不可分期壓瘡不同病理時(shí)期局部治療方案選擇分析

唐 毅 唐耘天 許宇彪

壓瘡是骨折、脊髓損傷、腦血管意外、大面積燒傷等疾病導(dǎo)致的長(zhǎng)期臥床患者常見的并發(fā)癥之一［1-2］。因此類患者多存在多器官功能衰退、生理機(jī)能下降等，故壓瘡創(chuàng)面常遷延難愈，治療難度較大，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［3］。研究顯示，不同病理時(shí)期的治療方法選擇可影響不可分期壓瘡創(chuàng)面的愈合及預(yù)后，為提高此類疾病的治療效果，筆者于本研究中分析了不可分期壓瘡不同病理時(shí)期局部治療方案的選擇，以期為不可分期壓瘡的臨床治療提供參考。

1 不可分期壓瘡的定義及病理特點(diǎn)

根據(jù)美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)委員會(huì) （NPUAP）2007年更新的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)，壓瘡可分為6期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、可疑深部組織損傷期和不可分期，且一直沿用至今。不可分期壓瘡創(chuàng)面的實(shí)際深度被壞死組織或焦痂掩蓋而不可測(cè)知，其病理特點(diǎn)為：創(chuàng)面全層組織缺失，基底部覆蓋有黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色腐肉和／或棕褐色、棕色或黑色焦痂，無(wú)法直觀判斷實(shí)際深度。

2 不可分期壓瘡創(chuàng)面發(fā)展及愈合過(guò)程中的病理變化

不可分期壓瘡根據(jù)其創(chuàng)面發(fā)展及愈合過(guò)程中的病理變化可分為壞死期、炎癥反應(yīng)期、肉芽生長(zhǎng)期、上皮形成期4個(gè)病理時(shí)期［4］。壞死期創(chuàng)面基底部覆蓋有腐肉和／或焦痂，可為濕性壞死或干性壞死，行清創(chuàng)后可判斷創(chuàng)面大小及深度，明確分期。另外，清創(chuàng)后創(chuàng)面血管擴(kuò)張和通透性增加將導(dǎo)致創(chuàng)面組織水腫和體液外滲，致使炎癥細(xì)胞參與局部炎癥反應(yīng)，進(jìn)而創(chuàng)面轉(zhuǎn)化為炎癥反應(yīng)期。浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞吞噬入侵微生物，釋放一系列細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子可促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，使創(chuàng)面從炎癥反應(yīng)期過(guò)渡到肉芽生長(zhǎng)期［5］。肉芽生長(zhǎng)期創(chuàng)面肉芽組織快速生長(zhǎng)，基底部及創(chuàng)周逐步被紅色新鮮肉芽組織覆蓋，分泌物逐漸減少，繼而進(jìn)入上皮形成期，創(chuàng)面邊緣角化細(xì)胞不斷增殖和遷移［6］，直至創(chuàng)面完全上皮化愈合。

3 不可分期壓瘡不同病理時(shí)期的局部治療

3.1 壞死期

壞死期創(chuàng)面基底部被壞死組織覆蓋，如不及時(shí)清除會(huì)妨礙肉芽組織生長(zhǎng)，致使創(chuàng)面難以進(jìn)入恢復(fù)期，甚至出現(xiàn)創(chuàng)面擴(kuò)大加深、感染加重、膿毒血癥等嚴(yán)重后果，故壞死期應(yīng)行清創(chuàng)治療，清除創(chuàng)面壞死組織，降低細(xì)菌負(fù)載，減少生物膜破壞［1，7-9］。

3.1.1 清創(chuàng)時(shí)機(jī) 不可分期壓瘡創(chuàng)面清創(chuàng)前首先要考慮其他可能影響創(chuàng)面愈合的病因以及其他并存的疾?。?0］。如敗血癥、器官衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷／燒傷、自身免疫性疾病等系統(tǒng)性疾病以及免疫抑制劑或全身類固醇激素等藥物治療均可引起免疫功能、代謝、營(yíng)養(yǎng)和組織灌注改變，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延遲。在這些情況下，過(guò)早清創(chuàng)反而使不可分期壓瘡創(chuàng)面提前成為開放性創(chuàng)面，增加局部滲出及感染幾率，甚至使創(chuàng)面擴(kuò)大加深。故筆者認(rèn)為，合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者的壓瘡創(chuàng)面應(yīng)適當(dāng)延遲清創(chuàng)時(shí)間，而合并感染的創(chuàng)面應(yīng)在積極改善全身狀況及抗感染治療的基礎(chǔ)上早期行銳性清創(chuàng)或切開引流治療。

3.1.2 清創(chuàng)方法 常用的清創(chuàng)方法有外科／銳性清創(chuàng)、保守性銳器清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、酶促清創(chuàng)、生物清創(chuàng)、 機(jī)械清創(chuàng) （包括超聲和水刀） 等［11-15］。 清創(chuàng)方法主要根據(jù)壓瘡創(chuàng)面壞死組織的類型、性質(zhì)、部位以及可利用的資源綜合選擇，另外患者意愿也需要考慮在內(nèi)。外科／銳性清創(chuàng)可快速有效去除大量壞死組織，適用于創(chuàng)面基底部覆蓋有腐肉且全身狀況允許、時(shí)機(jī)成熟的患者，以及合并創(chuàng)面嚴(yán)重感染者；病情嚴(yán)重，全身狀況較差或合并其他系統(tǒng)疾病而不適合外科／銳性清創(chuàng)者，應(yīng)根據(jù)臨床條件考慮保守性銳器清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、酶促清創(chuàng)或生物清創(chuàng)治療；創(chuàng)面基底部覆蓋有焦痂且創(chuàng)面過(guò)于干燥或有難以清除的壞死組織時(shí)，可于焦痂表面輕劃“V”或 “井”字樣痕跡，并外敷濕性敷料進(jìn)行自溶清創(chuàng)，且于焦痂開始溶解后配合采用外科／銳性清創(chuàng)清除焦痂和壞死組織；創(chuàng)周有感染癥狀者需于切開引流后逐步清除壞死組織。Stephen等認(rèn)為，每種清創(chuàng)方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)證和操作風(fēng)險(xiǎn)，多種方法聯(lián)合清創(chuàng)更加安全有效［16-17］。

3.2 炎癥反應(yīng)期

炎癥反應(yīng)期患者機(jī)體免疫系統(tǒng)被激活，創(chuàng)面相繼被中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，并在組織中轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，創(chuàng)面組織水腫，分泌物較多，滲液易浸透敷料全層而導(dǎo)致細(xì)菌感染，影響創(chuàng)面愈合。局部感染主要表現(xiàn)為創(chuàng)面滲出量增加、滲出物黏性或膿性增加、疼痛加重或出現(xiàn)不明原因疼痛、創(chuàng)周組織水腫或溫度升高、臭味加重、組織內(nèi)形成潛行竇道或探測(cè)到骨骼等［10］，常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌、假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、白色念珠菌、大腸埃希氏菌等，創(chuàng)面分泌物或組織培養(yǎng)結(jié)果顯示細(xì)菌生物負(fù)荷≥105CFU／g或存在β溶血性鏈球菌。王文麗等的研究顯示，銀離子抗菌敷料可快速控制創(chuàng)面感染，改善創(chuàng)面愈合情況，且換藥次數(shù)少，臨床療效好［18］；負(fù)壓封閉引流技術(shù)可有效縮小壓瘡創(chuàng)面面積，減輕壓瘡創(chuàng)面深度，改善創(chuàng)面床血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及相關(guān)生長(zhǎng)因子的釋放與表達(dá)，并且能夠有效減少創(chuàng)面滲液，及時(shí)清理創(chuàng)面分泌物及壞死組織，減輕肉芽組織水腫，加速創(chuàng)面愈合［19-22］。可見，抗菌敷料及負(fù)壓封閉引流技術(shù)的應(yīng)用均是壓瘡創(chuàng)面炎癥反應(yīng)期適宜的治療方式，可促進(jìn)創(chuàng)面進(jìn)入肉芽生長(zhǎng)期。

3.3 肉芽生長(zhǎng)期

肉芽生長(zhǎng)期創(chuàng)面基底部及創(chuàng)周逐步被新鮮的紅色肉芽組織覆蓋，分泌物逐漸減少，易形成細(xì)菌生物膜。此時(shí)需要在創(chuàng)面及其周圍維持良好的濕性環(huán)境，以利于創(chuàng)面愈合及疼痛減輕。徐榮祥教授發(fā)明的燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)是經(jīng)典的濕性治療技術(shù)，其核心藥物濕潤(rùn)燒傷膏內(nèi)含有的黃芩甙、β-谷甾醇、小檗堿以及人體必需氨基酸、多糖、脂質(zhì)、礦物質(zhì)等成分可提高大鼠肉芽組織中VEGF、bFGF、EGF mRNA的表達(dá)水平，即推測(cè)濕潤(rùn)燒傷膏可通過(guò)調(diào)控VEGF、bFGF、EGF的表達(dá)水平而促進(jìn)創(chuàng)面成纖維細(xì)胞的分裂及毛細(xì)血管的新生，加快肉芽組織生長(zhǎng)［23-24］。此外，濕潤(rùn)燒傷膏還可為創(chuàng)面提供生理性濕潤(rùn)環(huán)境，激活創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細(xì)胞，破壞細(xì)菌生物膜，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，并為創(chuàng)面提供外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)［25-27］?？梢姡庋可L(zhǎng)期創(chuàng)面應(yīng)用燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療有較大優(yōu)勢(shì)。

3.4 上皮形成期

上皮形成期創(chuàng)面床已準(zhǔn)備良好，采用皮膚移植、皮瓣轉(zhuǎn)移等外科手術(shù)治療可快速封閉創(chuàng)面，從而減少蛋白質(zhì)損失、液體丟失、創(chuàng)面感染以及晚期惡性并發(fā)癥的發(fā)生，顯著加速創(chuàng)面愈合。自體微粒皮種植術(shù)是一種有效治療慢性難愈合創(chuàng)面的方法，由于自體微粒皮種植于肉芽創(chuàng)面后，無(wú)需粘附，早期依賴組織液的循環(huán)供養(yǎng)即可成活［28］，且創(chuàng)傷相對(duì)較小、移植成活率較高，特別適用于合并糖尿病、全身營(yíng)養(yǎng)不良等全身性疾病的患者。如薛宏斌等采用自體點(diǎn)柱狀微粒皮種植聯(lián)合燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療的6例慢性難愈合創(chuàng)面患者，均取得了良好的臨床療效［29］。程鵬等研究發(fā)現(xiàn)，上皮形成期行皮片移植修復(fù)創(chuàng)面時(shí)采用負(fù)壓輔助固定移植皮片，可提高皮片成活率［30］。可見，上皮形成期創(chuàng)面聯(lián)合使用多種治療手段輔助治療療效更佳。

4 展望

目前臨床上治療不可分期壓瘡的方法多種多樣，然而以往的治療往往沒(méi)有考慮到壓瘡創(chuàng)面在治療過(guò)程中病理分期的變化，更多的是臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)性治療，缺乏理論指導(dǎo)，治療不夠規(guī)范，以致療效不佳。因此，臨床上根據(jù)患者個(gè)人情況并結(jié)合壓瘡創(chuàng)面組織病理變化探尋一種靈活而針對(duì)性強(qiáng)的治療方法可有效提高不可分期壓瘡的治療效果。