肩峰撞擊征診斷與治療的研究進(jìn)展

薛建剛 孫海飚 韓曉強 李光明 張子楠 黃婷 白浩 張錦濤 許磊 馮志國

肩峰撞擊征 ( subcromicai impingement syndrome，SIS )是成人肩部疼痛最常見原因，常被誤診為肩周炎。以肩關(guān)節(jié)功能受限并伴疼痛為主要特征。1972 年，Neer 第一次提出 SIS 的概念，并進(jìn)行了詳細(xì)的解釋[1]。

其機制包含肩峰前突骨贅的形成、關(guān)節(jié)盂唇的增生、肩峰下滑囊的增生及岡上肌肌腱的鈣化等造成肩關(guān)節(jié)活動時和肱骨大結(jié)節(jié)產(chǎn)生碰撞，從而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限[2]。按照肩峰角及其外形 ( Bigliani 分型 )，將肩峰可分為平坦型 ( I 型 )、弧型 ( II 型 ) 及鉤型 ( III 型 )[3]。術(shù)中評估 SIS 的 Neer 分期，可將 SIS 分為：I 期：肩峰下水腫和出血；II 期：纖維化和肌腱炎；III 期：骨贅形成和肌腱損傷[4]。

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

SIS 患者臨床表現(xiàn)經(jīng)常有明顯的外傷史或者慢性勞損史，常伴有肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限，可累及三角肌。壓痛位于肩峰下間隙或肱骨大結(jié)節(jié)近端。患者上舉困難，一般表現(xiàn)為外展和前屈范圍＜45°。如果有上述癥狀并有以下四項中其中一項陽性體征，都考慮 SIS 的可能性[5]。( 1 )前臂墜落試驗陽性；( 2 ) 撞擊試驗陽性；( 3 ) 肱盂關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音；( 4 ) 舉臂困難或 60°～120° 陽性疼痛弧征。

1. X 線片診斷：肩關(guān)節(jié) X 線片是評價肩關(guān)節(jié)的一線影像學(xué)檢查方法。肩部 X 線片包含 AP、Y 三個視圖。這三個視圖可以顯示肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，醫(yī)生可以評估喙肩峰弓、肩鎖關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)炎改變、正常解剖變異[6]。X 線片還可看到患者肱骨頭位置和肱骨大結(jié)節(jié)的改變以及肩峰下有無刺形成[7]，但其對肩袖損傷的患者特異性較差。

2. 肌骨超聲：指在肌肉骨骼系統(tǒng)中運用的一項診斷技術(shù)，近年來，肌骨超聲在肌肉骨骼系統(tǒng)疾病診斷與治療中的價值日益凸顯。它能清晰地顯示肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)和肱二頭肌長頭腱等肩關(guān)節(jié)周圍組織的病理變化，通過動態(tài)觀察，對肩袖的完整性、連續(xù)性進(jìn)行詳細(xì)評估。此外，肌骨超聲還能對肩袖撕裂程度進(jìn)行分類，判斷損傷的程度，并指出當(dāng)肩袖撕裂 ≥ 4 cm 或前后撕裂長度 ≥ 25 mm 時不可修復(fù)，這為手術(shù)治療提供了重要參考。有關(guān)文獻(xiàn)報道肌骨超聲對肩峰撞擊的診斷特異性較高，是診斷 SIS 的法寶[6,8]。由于肩關(guān)節(jié)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，不僅有許多不規(guī)則的骨骼，而且肌腱走行也呈多向性，所以給肌骨超聲診斷制造了困難。例如肱二頭肌肌腱起點處的撕裂情況，就是因為位置比較深，并有骨性結(jié)構(gòu)掩蓋，肌骨超聲在不能滿足一定聲窗的條件下容易顯示偽像，出現(xiàn)漏診和誤診。此外，肌骨超聲對肩關(guān)節(jié)處滑膜增生診斷敏感度較低，可能與肩關(guān)節(jié)滑囊內(nèi)積液較少、缺少明顯差異的聲學(xué)界面有關(guān)[9]。

3. MRI、MR 造影：MRI 可以直接評估肩袖肌肉和肌腱、髓骨和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。有良好的組織分辨率，診斷準(zhǔn)確率高，缺點是檢查時間長，費用高、依從性較差。MR 關(guān)節(jié)造影術(shù) ( MRA ) 是一種精確的關(guān)節(jié)造影技術(shù)，直接 MRA 采用關(guān)節(jié)內(nèi)注射釓對比劑技術(shù)。間接 MRA 是在靜脈注射造影劑后進(jìn)行檢查，侵入性小，對肩袖損傷特異性高，是診斷肩袖損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。

4. 關(guān)節(jié)鏡：隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，關(guān)節(jié)鏡也作為肩關(guān)節(jié)的一項檢查技術(shù)。對于一些保守治療無效的患者特別適用。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以直觀的看到肩關(guān)節(jié)病變部位，此技術(shù)屬于創(chuàng)傷性檢查，但創(chuàng)口小、疼痛少、恢復(fù)速度快，且對患者身體無副作用，還可直接在檢查的同時行手術(shù)治療( 如肩袖修補、肩峰成形等手術(shù) )[11]。

5. 熒光鏡透視分析法 ( fluoroscopic imaging system )[12]：是利用計算機輔助檢測關(guān)節(jié)具體運動的方法，屬于跨學(xué)科檢測的新技術(shù)。在具體運動學(xué)分析領(lǐng)域，又分為單熒光鏡透視分析技術(shù)和雙熒光鏡透視分析技術(shù)。已有學(xué)者嘗試借助雙熒光鏡透視分析技術(shù)，通過測量肩峰肱骨距離的改變進(jìn)行診斷 SIS[13]。而最新報道稱測量胸小肌的靜息長度也是一種診斷方法[14]。

二、SIS 的治療

SIS 的治療目的是減輕患者疼痛和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，SIS 的治療是多方面的，包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括功能鍛煉、藥物治療、封閉療法和骨生物材料的應(yīng)用。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

( 一 ) 保守治療

1. 功能鍛煉：通過功能訓(xùn)練，可加強肩周組織的神經(jīng)刺激，利用肌肉牽張反射調(diào)動肌梭和腱器官的生理特性，使關(guān)節(jié)囊的張力、肌肉收縮的速度和肩袖肌肉力量得到強化和提高，最大程度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運動功能，使肱骨頭重新成為肩關(guān)節(jié)運動軸心，減少肩峰下撞擊。

2. 藥物治療：非甾體類藥物 ( nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID ) 能夠減輕肩關(guān)節(jié)內(nèi)滑囊及肩袖組織的炎性充血、緩解疼痛，常有口服和膠貼形式。Andres 等[15]發(fā)現(xiàn)此類藥物緩解時間較短。但最近 Cole等[16]對 NSAIDs 的有效性進(jìn)行系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn)，NSAIDs對緩解疼痛的效果甚微。Apeldoorn 等[17]比較了止痛膠貼和局部理療的效果后也指出前者并不能改善理療效果。

3. 局部封閉：據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道在超聲引導(dǎo)下向肩峰下滑囊內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液和利多卡因進(jìn)行局部封閉治療，取得了良好效果，能有效緩解患者因首次治療而產(chǎn)生的不適，增加醫(yī)從性。該方法療效持續(xù)的時間較短，無法解除導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)撞擊的根本原因，治療 SIS 具有一定的局限性[18]。

4. 骨生物材料：骨生物材料指的是利用自體內(nèi)的生物物質(zhì)來幫助受損的肌肉、肌腱和韌帶等快速愈合。這些物質(zhì)包括骨移植、自體血液、富血小板血漿 ( platelet-rich plasma，PRP )、自體條件血清和干細(xì)胞。其中，以 PRP的應(yīng)用最為常見。當(dāng)血小板激活后可大量釋放成纖維生長因子、血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β 等生長因子，具有抗炎與修復(fù)的雙重功效[19]。Nejati 等[20]對 31 例SIS 患者研究發(fā)現(xiàn)，PRP 注射療法顯著改善疼痛和肩關(guān)節(jié)活動功能，但療效只能維持 6 個月。

( 二 ) 手術(shù)治療

1. 肩峰成形術(shù)：自 1972 年 Neer[1]首次提出前肩峰成形術(shù)以來，前肩峰成形術(shù)就被臨床廣泛應(yīng)用于治療 SIS。常用的手術(shù)方法有：( 1 ) 喙肩韌帶切斷或切除術(shù)；( 2 ) 肩峰切除術(shù)；( 3 ) 外側(cè)肩峰切除術(shù)；( 4 ) 前肩峰成形術(shù)；( 5 ) 肩峰下滑囊切除術(shù)；( 6 ) 肩胛盂緣切骨下移術(shù)。臨床上最常應(yīng)用的是前肩峰成形術(shù)。因為 SIS 的病變部位主要是在肩峰下 1 /3 以及肩鎖關(guān)節(jié)下部，此術(shù)式一方面可解除撞擊因素，又可保留三角肌肩峰附著點，避免肩峰切除術(shù)對肩部外觀及三角肌功能的影響。手術(shù)切口小，又可早期進(jìn)行功能鍛煉，是較為成熟的治療方法。在 Post 和 Cohen[21]的一項研究中，32 例 II 期和 III 期病變患者行開放性前肩峰成形術(shù)。平均隨訪 23 個月，89% 有明顯改善。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛使用，傳統(tǒng)開放性手術(shù)有可能逐漸被取代。

2. 肌肉移位術(shù)：此類手術(shù)主要適用于肩袖巨大損傷，不能應(yīng)用常規(guī)手術(shù)修補的患者。從生物力學(xué)角度來說，肌肉移位術(shù)的基本原理是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的運動，最常見的肌肉轉(zhuǎn)移技術(shù)是背闊肌轉(zhuǎn)移和胸大肌轉(zhuǎn)移[11]。背闊肌轉(zhuǎn)移最早由 Gerber 等[22]在 1988 年提出，背闊肌轉(zhuǎn)移治療岡下肌和小圓肌撕裂的患者。在一項生物力學(xué)研究中，Oh 等[23]的研究表明背闊肌移植有利于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動和平衡盂肱關(guān)節(jié)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，關(guān)節(jié)鏡輔助背闊肌轉(zhuǎn)移手術(shù)已被證明能提供良好的臨床效果[24-26]。胸大肌轉(zhuǎn)移術(shù)首次由Wirth 和 Rockwood 在 1977 年提出，主要適用于肩胛下肌撕裂的患者。Jost 等[27]的研究中，對 30 例肩胛下肌撕裂的患者行胸大肌轉(zhuǎn)移術(shù)，滿意度可達(dá) 95%，肩關(guān)節(jié)疼痛和互動范圍有大幅度改善。但其技術(shù)上要求比較高，須注意避免肌肉和神經(jīng)的損傷。

3. 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)：肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種治療肩峰下撞擊征的新技術(shù)，但也是一個尚未解決的挑戰(zhàn)。包括全肩關(guān)節(jié)置換和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。文獻(xiàn)報道，長期隨訪結(jié)果顯示，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)難以使肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、運動范圍、功能及患者的滿意度恢復(fù)到理想的臨床效果[23]。1970年，有學(xué)者首次提出解剖型人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[28]，但Franklin 等[29]發(fā)現(xiàn)此術(shù)式在術(shù)后肱骨側(cè)假體容易向近端移位，導(dǎo)致假體上移，從而與肩峰和喙肩弓碰撞，導(dǎo)致假體不穩(wěn)定。隨著研究的進(jìn)行，1985 年，有學(xué)者第一次提出逆向型人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[30]。此術(shù)式肱骨和關(guān)節(jié)盂分別發(fā)生移位，通過改變骨表面的旋轉(zhuǎn)中心，這樣關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)突就較少受到剪切應(yīng)力。Raiss 等[31]對 972 例肩袖損傷患者行逆向型人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的大型隊列研究結(jié)果提示，假體 10 年留存率為 95%，15 年留存率 92%。Favard等[32]分析了 1527 例逆向型人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù) ( reverse total shoulder arthroplasty surgery，RTSAs ) 患者的資料，其10 年生存率為 89%。RTSAs 也存在許多并發(fā)癥，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道術(shù)后感染率＜4%、脫位率 2%～2.8%、神經(jīng)麻痹＜1.4%，肩胛間切口為 49%～70%，關(guān)節(jié)盂松動＜4%，肩峰骨折 1.4%～4.0%，肩胛切口是一種特殊的并發(fā)癥，被幾項研究報道。它被定義為肩胛骨側(cè)柱的吸收。后來又有研究報道[33-36]。肩胛切口被認(rèn)為是由于肱骨機械撞擊導(dǎo)致聚乙烯襯墊磨損的結(jié)果，它可以發(fā)展成一種骨溶解過程[37]。雖然此術(shù)式并發(fā)癥較多，但逆行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)仍然是一種很有前途的治療方法。

4. 球囊間隔關(guān)節(jié)成形術(shù) ( superior capsularreconstruction，SCR )：SCR 是一項首創(chuàng)的手術(shù)由 Savarese 和 Romeo在 2012 年首次提出[23]。SCR 是在肩峰下插入一種可生物降解的充滿鹽水的氣球間隔器，然后隔離至最大體積，球囊在 12～18 個月的時間內(nèi)溶解。植入的球囊允許肱骨頭在肩峰下無摩擦滑動，減少患者疼痛[23]。Senekovic 等[38]對 24 例進(jìn)行了類似的研究，5 年隨訪結(jié)果顯示，CS 評分從術(shù)前的 34.2 分提高到術(shù)后 67.4 分 (P＜0.0001 )，Gervasi等[39]對 44 例進(jìn)行 SCR 治療，其 CS 評分從術(shù)前 31.9 分提高到術(shù)后 69.8 分，ASES 評分從術(shù)前 25.2 分提高到術(shù)后78.5 分 (P＜0001 )。Deranlot 等[40]對 37 例進(jìn)行了SCR 治療。平均隨訪 32.8 個月，CM 評分從術(shù)前 44.8 分提高到術(shù)后 76 分 (P＜0.001 )。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道 SCR 術(shù)后的失敗率為 3.0%～8.3%[39,41-43]。具體相關(guān)機制尚未成熟，還有待研究。

5. 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，傳統(tǒng)開放性手術(shù)逐漸被替代。1985 年，Ellman[44]首次提出關(guān)節(jié)鏡下前肩峰成形術(shù)。在 Neer 操作的原則和手術(shù)的基礎(chǔ)上，使肩峰撞擊綜合征的治療有了新的突破。1987 年 Ellman[45]對該手術(shù)后進(jìn)行長期的隨訪研究，證明此術(shù)式的有效性。隨后此技術(shù)的成熟，被廣泛應(yīng)用于臨床，目前關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已經(jīng)取代了開放性手術(shù)成為治療肩峰撞擊綜合征的有效治療手段。關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)的手術(shù)原則是：( 1 ) 清理肩峰下的滑囊組織 ( 因為此類患者存在較嚴(yán)重的滑囊炎，徹底清除滑囊并進(jìn)行充分的沖洗可以帶走大量炎性因子，這樣可以減輕患者術(shù)后的疼痛 )；( 2 ) 對喙肩韌帶進(jìn)行徹底松解；( 3 ) 清除肩峰下的所有骨贅 ( 術(shù)中觀察如果有肩袖損傷，同時行肩袖修補術(shù) )。有關(guān)文獻(xiàn)報道肩峰前下方的骨切除不得＞8 mm，以免導(dǎo)致肩峰骨折[46]。

6. 結(jié)節(jié)成形術(shù)：2004 年，Scheibel 等[47]首次提出關(guān)節(jié)鏡下結(jié)節(jié)成形術(shù)。該手術(shù)首先需要在關(guān)節(jié)鏡下清理肩峰下間隙和肩胛盂關(guān)節(jié)。本研究共隨訪 23 例，術(shù)后平均隨訪 40 個月，評分持續(xù)升高，在各方面均有明顯改善。Lee等[48]報道接受結(jié)節(jié)成形術(shù)的 32 例術(shù)后情況。UCLA 得分從術(shù)前平均 15.4 分提高到術(shù)后平均 27.1 分。向前彎曲的平均范圍由術(shù)前 115.9° 提高到術(shù)后 142.7°。Park 等[49]報道接受結(jié)節(jié)成形術(shù)的 16 例患者術(shù)后平均隨訪 98 個月。VAS 評分從術(shù)前 6.9 降到術(shù)后 2.3。UCLA 評分從術(shù)前的10.3 提高到術(shù)后 27.2。有關(guān)文獻(xiàn)報道在行結(jié)節(jié)成形術(shù)的同時可行肩峰成形術(shù)。因為單純的結(jié)節(jié)成形術(shù)可導(dǎo)致肱骨頭上移，最終導(dǎo)致肩峰下撞擊[23,49]。

總之，SIS 是運動醫(yī)學(xué)中常見病之一，其診療手段較多，也較完善，目前多以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為主，具體患者術(shù)式的應(yīng)用上還存在爭議。每種手術(shù)方式各有利弊，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、可以早期進(jìn)行功能鍛煉以及較少的并發(fā)癥，現(xiàn)在已經(jīng)得到了多數(shù)醫(yī)生和患者的信任。