簡(jiǎn)單概述。

1 腫瘤學(xué)效果的質(zhì)量控制

1.1 TME原則 全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)原則的提出是直腸癌手術(shù)治療歷史中的里程碑。Heald等[2]將盆腔臟層筋膜所包繞的直腸周圍的脂肪、血管、淋巴管及神經(jīng)組織等定義為直腸系膜，認(rèn)為直腸癌的局部侵犯及淋巴轉(zhuǎn)移均局限于此系膜內(nèi)，完整地切除直腸系膜可獲得最佳的腫瘤學(xué)效果，并以此為基礎(chǔ)提出了TME原則。這一原則要求術(shù)者在手術(shù)時(shí)，需在盆腔臟層筋膜和壁層筋膜之間的無(wú)血管區(qū)進(jìn)行銳性分離，將直腸及其系膜作為一個(gè)整體完整切除[3]。TME原則的廣泛應(yīng)用有效地降低了直腸癌的局部復(fù)發(fā)率，并且將低位直腸癌病人保肛率增加了20%～25%[4-5]。TME經(jīng)歷實(shí)踐的檢驗(yàn)已成為直腸癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。如今隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開(kāi)展，外科醫(yī)生對(duì)盆腔解剖的認(rèn)識(shí)更加清晰，TME原則所要求的即是我們通常所說(shuō)的手術(shù)要在正確的層面中進(jìn)行。關(guān)于直腸癌手術(shù)中的層面筆者有如下幾點(diǎn)體會(huì)：① 直腸后方的正確層面應(yīng)首先在直腸后間隙中走行，即直腸固有筋膜與骶前筋膜之間，其內(nèi)充滿白色的疏松結(jié)締組織。在低位直腸癌術(shù)中在此間隙中游離至S4水平附近組織會(huì)變得相對(duì)致密，即骶骨直腸筋膜，繼續(xù)切開(kāi)這層相對(duì)致密的組織又會(huì)再次出現(xiàn)白色的疏松結(jié)締組織，這一間隙即為肛提肌上間隙。直腸后方這兩個(gè)間隙就是我們術(shù)中所見(jiàn)的“Holy plane”。② 直腸前方被Denonvilliers筋膜分為上下兩個(gè)間隙，下方的是直腸固有筋膜與Denonvilliers筋膜之間的直腸前間隙，上方則是Denonvilliers筋膜與前列腺、精囊腺之間的前列腺后間隙。理論上在這兩個(gè)間隙中走行均可保證直腸系膜的完整性，因而直腸前方的分離有兩種方法，一是打開(kāi)腹膜返折緊貼直腸固有筋膜進(jìn)行分離，不切斷Denonvilliers筋膜則可直接進(jìn)入直腸前間隙；二是在腹膜返折上方0.5～1.0 cm處切開(kāi)腹膜進(jìn)入前列腺后間隙，由于前列腺后方與Denonvilliers筋膜連接緊密，且二者之間有許多細(xì)小的神經(jīng)交通支，故在精囊腺完全暴露后需向下轉(zhuǎn)折切開(kāi)Denonvilliers筋膜進(jìn)入直腸前間隙繼續(xù)游離。③ 直腸側(cè)方并無(wú)類似的完整的兩層膜之間的層面，手術(shù)路徑并不像直腸前方或后方那樣明確，有學(xué)者認(rèn)為這與直腸側(cè)韌帶的存在有關(guān)[6]。筆者術(shù)中也多次發(fā)現(xiàn)這一部位存在細(xì)小的血管結(jié)構(gòu)，再結(jié)合過(guò)往相關(guān)學(xué)者的解剖研究[7]，認(rèn)為直腸側(cè)方這一包含血管及結(jié)締組織的結(jié)構(gòu)可用“直腸側(cè)蒂”來(lái)描述。因而對(duì)于直腸的分離筆者的經(jīng)驗(yàn)是在保持足夠張力的情況下可從直腸后方和前方緊貼直腸固有筋膜向兩側(cè)逐漸分離，如此可最大限度地保證直腸系膜的完整性。

1.2 遠(yuǎn)切緣 遠(yuǎn)切緣是術(shù)中的重要關(guān)注點(diǎn)，TME原則除了要求直腸系膜的完整切除外，還要求直腸遠(yuǎn)切緣距腫瘤至少2 cm。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，大部分中低位直腸癌術(shù)中保證2 cm的遠(yuǎn)切緣已并不困難，而對(duì)于超低位直腸癌行保肛手術(shù)，由于腫瘤距肛門很近，保證安全的遠(yuǎn)切緣尤為重要。20世紀(jì)90年代就有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)低位直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤(rùn)生長(zhǎng)的距離小于1 cm，認(rèn)為遠(yuǎn)切緣1 cm就已足夠[8]，后續(xù)許多學(xué)者報(bào)道了遠(yuǎn)切緣小于1 cm的隨訪結(jié)果，Bujko[9]的Meta分析結(jié)果提示遠(yuǎn)切緣小于5 mm組的吻合口復(fù)發(fā)率為1.7%，高于>5 mm組，但兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI：1.9～5.3，P=0.375)，其后的亞組分析更是提示遠(yuǎn)切緣<2 mm甚至切緣陽(yáng)性但吻合圈陰性的患者與>2 mm組患者在長(zhǎng)期生存率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者曾回顧性分析了本單位1999年至2009年這10年間收治的低位直腸癌患者隨訪數(shù)據(jù)，按遠(yuǎn)切緣≤0.5 cm、0.5～1.0 cm、>1 cm分為3組，3組的局部復(fù)發(fā)率(P=0.158)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率(P=0.999)、5年總體生存率(P=0.394)、5年無(wú)病生存率(P=0.621)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這一結(jié)果提示對(duì)于低位直腸癌，在保證遠(yuǎn)切緣陰性的情況下，遠(yuǎn)切緣的距離不會(huì)影響患者術(shù)后腫瘤學(xué)效果，同時(shí)多因素分析結(jié)果提示腫瘤浸潤(rùn)程度加深、腫瘤分化差、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、CEA>5 ng/ml以及CA199>37 U/ml均為影響低位直腸癌患者生存的危險(xiǎn)因素[10]。因而，筆者認(rèn)為對(duì)于低位直腸癌保肛手術(shù)，保證遠(yuǎn)切緣1 cm已經(jīng)足夠。

1.3 環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM) CRM同樣是保證手術(shù)腫瘤學(xué)質(zhì)量的重要指標(biāo)。這一概念由Quirke在1986年提出，指腫瘤浸潤(rùn)最深處與直腸系膜切除邊界間的最短距離，通常距離切緣1 mm以內(nèi)可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞稱為CRM陽(yáng)性[11]。由于低位直腸周圍系膜菲薄甚至消失，以及直腸肛管部位周圍沒(méi)有直腸系膜，故NCCN指南明確規(guī)定了不同部位CRM陽(yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)：中上段直腸腫瘤與直腸系膜的最短距離小于1 mm為CRM陽(yáng)性；下1/3段直腸則是腫瘤距肛提肌距離小于1 mm為CRM陽(yáng)性；直腸肛管部位腫瘤CRM陽(yáng)性的定義為腫瘤侵入或超過(guò)內(nèi)外括約肌間隙[12]。CRM是影響患者預(yù)后的重要指標(biāo)，Nagtegaal等[13]通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)CRM陽(yáng)性是局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、長(zhǎng)期生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因而為保證手術(shù)質(zhì)量，術(shù)前對(duì)病灶進(jìn)行精確的評(píng)估十分重要，對(duì)于盆腔MRI提示潛在CRM陽(yáng)性的患者應(yīng)建議行新輔助治療，使病灶局部降期后再行根治性手術(shù)，提高CRM陽(yáng)性率，保證手術(shù)質(zhì)量。

2 肛門功能的質(zhì)量控制

2.1 肛門括約肌的保留 低位直腸癌保肛術(shù)后肛門功能是決定患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素，也是評(píng)判手術(shù)質(zhì)量的重要考量之一。完美的保肛手術(shù)需要安全與功能兼顧。良好的肛門控便功能取決于三個(gè)方面，一是直腸壺腹的儲(chǔ)便功能，二是肛門括約肌的節(jié)制作用，三是完整的神經(jīng)支配。超低位直腸癌保肛手術(shù)必然要切除直腸壺腹，因而術(shù)中盡可能多地保留肛門括約肌和盆腔植物神經(jīng)是決定術(shù)后肛門功能的重要影響因素。筆者認(rèn)為，腫瘤距肛緣距離并不是決定能否保肛的唯一因素，腫瘤有無(wú)肛門括約肌侵犯亦是重要的決定因素。如腫瘤已侵犯肛門外括約肌，則無(wú)保肛的可能性和必要，而如果腫瘤僅僅侵犯部分肛門內(nèi)括約肌或盡管位置較低，但無(wú)括約肌侵犯，此時(shí)切除肛門值得商榷。為此，Rullier等[14]曾根據(jù)腫瘤與肛門括約肌的關(guān)系將低位直腸癌分為4型。Ⅰ型：腫瘤下緣距肛管直腸環(huán)>1 cm；Ⅱ型：腫瘤下緣距肛管直腸環(huán)<1 cm；Ⅲ型：腫瘤侵犯肛門內(nèi)括約??；Ⅳ型：腫瘤侵犯肛門外括約肌或肛提肌。針對(duì)上述4種類型分別采取LAR、pISR、tISR及APR手術(shù)，其隨訪結(jié)果提示在局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、總體生存期及無(wú)病生存期等腫瘤學(xué)安全性方面，前3種保肛術(shù)式間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此項(xiàng)研究表明，即使腫瘤侵犯部分肛門內(nèi)括約肌，我們依然可以實(shí)施安全的保肛手術(shù)。但是需要注意的是，由于ISR術(shù)要求術(shù)者一直分離到內(nèi)外括約肌間隙并切除了部分甚至全部的肛門內(nèi)括約肌，其術(shù)后肛門功能不容樂(lè)觀，相關(guān)研究顯示ISR術(shù)后肛門控便功能及患者生活質(zhì)量明顯不如LAR[15]。筆者曾將Miles手術(shù)標(biāo)本中括約肌間隙內(nèi)的組織進(jìn)行神經(jīng)染色觀察，結(jié)果顯示括約肌間溝內(nèi)也存在較多的神經(jīng)末梢[16]，它們的損傷會(huì)對(duì)肛門內(nèi)、外括約肌功能產(chǎn)生影響，這可能也是ISR術(shù)后肛門功能不佳的原因。故筆者認(rèn)為，對(duì)于符合保肛條件的超低位直腸癌，除非腫瘤侵及內(nèi)括約肌否則不需要進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙，將直腸游離至肛提肌水平，切斷固定直腸末端的Hiatal韌帶就足以完成低位保肛的要求，從而能夠保留更多的內(nèi)括約肌及其周圍的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，最大限度地改善患者術(shù)后肛門功能。

2.2 盆腔植物神經(jīng)的保護(hù) 1983年就有日本學(xué)者提出保留盆腔植物神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)[17]。神經(jīng)的保護(hù)很大程度程度上改善了患者術(shù)后排便及泌尿生殖系統(tǒng)功能，在TME的基礎(chǔ)上保留盆腔植物神經(jīng)成為目前的共識(shí)。來(lái)自腸系膜下叢的神經(jīng)纖維沿腹主動(dòng)脈表面走行，向下進(jìn)入盆腔后在腹主動(dòng)脈分叉下方形成上腹下叢，其發(fā)出左、右腹下神經(jīng)向兩側(cè)盆壁走行。在下1/3段直腸的側(cè)方，兩側(cè)的腹下神經(jīng)與來(lái)自S2、S3、S4的副交感節(jié)前纖維和骶交感干的節(jié)后纖維共同組成下腹下叢，亦稱為盆叢。盆叢發(fā)出細(xì)小的神經(jīng)纖維與來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈的小血管分支穿過(guò)盆壁筋膜構(gòu)成位于直腸的前外側(cè)的神經(jīng)血管束(NVB)，并有部分神經(jīng)血管分支穿過(guò)直腸固有筋膜進(jìn)入直腸[18]。除直腸側(cè)方有部分盆叢神經(jīng)分支進(jìn)入直腸外，其余神經(jīng)組織均被骶前筋膜及Denonvilliers筋膜保護(hù)在外側(cè)，因而對(duì)于神經(jīng)的保護(hù)就是要求術(shù)者在正確的層面進(jìn)行分離。

展望未來(lái)，理論和技術(shù)的進(jìn)步對(duì)直腸癌的手術(shù)治療提出更高的要求，進(jìn)一步提高腫瘤學(xué)效果、改善術(shù)后生活質(zhì)量是低位直腸癌保肛手術(shù)不斷追求的目標(biāo)。