慢性心力衰竭患者心率控制診療進展

沈鳳梅，劉中勇*

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江西 南昌 330000；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330000）

1 歷史沿革

中醫(yī)雖無心衰病名，但大量的證治理論則見于“心悸”、“胸痹心痛”、“喘病”、“水腫”、“痰飲”、“心水”、“厥脫”等范疇。中醫(yī)認為，心衰多因“氣（陽）虛”、“血瘀”、“水停”起，病位主要在心,涉及肺、腎、脾、肝等,屬本虛標(biāo)實[1]。

中醫(yī)亦無心率失常病名，但古醫(yī)學(xué)文獻對此多有癥狀描述，如 “怔忡”、“心悸”、“虛勞”、昏厥”等。漢代張仲景首記載心悸病名，并詳述了“心悸”、 “驚悸”、“心動悸”等的辨證論治綱領(lǐng)。究其病因，王清任在《醫(yī)林改錯·心慌》中記載，瘀血內(nèi)阻常致心悸怔忡[2]。成無己則在《傷寒明理論·悸》中表示，心悸病因不外氣虛、痰飲兩端，曰：“其氣虛者……內(nèi)動而為悸也；其停飲者……則為悸也”[3]。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，心悸病因不外外感與內(nèi)傷。病機多為：陰陽失調(diào)，氣血失和。病位在心，與肺、脾、肝、腎密切相關(guān)[4]。故在臨床治療上應(yīng)當(dāng)兼顧他臟，結(jié)合脈癥，綜合考慮，正所謂“不離于心，不止于心”[5]。

宋代嚴(yán)用和于書《濟生方·驚悸怔忡健忘門》中首載怔忡病名，詳細論述了怔忡發(fā)生的病因病機、病情演變以及治法方藥，認為驚悸不已可發(fā)展為怔忡。心衰之心悸，大多病程較長，病位在中下焦，與腎脾密切相關(guān)，涉及肝，到后期還往往涉及到心，故所發(fā)之心悸病程已久，病情較重，臨床亦可見體質(zhì)虛弱及器質(zhì)性病變。一言以概之，即心衰之心悸，乃為心悸重癥，當(dāng)以怔忡論治，但多統(tǒng)稱心悸。

2 治療進展

古今醫(yī)家之于心悸，各有所言。如明代張仲景于《景岳全書·怔忡驚恐》一書中怔忡多因陰虛勞損，故主張治以“節(jié)欲節(jié)勞，切戒酒色；養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本”。清代王清任、唐榮川倡導(dǎo)瘀血致心悸，從此開啟了活血化瘀治療心悸的先河?，F(xiàn)代辨病與辨證相結(jié)合討論較多者，有功能性心律失常之心悸，冠心病心悸，病毒性心肌炎之心悸，風(fēng)濕性心肌炎之心悸，病態(tài)竇房結(jié)綜合征心悸，慢性肺源性心臟病之心悸，而少有慢性心衰之心悸。且現(xiàn)對于心悸治療的討論，多為單純以中醫(yī)心悸病進行辯證分析與治療。馬俐[6]教授認為，治療心悸之大法無外乎“補”與“消”，具體包括益氣、養(yǎng)陰、化痰、祛瘀等，但主推“消”貫穿始終。鄭艷秋教授認為，怔忡之為病乃因虛而致，治療當(dāng)以益氣補血為主，自擬甘草桂枝飲，臨床頗有療效。劉中勇教授認為，治療心悸的關(guān)鍵應(yīng)為斟辨病因病機的夾雜，且標(biāo)本并重，臨床辨證當(dāng)力求其本，放眼于三焦，注重整體，虛則以通補為法，實則以瀉不傷正為度。由此可見，大多數(shù)醫(yī)家認為，在心悸的治療上仍應(yīng)以補益為先，同時兼以驅(qū)邪化瘀，再合其他兼夾癥對癥下藥。且心衰這種疾病的本質(zhì)即為本虛之證，首要便是從根本上調(diào)節(jié)患者的正氣，恢復(fù)機體自身的抗邪機能。

中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，將心悸分為六個癥型，心虛膽怯、心脾兩虛、陰虛火旺、心血瘀阻、水氣凌心、心陽虛弱。而臨床所見心衰心悸證型多為心陽虛弱、心血瘀阻、水氣凌心并見，在心衰各階段僅為主次之分。心悸心陽虛弱多為久病體虛，損傷心陽以制心失溫養(yǎng)；而陽虛則無力鼓動血液運行，而致血瘀；陽虛不能化水，故見水飲內(nèi)停，上凌心肺。且心屬陽，居上位，性屬火；腎屬陰，居下位，性屬水。心陽下降于腎，溫腎水，使腎水不寒；腎陰上濟于心，養(yǎng)心火，使心陽不亢；故“心腎相交，水火相濟”。久病心腎不交，損傷心腎之陰，且心氣根于腎氣，心陽根于腎陽，而心腎虧虛必又致血瘀、水停。故于心衰心悸，當(dāng)溫補心腎，佐活血化瘀與通利水道之品，則心陽得復(fù)、水利得通、血運得暢，而心悸自除。故而臨床用藥多以此為據(jù)，隨癥稍加變動。

3 結(jié) 論

綜上所述，中醫(yī)藥辨證論治，多途徑、多靶點治療心衰心悸有其獨到之處。故而充分挖掘中醫(yī)藥的優(yōu)勢并加以證實和發(fā)展勢在必行。且心悸包含西醫(yī)快速心率失常與緩慢心率失常，兩者皆以心陽虛弱為本，中醫(yī)在治療心率失常時，由于其以補益為先，兼除標(biāo)實為次，故而多具有雙向調(diào)節(jié)作用。其在控制心率時可免于因其單向作用而顧慮調(diào)控過度的副作用，同時，其補虛不僅可治療心悸兼癥，亦可對心衰產(chǎn)生對癥治療作用，起到標(biāo)本兼治之功效。