生命歷程與累積劣勢：農(nóng)村老年貧困人口的健康風(fēng)險(xiǎn)研究

孫文中，刁鵬飛

(1.集美大學(xué) 法學(xué)院，福建 廈門 361021；2.中國社會(huì)科學(xué)院 社會(huì)學(xué)研究所，北京 100732)

健康是人類生存的一項(xiàng)基本權(quán)利，擁有健康的身心狀態(tài)是人進(jìn)行發(fā)展和創(chuàng)造財(cái)富的基礎(chǔ)。疾病作為健康的對(duì)立面，導(dǎo)致人力資本的直接受損，影響或喪失勞動(dòng)能力，造成自身及家庭的發(fā)展滯后。疾病是導(dǎo)致中國老年貧困的重要因素之一。[1](P59～170)隨著人口的逐漸老齡化，中國即將面臨巨大的農(nóng)村老年貧困問題。[2](P56～68)健康作為一種最基本的可行能力，其維持或消耗取決于生命歷程中所擁有的資源、所能采取的策略以及所面臨的機(jī)遇。[3](P166～192)根據(jù)“貧困生命周期理論”，老年階段是貧困風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率最高的階段之一。在生命周期內(nèi)，“老年階段”世代循環(huán)重復(fù)的生命模式(如生理特征、社會(huì)角色與關(guān)系、共同經(jīng)歷的生命事件等)成為探索老年貧困的焦點(diǎn)。[4](P122～144)晚年生理機(jī)能的衰退，相伴而生的各種疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加與可預(yù)期的負(fù)面生活事件是老人陷入貧困的主要促動(dòng)力。另一方面，農(nóng)村老年人口的疾病管控能力較差，易于將輕微小病拖成慢性病、慢性病拖成重特大急病，從而陷入貧病惡性循環(huán)的怪圈。從這個(gè)意義上，步入老年階段的農(nóng)村貧困人口面臨著更多的健康可行能力下降的風(fēng)險(xiǎn)。迫切需要對(duì)農(nóng)村老年貧困人口的健康風(fēng)險(xiǎn)從生命歷程和劣勢累積的視角進(jìn)行研究。

一、生命歷程與健康風(fēng)險(xiǎn)累積

(一)生命歷程

生命歷程視角提供一種研究個(gè)體生命軌跡與生活的轉(zhuǎn)變的解釋框架。個(gè)體的多重軌跡和它們對(duì)個(gè)體發(fā)展的意義是生命歷程的基本要素，將個(gè)體的發(fā)展軌跡與社會(huì)歷史和社會(huì)結(jié)構(gòu)聯(lián)系起來闡述人類生活。[5]生命歷程研究范式要求必須在多重時(shí)間維度內(nèi)來研究個(gè)人生活，尤其要關(guān)注年齡效應(yīng)、同齡群體效應(yīng)、歷史環(huán)境和年齡級(jí)變遷的效應(yīng)。20世紀(jì)90年代，貧困研究轉(zhuǎn)向生命歷程分析框架，其研究成果主要集中在生命歷程的時(shí)間觀和生命歷程的文化觀方面。前者表現(xiàn)為生命歷程的累積效應(yīng)，如張翠娥等人對(duì)農(nóng)村貧困家庭弱勢累積機(jī)制的研究。貧困家庭的產(chǎn)生是先賦性弱勢與事件性弱勢在家庭內(nèi)累積的過程和結(jié)果，先賦性弱勢累積的影響具有基礎(chǔ)性，事件性弱勢累積的影響則具有直接性。[6](P23～30)“時(shí)間觀”強(qiáng)調(diào)個(gè)體在生命歷程中的貧困經(jīng)歷具有多種不同的時(shí)間性形態(tài)，單次貧困或反復(fù)經(jīng)歷短期貧困、中期貧困或長期貧困。[7]在生命歷程的時(shí)間觀看來，老年階段的貧困是生命歷程中長期劣勢累積的結(jié)果。后者主要探索家庭重大生命事件對(duì)老年貧困的影響。如徐靜等人的研究指出，貧困老人陷入貧困的促動(dòng)力大多根植在晚年之前的生活經(jīng)歷中，與晚年相聯(lián)結(jié)的因素很大程度上是作為維持貧困狀況使之難以扭轉(zhuǎn)的維持力而非根源性的促動(dòng)力。[4](P122～144)從生命歷程看，兒子成家乃人生之中的重大生命事件之一，為此要舉行隆重的儀式。重視給兒子蓋房與娶媳婦成為當(dāng)?shù)剞r(nóng)村的一種農(nóng)村慣習(xí)。農(nóng)村老年人拼命掙錢、省吃儉用，為的是給兒子建新房出聘禮。之后兒子成家、分家，這樣農(nóng)村老人的家底被一次次抽出。等到他們完成人生任務(wù)時(shí)，他們的財(cái)富消耗殆盡，甚至負(fù)債累累。[8](P110～112)這樣看來，老年貧困是一種家庭資源流向從父代流向子代的現(xiàn)象，學(xué)界稱之為代際剝削，[9](P84～92)[10](P49～58)這源于農(nóng)村居民將人生使命、對(duì)子代的期待與情感寄托，通過自我剝削的方式將資源無條件地輸送給子代，以此來完成家庭再生產(chǎn)。[11](P180～190)綜上所述，老年階段的貧困在于，一方面老年人口生命歷程中長期劣勢的累積效應(yīng)，另一方面也源于老年人口與子代的生命歷程關(guān)聯(lián)中，老年人口為完成人生使命而消耗財(cái)富和傳遞財(cái)富給子代。問題是這兩種視角忽視了隨著生命歷程的演進(jìn)，農(nóng)村老年人口健康風(fēng)險(xiǎn)的累積。

(二)健康風(fēng)險(xiǎn)累積

老年健康風(fēng)險(xiǎn)研究需要解決一個(gè)的核心問題就是劣勢累積問題。累積優(yōu)勢/劣勢理論最早由默頓在描述科學(xué)界職業(yè)分層的“馬太效應(yīng)”時(shí)提出。他認(rèn)為科學(xué)家的早期職業(yè)績效的回報(bào)隨著時(shí)間的推移而增長，也就是說早期的成就和聲望會(huì)直接導(dǎo)致后期更大的成功。[12](P56～63)后來拓展到社會(huì)分層之中，“(資源擁有的)劣勢將增大個(gè)人所面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)，而優(yōu)勢則增加個(gè)人所面臨的機(jī)遇”。[13](P333～343)就健康而言，累積劣勢的視角能夠揭示在生命早期由社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位導(dǎo)致的健康不平等隨著時(shí)間的變化而增大。[14](P209～237)進(jìn)入生命歷程的晚年階段，人們的健康狀況會(huì)逐漸變差，社會(huì)底層人士的健康狀況下降得尤為厲害，因?yàn)樗麄冮L時(shí)間暴露在健康風(fēng)險(xiǎn)性因素中。另一個(gè)研究表明，農(nóng)村老年人口的健康水平顯然低于城市老年人口，而且這種健康差距隨年齡變化并不明顯，反而可能說明了農(nóng)村老人隨年齡增長受到的雙重劣勢影響。第一重劣勢可能來源于農(nóng)村老人的劣勢累積效果，傾向于將城鄉(xiāng)差距擴(kuò)大化；第二重劣勢在于選擇性死亡對(duì)農(nóng)村老人更大的威脅。[15](P18～35)隨著老年階段的到來，農(nóng)村老年人口身體機(jī)能衰退，勞動(dòng)能力減退，他們不再能夠從事繁重的家務(wù)勞動(dòng)和經(jīng)濟(jì)勞動(dòng)，這樣一來，靠自身勞動(dòng)獲取生活來源的老年人口的生活來源就日益無從著落，陷入貧困狀態(tài)。[16](P67～73)疾病導(dǎo)致貧困，貧困造成健康惡化，貧-病交加嚴(yán)重影響了農(nóng)村貧困老年獲得穩(wěn)定的生活來源。健康狀況對(duì)農(nóng)村老年人口的勞動(dòng)參與尤為重要，這是他們大多從事體力勞動(dòng)，對(duì)身體素質(zhì)要求較高。由于中國農(nóng)村不完善的社會(huì)保障體系和不均衡的醫(yī)療服務(wù)資源，造成農(nóng)村老年人口面臨更大的健康風(fēng)險(xiǎn)。這樣看來，健康狀況可以從兩個(gè)方面影響農(nóng)村老年貧困：一個(gè)是收入方面，即影響勞動(dòng)參與；另一個(gè)是支出方面，比如影響醫(yī)療費(fèi)用。[2](P56～68)從這個(gè)意義看，老年貧困人口由于缺少可行能力而陷入貧困。森指出，貧困的根源就是人的可行能力被剝奪。一個(gè)人的“可行能力”即此人有可能實(shí)現(xiàn)的各種功能性活動(dòng)的組合，主要包括功能和能力兩個(gè)核心概念。功能，即功能性活動(dòng)，是指人們實(shí)際的生活狀態(tài)和不同層面的生活水準(zhǔn)，既有物質(zhì)生活方面的內(nèi)容，又涵蓋心理及社會(huì)交往的成就。能力是功能的派生概念，反映了個(gè)人擁有實(shí)現(xiàn)各種功能性活動(dòng)中所作出的選擇。[17]根據(jù)可行能力的分析框架，依照確定剝奪老年人生存、身體健康和精神健康的可能的因素，[18](P30～37)將貧困老人劃分為潛在風(fēng)險(xiǎn)型老人、風(fēng)險(xiǎn)型老人和重大風(fēng)險(xiǎn)型(危機(jī)型)老人三類。農(nóng)村老年人口比其他老年人口遭遇更多的健康風(fēng)險(xiǎn)，即自然風(fēng)險(xiǎn)、家庭風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)和自身風(fēng)險(xiǎn)。[19](P1～8)

二、農(nóng)村老年貧困人口的健康風(fēng)險(xiǎn)與健康管理能力

對(duì)農(nóng)村老年貧困人口的健康風(fēng)險(xiǎn)分析，不能脫離他們生命歷程中的生命事件與健康劣勢累積效應(yīng)的考察。在農(nóng)村老年貧困人口生命歷程中，有早年的營養(yǎng)不良(饑荒年代)、青少年時(shí)期缺少受教育機(jī)會(huì)(工作以后只能從事高強(qiáng)度體力勞動(dòng))、成年時(shí)期聚集的健康風(fēng)險(xiǎn)(省吃儉用、小病拖大病扛)，最終這些健康風(fēng)險(xiǎn)層層積累和傳遞，最終導(dǎo)致晚年階段直接的健康受損、頻繁發(fā)展干預(yù)和增加健康風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的消極情緒。質(zhì)言之，也就是健康可行能力下降、大量消耗維持的資源和健康維護(hù)意識(shí)水平下降。根據(jù)生命歷程和健康風(fēng)險(xiǎn)的分析框架，本文以對(duì)皖北Z村老年貧困人口的實(shí)地調(diào)查為基礎(chǔ)，剖析農(nóng)村貧困老年輕微小病、慢性病、重特大急病的基本情況及相互間的關(guān)系，分析農(nóng)村老人的健康風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀、問題及造成風(fēng)險(xiǎn)的原因，探討農(nóng)村老人的貧-病健康惡化的機(jī)制。

(一)農(nóng)村貧困老年人口的健康風(fēng)險(xiǎn)

Z村總?cè)丝?870人，1300戶，耕地3752畝，轄21個(gè)村民組。村民以外出務(wù)工經(jīng)商為主(屬于勞動(dòng)力階段的人口2938人)，外出務(wù)工人數(shù)2562人，占勞動(dòng)人口的87.2%。到省外務(wù)工人數(shù)1878人，占總?cè)丝?3.9%；舉家外出人數(shù)2163人，占比73.6%。Z村在建檔立卡貧困人口中，2014年全村共有貧困人口513人，其中因病致貧人口數(shù)為224人，占比約44%；2015年全村共有貧困人口436人，其中因病致貧人口數(shù)為187人，占比約43%；截至2016年年底的調(diào)查顯示，全村共有貧困人口313人，其中因病致貧人口數(shù)為124人，占比約40%，仍然是貧困原因中占比最大的重要因素。

1.長期隱伏的慢性疾病

Z村貧困村民中主要患有慢性阻塞性肺疾病、腦出血及腦梗死、心臟病、冠心病、肝硬化、高血壓Ⅲ、糖尿病、腰椎間盤突出等疾病。從調(diào)查情況看，農(nóng)村老年貧困人口中，長期慢性病患者居多，占36.7%(見表1)，高血壓6.7%，冠心病13.3%，腦血管疾病6.7%，胃病10%，腸道病10.0%，眼疾病10.0%，腰酸腿病10%，糖尿病3.3%，氣管炎6.7%，神經(jīng)器官病3.3%，侏儒癥3.3%。從對(duì)慢性病的診治情況看，6戶因經(jīng)濟(jì)困難沒治療，占比20%；“不重視”3戶，占比10%；“小病不用醫(yī)”2戶，占6.7%。部分老年貧困人口家庭經(jīng)濟(jì)可行能力較差，加上患上疾病而不能參與勞動(dòng)，導(dǎo)致家中勞動(dòng)力嚴(yán)重缺乏，就連維持日常的生活都存在困難。當(dāng)前農(nóng)村新型合作醫(yī)療受益對(duì)象為住院患者，那些自行去藥店買藥的老年貧困人口，本身從新農(nóng)合中受益較小。而且多數(shù)農(nóng)村老年貧困人口在其健康狀況好轉(zhuǎn)之后，就會(huì)停止醫(yī)治，留下病根。結(jié)果他們的疾病總是周而復(fù)返，家中經(jīng)濟(jì)情況也會(huì)因病返貧。

表1 Z村老年貧困人口的健康狀況

2.不期而遇的重大疾病

重大疾病的來臨，往往導(dǎo)致農(nóng)村老年人口陷入貧病不能自拔。比如突發(fā)性心臟病，需要做心臟支架手術(shù)，開銷近10萬元。實(shí)際上一般的醫(yī)院做支架，在省里的醫(yī)院，只能報(bào)50%，市里面是60%，在縣里面是70%，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)可以報(bào)80%，在省級(jí)及以上醫(yī)院治療報(bào)銷上限為50%，而且有些項(xiàng)目不能報(bào)銷。所以一個(gè)農(nóng)村家庭，一旦患上大病，整個(gè)家庭就會(huì)陷入貧困之中。在Z村有一個(gè)家庭，因?yàn)閄YC丈夫患上腦瘤，不能承受醫(yī)療開銷，丈夫自殺，兒子奔喪途中遭遇車禍身亡，整個(gè)家庭失去勞動(dòng)力，陷入貧病。目前, XYC患有高血壓Ⅱ級(jí)，需要經(jīng)常吃藥，勞動(dòng)參與能力受損。由于身體健康遭到?jīng)_擊，家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力被排斥在勞動(dòng)力市場之外，又要家人照顧，甚至每年還要看病吃藥(每年需花費(fèi)2萬～3萬元)，這樣的家庭難以順利脫貧致富。因?yàn)榧膊∨c貧困是一對(duì)孿生兄弟：生病—醫(yī)療費(fèi)用增加—生活費(fèi)用減少—生活困難—貧困—營養(yǎng)不良—再生病—更貧困……從“疾病—貧困”的路徑來看，一旦患上重大疾病，最直接體現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用支出增加，對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)造成沖擊，尤其是巨額醫(yī)療費(fèi)會(huì)造成家庭收支失衡，甚至負(fù)債累累。對(duì)治病的費(fèi)用支出會(huì)使家庭調(diào)整各方面的投資，甚至放棄對(duì)人力資本的投資，要求家庭子女放棄學(xué)業(yè)提前進(jìn)入勞動(dòng)力市場以增加家庭近期收入，但是這會(huì)影響家庭的長期發(fā)展能力，導(dǎo)致家庭長期貧困化。其次，疾病造成的健康資本受損，減弱了或直接損毀患者的勞動(dòng)參與能力，造成收入減少。同時(shí)，由于患病導(dǎo)致精神壓力和心理負(fù)擔(dān)增大，抑郁、低落等不良情緒滋生，不僅更會(huì)加重疾病，也影響家庭成員關(guān)系和諧。重大疾病的痊愈性較低，在耗盡家庭財(cái)力后，還常常導(dǎo)致貧困家庭陷入人財(cái)兩空的境地。而某些疾病帶有遺傳性質(zhì)，對(duì)后代子孫的健康資本狀況造成隱患，進(jìn)一步加深了家庭的貧困程度，甚至形成貧困的代際傳遞。

3.“機(jī)能退化”的肢體殘疾

3.企業(yè)合法權(quán)證審批慢。部分項(xiàng)目在政府推動(dòng)下“先上車后補(bǔ)票”，在投資項(xiàng)目過程中不斷產(chǎn)生資金需求，但無法提交銀行合法產(chǎn)權(quán)證明，對(duì)于一些交通項(xiàng)目，往往通過政府“以函代證”的形式獲得銀行貸款，但對(duì)于沒有政府背景的民營企業(yè)而言，證照不全嚴(yán)重影響了企業(yè)從銀行獲得貸款，如某藥業(yè)在經(jīng)開區(qū)購置土地并取得土地使用權(quán)證的情形下，規(guī)劃證遲遲沒有下達(dá)，導(dǎo)致無法以該土地抵押獲取銀行貸款。

隨著生命周期的推進(jìn)，農(nóng)村老年人口的身體功能退化成為常態(tài)。與之伴隨而來的是疾病和殘障，而且這些癥狀會(huì)弱化他們的勞動(dòng)參與能力?？梢哉f疾病和殘障等使農(nóng)村老年家庭勞動(dòng)力缺乏，收入降低。就目前而言，農(nóng)村社會(huì)保障體系還不健全，醫(yī)療和社會(huì)保險(xiǎn)建設(shè)還很薄弱。對(duì)于Z村村民而言，如果家庭中有喪失勞動(dòng)能力的殘疾人，不僅對(duì)家庭沒有收入的貢獻(xiàn)，反而還增大支出，導(dǎo)致家庭長期陷入貧困之中，難以脫貧。ZGD(70歲，截癱)家中現(xiàn)在只剩下自己和配偶，自己因?yàn)榻匕c，生活不能自理，靠老伴照顧。其家中的經(jīng)濟(jì)情況本就不好，現(xiàn)在自己又因截癱而不能下田勞作，導(dǎo)致家中嚴(yán)重缺乏勞動(dòng)力，就連維持日常的生活都存在困難。農(nóng)村老年貧困人口在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)地位低下。而且由于身體的殘疾，改善經(jīng)濟(jì)狀況的可行能力低下，使得他們意識(shí)到自身無法融入當(dāng)?shù)厣鐣?huì)，感受到社會(huì)的歧視。

表2 Z村老年貧困人口健康風(fēng)險(xiǎn)

從調(diào)查情況來看，高血壓、糖尿病、腦血管疾病、心血管疾病為主要病種。這些疾病雖說不是致命的，但長期患病增加了健康風(fēng)險(xiǎn)。一些老年貧困人口平時(shí)對(duì)這些疾病往往沒有及時(shí)診治，拖成大病，大病沒有有效診治釀成難治的重大疾病或不治之癥。基于老年貧困人口健康風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對(duì)疾病的管控能力，可以將老人劃分為潛在型老人、風(fēng)險(xiǎn)型老人、危機(jī)型老人(見圖1)。

這些健康風(fēng)險(xiǎn)可以相互轉(zhuǎn)化。具體而言，貧困老人的健康風(fēng)險(xiǎn)一般都是從老人營養(yǎng)缺乏開始的，一旦老人的身體缺乏了某種必備的營養(yǎng)元素，身體就會(huì)發(fā)出警告，這時(shí)老人必須適時(shí)適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充營養(yǎng)，如果忽視了身體的需求，漸漸地軀體就會(huì)發(fā)生一些生理反應(yīng)癥狀和并發(fā)癥，使得免疫力和抵抗力下降，長期的身虛體弱造成軀體功能出現(xiàn)失調(diào)，如腸胃疾病、頭暈眼花等。軀體功能若沒有得到平衡會(huì)對(duì)老人的自我認(rèn)知和社會(huì)認(rèn)知產(chǎn)生阻礙，造成功能性的障礙，從而影響了老人的生活自理能力。生活自理能力的高低也作用于老人的健康風(fēng)險(xiǎn)狀況，最終決定農(nóng)村老年人口的貧困發(fā)生率、健康風(fēng)險(xiǎn)程度和死亡率。農(nóng)村老年貧困人口面臨較多的健康風(fēng)險(xiǎn)，主要體現(xiàn)在以下方面：其一居住環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)。農(nóng)村老年居住環(huán)境較為惡劣，在地理位置上也較為偏遠(yuǎn)，造成外出就醫(yī)帶來交通上的不便。其二家庭風(fēng)險(xiǎn)。農(nóng)村地區(qū)廚房與廁所的衛(wèi)生條件較差，為老年人的健康埋下隱患。其三社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。農(nóng)村老年貧困人口由于受教育少，導(dǎo)致他們的就業(yè)機(jī)會(huì)少，只能從事危險(xiǎn)系數(shù)較高的體力工作，工作環(huán)境較差，增大損害身體健康的風(fēng)險(xiǎn)。其四生活習(xí)慣風(fēng)險(xiǎn)。由于地理位置偏僻、科技水平限制、教育程度有限等原因，較多的農(nóng)村老年貧困人口缺乏衛(wèi)生知識(shí)，會(huì)形成一些錯(cuò)誤的觀念，養(yǎng)成一些不良的飲食衛(wèi)生習(xí)慣，易患上某些疾病。

(二)農(nóng)村貧困老年人口的健康管理能力

1.農(nóng)村老年貧困人口的健康防護(hù)意識(shí)較差

農(nóng)村家庭缺少衛(wèi)生消毒設(shè)施，經(jīng)常食用隔夜過期的飯菜，使用刀具和炊具的時(shí)候沒有區(qū)分生食和熟食，食品反復(fù)污染，食物中毒，室內(nèi)陰暗潮濕也為老年人的健康埋下隱患。農(nóng)村貧困老年人口具有省吃儉用的生活習(xí)性，特別是每餐的剩余食物不舍得及時(shí)丟棄。部分老人長期食用過期不宜食用的食物，導(dǎo)致腸胃功能下降，引發(fā)疾病。另一方面，皖北農(nóng)村老年人口，對(duì)偏咸、偏辣的食物情有獨(dú)鐘，尤其喜歡吃油炸的食物，這些食物會(huì)增加患上高血壓、高血糖等疾病的概率。

2.節(jié)省經(jīng)濟(jì)開銷的醫(yī)治行為弱化了健康風(fēng)險(xiǎn)管控能力

3.村莊可及性醫(yī)療資源較少

2017年Y縣健康扶貧工程支出5859萬元，用于基本醫(yī)保支出4833萬元，醫(yī)療救助25498人次，救助經(jīng)費(fèi)746萬元，大病保險(xiǎn)3959人次，兌付保額233萬元。最后政府兜底632人次，兜底金額46萬元；兌現(xiàn)“180”政策，落實(shí)資金16萬元，2330人次。雖然Y縣對(duì)貧困老年人口的健康扶貧投入較多，但Z村由于地理位置偏僻，相對(duì)于縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，Z村衛(wèi)生院建設(shè)較為單薄和滯后。Z村共有1所衛(wèi)生室，4人持行醫(yī)資格證，醫(yī)療保健方面的落后是造成朱崗村村民的健康沒有得到良好保障的重要原因。老年貧困人口患上輕微小病的時(shí)候一般拒絕去醫(yī)院，采用抗、拖的方式來應(yīng)對(duì)。一旦患上大病，老年人口第一想法就是級(jí)別越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，治療效果越好，便會(huì)舍近求遠(yuǎn)直奔高等級(jí)的醫(yī)院，不會(huì)選擇去醫(yī)療補(bǔ)償比較高的鄉(xiāng)縣級(jí)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。老年貧困人口即使參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，受限于醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷的比例，對(duì)他們走出貧病惡性循環(huán)陷阱作用較小。因?yàn)楦叩燃?jí)醫(yī)院的醫(yī)療補(bǔ)償相對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講更低。這樣在省級(jí)醫(yī)院診治，醫(yī)療報(bào)銷比例最高為50%，在市級(jí)醫(yī)院診治為60%。造成農(nóng)村貧困老人的醫(yī)療健康保障的可及性較低。

4.衛(wèi)生習(xí)慣成為引發(fā)疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)

首先，使用傳統(tǒng)旱廁，增加了疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。從調(diào)查情況來看，26戶使用傳統(tǒng)旱廁，占比43.3%；衛(wèi)生廁所26戶，占比43.3%；沒有廁所7戶，占比11.7%；還有1戶臨時(shí)搭建廁所，占比1.7%。其次，多數(shù)老年貧困人口對(duì)生活垃圾隨意丟棄。在生活垃圾處理方面，受訪者中有15戶“送到垃圾處理池等”，占比25.0%；31戶定點(diǎn)堆放，占比51.7%；12戶隨意丟棄，占比20.0%；2戶以其他方式處理(自己屋前丟棄)，占比3.3%。在生活污水排放方面，缺少管道排放。從生活污水排放看，17戶管道排放，占比28.3%；4戶排到家里滲井，占比6.7%；20戶排到院外溝渠，占比33.3%；19戶隨意排放，占比31.7%。這表明，貧困老年人口不合理的生活衛(wèi)生習(xí)慣成為引發(fā)其疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

總之，農(nóng)村老年貧困人口的健康防護(hù)意識(shí)較差，“忍、拖、扛”醫(yī)治行為弱化了其對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)管控能力，農(nóng)村長期的醫(yī)療衛(wèi)生資源的缺乏及他們不合理的生活衛(wèi)生習(xí)慣，造成了他們的健康風(fēng)險(xiǎn)的劣勢累積。質(zhì)言之，從生命歷程看早年的生活經(jīng)歷影響了農(nóng)村老年貧困人口的健康狀況。Z村老年貧困人口，多數(shù)出生在1950年前后，童年時(shí)代經(jīng)歷了三年困難時(shí)期，畢竟20世紀(jì)60年代初，Z村所在的阜陽地區(qū)[注]阜陽地區(qū)在20世紀(jì)60年代大饑荒的典型代表是B縣、T縣、F縣及Y縣等。屬于安徽省重災(zāi)區(qū)之中的重災(zāi)區(qū)。他們?cè)馐莛嚮牡纳?，由于早年缺衣少食的生活，他們的身體發(fā)育缺少營養(yǎng)，身體素質(zhì)較差。再者，Z村地處沿淮蓄洪區(qū)，自然環(huán)境惡劣，生存條件較差，對(duì)健康造成了隱患，且一旦患上疾病，由于地處偏遠(yuǎn)，外出就醫(yī)困難。當(dāng)時(shí)這一代人也趕上中華人民共和國成立之后的人口出生高峰，農(nóng)村家庭沉浸在“多子多?！薄叭硕嗔α看蟆薄叭硕嗍呛檬隆钡纳幕?。20世紀(jì)50年代，皖北農(nóng)村在鼓勵(lì)生育的政策下，家庭養(yǎng)育子女較多，而當(dāng)時(shí)農(nóng)村的生產(chǎn)力在集體化時(shí)代比較落后，農(nóng)村家庭較為貧窮，讓農(nóng)村人口暴露于健康風(fēng)險(xiǎn)之中。加上統(tǒng)購統(tǒng)銷的制度，又加劇了農(nóng)村家庭的糧食危機(jī)，使得當(dāng)時(shí)的農(nóng)村人口遭受更多的營養(yǎng)匱乏。同時(shí)，當(dāng)時(shí)皖北農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏，醫(yī)療保健各項(xiàng)設(shè)施制度發(fā)展落后，與當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生服務(wù)需求之間存在嚴(yán)重的斷層。人們?cè)谶@種環(huán)境下，形成了對(duì)待疾病的“拖、忍、扛”的態(tài)度。在身體有一點(diǎn)緩疾小病的情況下，他們會(huì)下意識(shí)地選擇扛過去。在“道德秩序”的籠罩下，當(dāng)農(nóng)村家庭的經(jīng)濟(jì)支付能力有限時(shí)，家庭成員也會(huì)不自覺地對(duì)老人的健康風(fēng)險(xiǎn)視而不見，將家庭精力和資源更多地貢獻(xiàn)給后輩。這樣看來，Z村老年貧困人口的健康風(fēng)險(xiǎn)是劣勢累積的結(jié)果。

三、農(nóng)村老年貧困人口健康風(fēng)險(xiǎn)的有效應(yīng)對(duì)

綜上所述，農(nóng)村老年人口的晚年階段貧困實(shí)際上為早年貧困的劣勢累積，學(xué)界稱之為“延續(xù)性貧困”，并且這種貧困正隨著重大事件影響力的消退而逐漸削弱。[4](P122～144)長期暴露于健康風(fēng)險(xiǎn)之中的農(nóng)村老年貧困人口，其生產(chǎn)、生活乃至生命都會(huì)受到較大的沖擊。

首先，重樹農(nóng)村貧困人口的健康意識(shí)，提升其健康生活方式的可行能力。健康意識(shí)是促進(jìn)個(gè)體健康發(fā)展的先決條件。提高貧困人口的健康資本存量首先要改變貧困人口的健康意識(shí)。而健康意識(shí)的改善是一個(gè)被動(dòng)的過程，還需要根據(jù)各地政治經(jīng)濟(jì)情況，循序漸進(jìn)地推進(jìn)，改變貧困文化對(duì)貧困人口根深蒂固的影響。其一，幫助老人形成科學(xué)的健康觀念和健康管理的意識(shí)。加強(qiáng)宣傳和教育，普及“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的防治觀念，重在預(yù)防和治療。讓老人養(yǎng)成科學(xué)合理的衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式，優(yōu)化生活、健康可行能力，做到小病預(yù)防、慢病防變、大病防治。其二，對(duì)貧困農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生狀況開展大力整治，尤其是生活垃圾的處理、生活污水的處理和如廁問題在農(nóng)村較為嚴(yán)重。改善貧困人口對(duì)生活垃圾處理的傳統(tǒng)觀念，禁止隨意丟棄垃圾，這在很大程度上可以改善貧困地區(qū)的衛(wèi)生環(huán)境；生活污水亂排放是導(dǎo)致農(nóng)村水環(huán)境不斷惡化的一個(gè)原因，改善貧困人口的污水處理方式，禁止亂排放，以財(cái)政投入扶持農(nóng)村管道用水和管道污水排放建設(shè)；而廁所是人們生活中不可缺少的基本衛(wèi)生設(shè)施，將傳統(tǒng)旱廁改為更衛(wèi)生的現(xiàn)代公廁，推進(jìn)貧困地區(qū)公廁改革。這些措施可以改善貧困地區(qū)健康風(fēng)險(xiǎn)的源頭，改變貧困人口傳統(tǒng)的健康觀念，培養(yǎng)健康的生活方式。

其次，培育農(nóng)村貧困老人健康的生活習(xí)慣，提升預(yù)防健康風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)。一方面，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村老年貧困人口的健康教育，提高農(nóng)村老人生活可行能力，引導(dǎo)農(nóng)村老人改變不健康的生活方式和衛(wèi)生習(xí)慣，提高健康意識(shí)，形成科學(xué)合理的生活方式。當(dāng)前農(nóng)村的主要疾病是慢性病，而慢性病大部分都是因?yàn)閭€(gè)體不良的生活方式和習(xí)慣導(dǎo)致的。因此，通過健康教育，貧困人口可以學(xué)習(xí)衛(wèi)生健康知識(shí)，形成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，減少慢性疾病的發(fā)生。第一要借助電視、廣播、宣傳欄等宣傳平臺(tái)積極宣傳基礎(chǔ)健康知識(shí)，宣傳內(nèi)容要有針對(duì)性、實(shí)用性。第二要建立起一支健康教育的人才隊(duì)伍，開展健康教育培訓(xùn)，尤其是要關(guān)注對(duì)農(nóng)村學(xué)生的健康教育，引導(dǎo)他們從小養(yǎng)成文明的衛(wèi)生習(xí)慣，倡導(dǎo)健康的生活行為方式。通過健康教育起到預(yù)防作用，控制健康風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，減少因不良的生活習(xí)慣而導(dǎo)致疾病發(fā)生。另一方面，鼓勵(lì)農(nóng)村老人進(jìn)行定期體檢，針對(duì)目前市場上各種體檢機(jī)構(gòu)林立、資質(zhì)良莠不齊的現(xiàn)狀，為農(nóng)村老人鏈接醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，提供一個(gè)技術(shù)精良的值得信賴的體檢機(jī)構(gòu)。

再次，構(gòu)建農(nóng)村老年貧困人口的家庭支持網(wǎng)絡(luò)，拓展其經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。幫助農(nóng)村老人形成一個(gè)開放的家庭系統(tǒng)，有一個(gè)正向的回饋圈，通過提高家庭經(jīng)濟(jì)支付能力來提升老人的經(jīng)濟(jì)可行能力。一方面，滿足家庭的各方面需求，包括經(jīng)濟(jì)支付需求、情感交流需求、安全感、責(zé)任感和親密感。維護(hù)家庭的良好成員關(guān)系，讓子女能夠有實(shí)力和自覺去反哺老人。另一方面，通過明確家庭的規(guī)則，做好家庭合理的分工。重塑老人的家長地位，提高子女對(duì)老人意見的尊重度，平衡家庭系統(tǒng)功能，讓老人老有所養(yǎng)、老有所樂。

最后，推動(dòng)社會(huì)工作介入健康扶貧治理體系，提升老年貧困人口參與健康管理的能力。將社會(huì)工作引入精準(zhǔn)健康扶貧治理體系，促進(jìn)社會(huì)工作者因地制宜，利用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源，運(yùn)用社會(huì)工作的專業(yè)方法和技巧為老年貧困人口提供專業(yè)的服務(wù)，以期提升貧困人口的健康能力，學(xué)會(huì)有效管理、改善自身的健康狀況，通過健康能力的提升可以提高貧困人口的可持續(xù)發(fā)展能力。尤其是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在促進(jìn)貧困人口健康能力的方面，可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，更準(zhǔn)確地判斷貧困對(duì)象在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的需求，幫助貧困人口制定合理的服務(wù)方案，及時(shí)、有效地介入；為貧困對(duì)象普及衛(wèi)生常識(shí)和保健知識(shí)，提供健康信息，尋求就醫(yī)方案的服務(wù)，提高貧困人口的衛(wèi)生保健知識(shí)，正確對(duì)待疾病、及時(shí)就醫(yī)。這樣通過幫助提升老人自身的疾病管控能力，緩解能力貧困的現(xiàn)狀，促進(jìn)健康資本的良性循環(huán)。建立起農(nóng)村貧困老人的自我支持系統(tǒng)，從可行能力入手，矯正錯(cuò)誤地應(yīng)對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的方式，從而提升農(nóng)村老年貧困人口參與健康扶貧的可行能力。