妊娠期卵巢腫瘤標記物測定的臨床價值*

袁江靜綜述，王玉東審校

妊娠合并附件腫塊的發(fā)病率為0.2%～2%，其中大約1%～6%為惡性[1]，妊娠期卵巢癌的發(fā)生率為1/15 000～1/32 000[2]，是妊娠期發(fā)病率最高的五大腫瘤之一。近年來妊娠期卵巢腫瘤發(fā)生率呈上升趨勢，這可能與產(chǎn)前常規(guī)B超檢查的廣泛應(yīng)用及生育年齡的普遍提高有關(guān)。卵巢腫瘤標記物檢測是一種簡便而又無創(chuàng)的檢查手段，檢測血清中的卵巢腫瘤標記物有助于卵巢腫瘤的診斷、良惡性鑒別、療效評估和術(shù)后隨訪。然而大部分腫瘤標記物是與腫瘤相關(guān)而非腫瘤特異，經(jīng)常在良性疾病或生理狀況下出現(xiàn)升高的情況，并且這些標記物也容易受到妊娠生理水平的影響，部分癌胚抗原類標記物還與胎兒發(fā)育、分化和成熟的生物功能相關(guān)，可能會隨著孕周而波動。此外，目前暫無有關(guān)妊娠期卵巢腫瘤的診治指南。因此，本文對妊娠期卵巢腫瘤標記物現(xiàn)有的相關(guān)文獻進行總結(jié)，以期提高對妊娠期卵巢腫瘤的早期診斷，改善母兒預(yù)后。

1 上皮來源腫瘤標記物

1.1 CA125

CA125是目前應(yīng)用最廣泛的上皮性卵巢腫瘤標記物，為一種大分子跨膜糖蛋白，已被美國FDA批準用于監(jiān)測上皮性卵巢癌患者對治療的反應(yīng)。CA125是在孕期研究最多的腫瘤標記物，但不同研究的結(jié)果并不一致。目前普遍認為，CA125水平在孕早期最高，孕30～40天時開始上升，孕35～60天時達峰值[3]，最高可達550U/mL，孕中期和孕晚期降至閾值以下并且維持低水平直至分娩。然而，也有少數(shù)研究報道孕中期血清CA125可升至73U/mL，并且發(fā)現(xiàn)孕晚期CA125也會升高，最大值為2 419.7U/mL[4]。

在孕期，CA125在蛻膜細胞、羊水、羊膜細胞中的水平偏高，在臍帶血中的水平明顯偏低，提示蛻膜和羊膜細胞(非胎兒)產(chǎn)生并分泌CA125至羊水中[4]。另外妊娠時測得的CA125的分子量明顯高于卵巢腫瘤時測得的，提示不同組織產(chǎn)生的CA125或者其糖蛋白代謝并不相同[5]。血胎屏障屏障阻止了大分子量的CA125通過基底膜，因此在羊水中和母體血清中的CA125濃度明顯不同；而一旦該基底膜被破壞，血胎屏障滲透性提高，就會導(dǎo)致羊水中的CA125大量進入母體循環(huán)。在孕早期母體較高水平的CA125可能由于胎盤的形成過程中滋養(yǎng)層侵入蛻膜層所致；在孕晚期，特別是產(chǎn)褥期，可能是因為胎盤從子宮剝離使得蛻膜中的CA125進入母體循環(huán)，使得母體血漿CA125水平升高[6]。Amampai等[7]報道健康妊娠女性孕早期CA125的均值為16.44(5.94～77.54)U/mL，孕中期為16.76(5.26～35.81)U/mL；一項來自1 006例中國健康妊娠女性的血清CA125檢測提示[8]，非孕的閾值(<35U/mL)只適合孕中期，而孕早期和晚期分別有70.6%和42.9%的妊娠女性血清CA125水平高于35U/mL。因此，孕早、晚期的閾值有待大樣本研究重新核定，若此時發(fā)現(xiàn)CA125升高，不應(yīng)隨意懷疑腫瘤性質(zhì)，引起孕婦及家屬的恐慌，需結(jié)合影像學(xué)如B超及核磁檢查，隨訪CA125水平的波動更有意義；孕中期可采用非孕的閾值 (<35U/mL)評估。

1.2 HE4

HE4是一種源于人類附睪蛋白的抗原，為漿液性和子宮內(nèi)膜樣卵巢癌患者的WFDC2基因過度表達的產(chǎn)物，美國FDA已于2008年批準HE4檢測用于監(jiān)測上皮性卵巢癌患者的疾病復(fù)發(fā)或進展。一項針對67例健康妊娠女性血清樣本的研究發(fā)現(xiàn)[9]，妊娠各期的血清HE4中位值沒有明顯差異，早期、中期和晚期妊娠女性血清HE4水平的第95百分位數(shù)分別是49.6pM、35.1pM和50.2pM，妊娠總體HE4中位值顯著低于健康非妊娠絕經(jīng)前女性(30.5pMvs46.6pM)；該研究的作者認為，妊娠期母體血漿HE4水平降低可能是因為腎臟濾過率增加所致。Wang等[10]研究結(jié)果提示，孕早、中期(包括先兆流產(chǎn)組)測定HE4水平比CA125更穩(wěn)定，孕早、中期的HE4水平與非孕期水平無顯著差異，孕早期37.8 (34.9～42.6) pmol/L, 孕中期 39.5 (36.0～43.7)pmol/L，非孕期41.3(36.1～44.9)pmol/L(P>0.05)，孕晚期 45.9 (40.4～52.0) pmol/L略高于非孕期水平；而對于CA125的測定則發(fā)現(xiàn)孕早期升高最明顯，其次為孕晚期，只有孕中期和非孕水平無顯著變化；在先兆流產(chǎn)組HE4水平較早孕和非孕水平無差異，而CA125水平則顯著高于早孕和非孕水平。因此，相對于可能在孕期出現(xiàn)假陽性的CA125而言，HE4是孕期相對穩(wěn)定可靠的卵巢腫瘤標記物，有助于評估孕期出現(xiàn)的盆腔包塊和卵巢囊腫。

1.3 ROMA指數(shù)

單獨使用CA125檢測的敏感性較低，特別是對于早期卵巢癌，而且其總體特異性也較低，在絕經(jīng)前女性中尤其低[11]。一項納入77項研究的meta分析闡明了CA125對卵巢癌的診斷效果[12]；該研究發(fā)現(xiàn)，CA125升高(定義為>35U/mL)的敏感性和特異性均為78%。HE4是一種新的卵巢癌標記物，在卵巢癌早期診斷方面具有較高特異性和敏感性[13-14]。卵巢惡性腫瘤風險計算法(risk of ovarian malignancy algorithm，ROMA)由血清CA125及HE4檢測值組成，通過包含絕經(jīng)狀態(tài)的公式計算得出(絕經(jīng)前：PI=-12.0+2.38×LN(HE4)+0.0626×LN(CA125)，絕經(jīng)后：PI=-8.09+1.04×LN(HE4)+0.7320×LN (CA125)，ROMA(%)=exp(PI)/[1+exp(PI)]×100)，用于預(yù)測盆腔包塊患者中卵巢惡性腫瘤的發(fā)病風險。一項meta分析納入5項包括1 975例患者的研究發(fā)現(xiàn)，ROMA對上皮性卵巢腫瘤的總體敏感性和特異性分別為87%和86%[15]，并且根據(jù)曲線下面積(area under curve,AUC)的95%可信區(qū)間得出，ROMA(0.921[0.855～0.960])的診斷性能高于CA125(0.883[0.771～0.950])和HE4(0.899[0.835～0.943])。由于CA125在孕期的波動性較大，而HE4在孕期的水平相對穩(wěn)定，故ROMA也可能是孕期一項比較理想的檢測指標。Lu等[8]于2018年率先報道了ROMA指數(shù)在孕期的生理水平，該研究測評了1 006例健康妊娠婦女的血清CA125和HE4水平，發(fā)現(xiàn)在孕早、中期，ROMA指數(shù)的95%參考區(qū)間近似于非孕水平(<11.4%)，提示ROMA指數(shù)在孕早中期幾乎不受妊娠影響；該研究還發(fā)現(xiàn)，孕晚期HE4的水平較孕早中期明顯升高，故推薦將HE4在孕早、中、晚期的參考閾值分別設(shè)定為50.3pmol/L、56.4pmol/L和101.9pmol/L，而孕晚期的ROMA指數(shù)參考閾值也相應(yīng)提高到31%。

1.4 CEA與CA199

CEA是一種正常情況下存在于胚胎或胎兒組織中的蛋白質(zhì)。出生后該物質(zhì)在血清中幾乎完全消失，但在結(jié)腸中仍可能少量存在，是結(jié)直腸癌常用的血清腫瘤標記物。CA199是一種黏蛋白，正常人血清含量甚微，主要存在于患者的胃腸道或胰腺組織。血清CA199水平的檢測在胃腸道腺癌包括胰腺癌中有較高的特異性(98.5%)和敏感性(79%)，而卵巢腫瘤尤其是黏液性腫瘤也常常伴有血清CEA和CA199水平升高[16-17]，臨床中常常將這兩者協(xié)同用于卵巢腫瘤的隨訪和監(jiān)測。血清CA199升高也可見于卵巢成熟性畸胎瘤，Cho等[18]提出，如果CA125正常，CA199升高可以輔助診斷卵巢成熟性畸胎瘤。正常孕期中，CEA和CA199在羊水中的含量相當高，而兩者在母體血清中的水平卻持續(xù)保持低值，不隨孕期進展而變化，可以作為妊娠期卵巢腫瘤的評估指標[19]，閾值參考非孕期水平，CEA為0～5μg/L，CA199為0～37U/mL。Akinlade等[20]發(fā)現(xiàn)在懷有21-三體胎兒的孕10+0～13+6周婦女的血清CA199水平高于同期正常妊娠婦女；Timur等[21]研究發(fā)現(xiàn)，CA199升高可預(yù)測胎兒神經(jīng)管缺陷，若將閾值設(shè)為9.6U/mL，則靈敏度為70%，特異度為84%。以上研究結(jié)果提示，婦科腫瘤醫(yī)生在判斷妊娠期卵巢腫瘤伴母體血清CA199水平升高時，需排除胎兒畸形導(dǎo)致母體血清指標異常的可能性。

2 生殖細胞來源腫瘤標記物

2.1 妊娠期母體血甲胎蛋白

妊娠期母體血甲胎蛋白(maternal serum levels of α-fetoprotein, MSAFP)常會升高。孕早期，AFP主要由卵黃囊生成；隨著孕周的進展，胎兒肝臟成為合成AFP的主要部位。胎兒血清AFP水平在孕12周時達到頂峰，隨即下降，出生后1年AFP水平基本低于20μg/L。在孕中期，羊水中的AFP含量幾乎是胎兒血清中的1%，羊水中AFP水平隨著胎兒血循環(huán)中AFP的變化而波動，提示羊水中的AFP來源于胎兒血清。初期AFP是通過胎兒未角化的皮膚由血清滲透入羊水，當孕早期末胎兒腎臟功能形成，胎兒尿液成為羊水中AFP的主要來源。孕中期MSAFP幾乎是羊水中的0.1%，逐漸升高至孕32周達頂峰隨即下降。有研究認為，MSAFP主要來源于胎兒血循環(huán)透過胎盤屏障和羊水透過胎膜-蛻膜屏障，因此MSAFP同時受到胎兒血清和羊水中AFP的表達及變化的影響[5]。

在產(chǎn)科，MSAFP的常規(guī)檢測是胎兒神經(jīng)管缺陷和唐氏綜合征篩查的一部分。唐氏綜合征的MSAFP降低可能是因為這類胎兒的發(fā)育不成熟以及胎盤的功能不良[22]。當出現(xiàn)胎兒發(fā)育畸形、皮膚缺陷或者胎盤屏障功能缺陷時候MSAFP便會顯著升高，比如胎兒神經(jīng)管缺陷、腹壁缺損以及一些病理妊娠如子癇前期等[23-24]。高水平的MSAFP可見于某些類型的卵巢生殖細胞瘤，如內(nèi)胚竇瘤、胚胎性癌和混合型腫瘤和一些未成熟畸胎瘤，而大多數(shù)無性細胞瘤患者的AFP正常。這些疾病中MSAFP常高于1 000ng/mL，特別是單純的內(nèi)胚竇瘤(卵黃囊瘤)，其AFP水平甚至可高于10 000ng/mL[25]。相比之下，并發(fā)胎兒神經(jīng)管缺陷時MSAFP水平通常低于500ng/mL。妊娠期內(nèi)胚竇瘤患者血清AFP水平是相應(yīng)孕周均值的12～24倍，是開放性神經(jīng)管畸形或其他胎兒畸形時的3～4倍[26]。

妊娠期AFP水平通常用每個孕周的中位數(shù)倍數(shù)(multiples of the median, MoM)來表示，因為這些值易于得到、更加穩(wěn)定，而且考慮到了實驗室間的差異。MSAFP水平大于2.0～2.5MoM被視為異常。相比胎兒神經(jīng)管缺陷，卵巢癌相關(guān)AFP水平轉(zhuǎn)換成的MoM值通常大得多。一項病例報告中，患者MSAFP為26 300ng/mL，轉(zhuǎn)換成MoM值為24MoM；該研究的作者認為，當MSAFP超過9MoM時，在排除胎兒腹壁缺損畸形或先天性無腦畸形后，應(yīng)高度懷疑性腺或非性腺來源的生殖細胞腫瘤[27]。由于MSAFP受妊娠生理或病理影響較大，因此該指標不能作為可靠的卵巢腫瘤標記物來協(xié)助診斷，建議僅作為術(shù)后隨訪的指標。

2.2 hCG

母體血hCG主要由胎盤合體滋養(yǎng)層細胞分泌，于孕早期開始上升，至孕9～10周達到峰值，然后逐漸下降到峰值的1/5并維持到妊娠結(jié)束。血清hCG升高常見于一些卵巢生殖細胞腫瘤，如胚胎細胞癌和卵巢絨毛膜癌、混合性生殖細胞腫瘤，以及一些無性細胞瘤。由于hCG在孕期的大幅度生理性升高，限制了其在妊娠合并卵巢腫瘤的診斷作用[2]。

hCG不是單一分子，而是由具有生物活性的3個分子組成的一組分子，包括規(guī)則hCG(regular hCG，R-hCG)、高糖基化hCG(hyperglycosylated hCG，H-hCG)、H-hCG游離β鏈。妊娠婦女中檢出的是R-hCG，絨毛膜癌患者中檢出的是H-hCG。H-hCG又稱為細胞侵襲性滋養(yǎng)細胞抗原，除了對妊娠起重要的調(diào)節(jié)作用，還和hCG游離β亞基一樣，與許多腫瘤的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[28]?，F(xiàn)在的研究表明，H-hCG主要由胎盤細胞滋養(yǎng)層細胞產(chǎn)生，妊娠4周以內(nèi)，血清中H-hCG占總HCG的90%左右，到妊娠8周時僅為7.0%，而妊娠14周時就降至1%以下[29]。腫瘤患者體內(nèi)會產(chǎn)生hCG游離β鏈，稱為H-hCG游離β鏈，可能在細胞惡化中起特殊作用，可直接刺激非妊娠惡性腫瘤細胞的生長[30]，與腫瘤分化差、腫瘤晚期或不良預(yù)后有關(guān)。理論上總hCG的測定應(yīng)包括上述所有形式的hCG，才能更準確地鑒別診斷妊娠、滋養(yǎng)細胞疾病和卵巢腫瘤。但是所有實驗室都能檢測到R-hCG, 多數(shù)HCG檢測系統(tǒng)無法準確檢測H-hCG、H-hCG游離β鏈。因此急需制備新的標準物質(zhì)，加強H-hCG、H-hCG游離β鏈的檢測能力，使之應(yīng)用于妊娠期腫瘤方面的診斷和臨床觀察。

2.3 乳酸脫氫酶

乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)升高常見于卵巢生殖細胞腫瘤，尤其在無性細胞瘤和卵黃囊瘤中，95%無性細胞瘤會表達LDH，LDH水平和無性細胞瘤的大小、分期、療效、復(fù)發(fā)密切相關(guān)。據(jù)研究報道，正常妊娠婦女的血LDH水平均在正常范圍內(nèi)，不隨孕期而變化，因此LDH可作為診斷和隨訪妊娠患者的這些腫瘤的可靠指標[4,31]。在患有子癇前期和HELLP綜合癥的孕婦血清中，LDH可能會升高，應(yīng)用時需要鑒別。

3 性索間質(zhì)來源腫瘤標記物

3.1 抑制素A

雖然抑制素A可作為監(jiān)測非妊娠女性卵巢顆粒細胞瘤治療過程的有效指標，但是發(fā)育中的胎盤能產(chǎn)生抑制素A，妊娠早期血清抑制素A水平會升高[32]。這限制了其作為妊娠期腫瘤標志物的價值。與AFP相同，抑制素A水平也可作為唐氏綜合征篩查的指標之一。妊娠期并發(fā)唐氏綜合征孕婦的血清抑制素A水平平均為正常妊娠女性的2倍。Broumand等[33]發(fā)現(xiàn)孕中期母體血清抑制素A升高與子癇前期的發(fā)生和嚴重程度相關(guān)。

3.2 抑制素B

Petraglia等[34]縱向觀察了13例妊娠婦女，發(fā)現(xiàn)孕早期抑制素B的血漿水平為27.50±2.72ng/L，孕中期為38.00±9.06ng/L，均明顯低于孕晚期的115.5±28.19 ng/L。Fowler等[35]發(fā)現(xiàn)，妊娠前半期中血漿抑制素B低于12ng/L，而在妊娠后半期僅略有上升，最大值為25ng/L，仍然低于非孕絕經(jīng)前的血漿抑制素B的參考閾值。Wallace等[36]分析了807例孕10～20周的孕婦，發(fā)現(xiàn)血漿抑制素B低于12ng/L。

3.3 抗苗勒氏管激素

研究表明，孕早、中、晚期孕婦的血漿抗苗勒氏管激素(anti-mullerian hormone,AMH)水平與非孕婦女卵泡期的AMH水平近似，且有隨著孕期進展下降的趨勢，這一結(jié)論可能很好地說明了在孕期卵泡活性降低，但是卵巢并沒有完全處于靜止期，仍有一些卵泡的募集活動[37]。Li等[38]發(fā)現(xiàn)孕早、中期的AMH水平不受唐氏綜合癥影響，因此較抑制素A而言，在孕期檢測AMH水平較穩(wěn)定，可參考非孕標準。

抑制素B和AMH都是卵巢顆粒細胞腫瘤的血清標記物。目前為止，在非孕婦女中并沒有證據(jù)支持傾向使用抑制素B或AMH作為腫瘤標記物。在孕期，抑制素B明顯升高的免疫反應(yīng)性可能是和抑制素A發(fā)生了交叉反應(yīng)。因此，在孕期檢測血AMH水平可能比抑制素B更可靠。

4 總 結(jié)

妊娠合并卵巢惡性腫瘤的25%～50%為上皮來源[39],相關(guān)腫瘤標記物包括CA125、HE4、CEA、CA199等；生殖細胞腫瘤占卵巢惡性腫瘤的18%～26%[40],腫瘤標記物有AFP、hCG、LDH等；性索間質(zhì)來源的惡性腫瘤占10%～20%[41],腫瘤標記物包括抑制素A、抑制素B、AMH等。

本文回顧了10種臨床常用的卵巢腫瘤標記物在妊娠期的表達和意義，部分指標受妊娠生理或病理的影響可異常升高，因此在孕期無需常規(guī)檢測這些指標。若妊娠期發(fā)現(xiàn)附件包塊，首選B超或核磁檢查鑒別良惡性，可結(jié)合腫瘤標記物協(xié)診，即便發(fā)現(xiàn)這些指標異常時，要特別注意鑒別分析產(chǎn)科因素。其中HE4、CEA、CA199、LDH、抑制素B、AMH在正常妊娠中表達水平無明顯變化，可用于孕期相關(guān)卵巢腫瘤的診斷和隨訪。CA199升高預(yù)示畸胎瘤良性可能大。AFP在孕期波動較大，且易受病理妊娠的影響，不適合作為一項可靠的卵巢腫瘤標記物；目前常規(guī)檢測的hCG在孕期大幅度生理性升高，限制了其對于妊娠期卵巢腫瘤的診斷意義，有待提高對H-hCG、H-hCG游離β鏈的檢測能力。孕中期采用CA125評估上皮源性卵巢腫瘤比較可靠，孕早、晚期的閾值有待大樣本研究重新核定，隨訪意義更大，結(jié)合了HE4的ROMA指數(shù)對于孕期評估上皮性卵巢腫瘤的穩(wěn)定性明顯提高。

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