生長抑素治療惡性腸梗阻患者療效的Meta分析*

張翔 白鍊 簡斌 溫澤霖

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院普外科 ，重慶 永川 402160)

惡性腸梗阻(Malignant Bowel Obstruction，MBO)是指原發(fā)性或轉移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻；據(jù)有關文獻報道，原發(fā)性腫瘤或惡性腫瘤轉移從而導致腸梗阻的發(fā)生率在腸梗阻中占5%～43%[1-2]，尤其在胃腸道及婦科惡性腫瘤患者中的發(fā)生率更高。生長抑素是一種環(huán)狀肽類激素，對胃腸道的分泌功能具有廣泛的抑制作用，以往有小樣本隨機或伴隨機對照研究報道生長抑素對惡性腸梗阻有一定療效，可以用來改善惡性腸梗阻患者臨床癥狀。本次研究擬通過Meta分析對既往使用生長抑素治療惡性腸梗阻的隨機或伴隨機研究進行數(shù)據(jù)分析，希望通過擴大樣本量來闡明生長抑素治療惡性腸梗阻的有效性。

1 材料與方法

1.1 文獻的選擇

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗(randomized controlledtrial，RCT)或半隨機對照試驗( (quasirandomized controlled trial，qRCT))，無論是否采用盲法。

1.1.2 納入標準 公開發(fā)表于國內外期刊；語言為中文或英文；研究是以生長抑素為中心的對照試驗，不包括自身對照研究；臨床上確診為惡性腸梗阻患者，不包括其他梗阻。

1.1.3 排除標準 重復發(fā)表的文獻;實驗組聯(lián)合使用其他干預藥物;動物試驗。

1.1.4 分組及干預 實驗組：生長抑素+常規(guī)治療；對照組：常規(guī)治療。

1.1.5 觀察指標 腹痛腹脹緩解率、肛門排氣排便緩解率、惡心嘔吐緩解率、平均胃腸減壓量、腹部平片、電解質紊亂改善率、平均住院日、CRP。

1.2 方法

1.2.1 文獻檢索 分別檢索PubMed、CNKI、萬方、Cochrane Library 4個數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞:生長抑素、惡性腸梗阻、思他寧、益維寧。英文檢索詞：somatostatin、Malignant Bowel Obstruction、malignant ileus、Malignant intestinal obstruction、stilamin

1. 2 .2 文獻篩選和提取 文獻由兩名參與者獨立篩選、提取資料。提取資料包括研究者姓名、開展研究時間、實驗組干預方式、實驗組及對照組樣本量、實驗組對照組性別比例、實驗組和對照組觀察指標的均數(shù)和標準差。各研究之間若度量單位存在差異時，均統(tǒng)一轉換成國際單位。

1. 2. 3 文獻質量 采用Jadad評分系統(tǒng)對各文獻進行評分。

1. 2. 4 統(tǒng)計學方法 本研究采用RevMan 5.3 軟件對資料進行 Meta 分析。由于本研究所納入部分文獻的治療療程、給藥劑量存在差異，故對某些觀察指標進行亞組分析，評價生長壓縮與常規(guī)治療的優(yōu)勢。每次分析前對納入研究的文獻需進行異質性評價，若P≥0.1且 I2≤50%，無異質性，采用固定效應模型；若P<0.1 且 I2>50%, 研究間存在異質性，尋找異質性來源，確定是否能采用隨機效應模型。計數(shù)資料采用相對危險度 (relative risk，RR) 為療效分析統(tǒng)計量； 計量資料采用加權均數(shù)差(weighted mean difference，MD)或標準化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)為療效分析統(tǒng)計量，各效應量均以95%CI表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 4個數(shù)據(jù)庫，共檢索到相關中英文文獻109篇，按照本研究納入及排除標準進行篩選后，有10篇中文文獻符合納入標準。10篇納入文獻中包含實驗對象596名，其中實驗組為317名，對照組279名。

2.2 納入研究的方法學質量評價 研究都采用隨機對照試驗，但未對隨機方法進行描述。所有納入研究中均對試驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，并得出統(tǒng)計學結論。部分研究沒有具體數(shù)值而以數(shù)據(jù)圖表進行結果展示，這些結果均具有統(tǒng)計學意義。各納入文獻Jadad評分見表1。

表1 各納入文獻Jadad評分見表Table 1 Jadad scores of each inclusion

2.3 納入研究的基本情況 納入研究均提供了實驗組、對照組具體樣本量，干預方式，部分研究統(tǒng)計了實驗組及對照組性別比例，平均年齡等數(shù)據(jù)。納入研究基本情況見表2。

表2 納入研究基本情況見表Table 2 The basic situation of the study

2.4 Meta分析結果

2.4.1 腹痛腹脹緩解的緩解率 納 入文獻中有2種不同給藥劑量的報道分別為3mg[1,3]與6mg[2,6-10]，有兩個研究劑量設定為3mg，有6個研究劑量設定在6mg。兩種劑量的研究中均對腹痛腹脹緩解人數(shù)進行了統(tǒng)計，故進行亞組分析，2種劑量間的異質性分析分別是(I2=0% ，P=0.94)和(I2=0%，P=0.99)，均無統(tǒng)計學異質性，遂采用固定效應模型進行統(tǒng)計學分析，結果分別為[ RR =1.52，95% CI (1.09,2.13)]和[ RR=1.47,95% CI(1.27,1.70)]，兩亞組分析的RR>1，具有統(tǒng)計學意義，所以無論生長抑素無論是在常規(guī)劑量6mg的情況下還是劑量減半為3mg后，試驗組對腸梗阻所引起的腹痛腹脹的療效均優(yōu)于對照組，分別見圖1、圖2。

圖1 劑量3mg/d，腹痛腹脹緩解率(×10-2)Figure 1 Dose 3mg / d, abdominal pain and abdominal distension rate

圖2 劑量6mg/d，腹痛腹脹緩解率(×10-2)Figure2 Dose 6mg / d, abdominal pain and abdominal distension rate

2.4.2 肛門排氣排便緩解率 有7個研究[1-2,6-10]報道了療程結束后患者肛門排氣排便緩解情況，對7個研究進行異質性分析后得(I2=0%，P=0.52)，具有同質性，采用固定效應模型分析[ RR=1.50,95%CI (1.29,1.73)]，RR>1，具有統(tǒng)計學意義，說明生長抑素治療惡性腸梗阻患者肛門排氣排便率優(yōu)于常規(guī)治療，從漏斗圖可看出此項研究數(shù)據(jù)間偏倚可接受，森林圖及漏斗圖分別見圖3、圖4。

圖3 肛門排氣排便緩解率(×10-2)Figure 3 Anal exhaust defecation rate

圖4 肛門排氣排便緩解率漏斗圖Figure4 Anal exhaust bowel relief rate funnel chart

2.4.3 惡心嘔吐緩解率 有3個研究[2,6,10]報道了療程結束后病人惡心嘔吐緩解情況，對3個研究進行異質性分析后得(I2=0% ，P=0.87)，無異質性，采用固定效應模型分析[ RR=1.09,95%CI (0.97,1.21)]，研究結果發(fā)現(xiàn)納入的3個研究效應量均穿越無效線，無統(tǒng)計學意義，說明生長抑素對惡性腸梗阻患者惡心嘔吐的緩解并不優(yōu)于常規(guī)治療，見圖5。

2.4.4 電解質紊亂改善率 有2個研究[6,10]報道了在療程結束后患者電解質紊亂的改善情況，對其進行異質性分析得(I2=0%，P=0.65，P>0.10)，研究具有同質性，采用固定效應模型分析得[ RR=1.11,95%CI (0.89,1.37)]，95%CI包含1，故無統(tǒng)計學意義，說明生長抑素對惡性腸梗阻患者電解質紊亂的改善并較常規(guī)治療并無優(yōu)勢，見圖6。

圖5 惡心嘔吐緩解率(×10-2)Figure 5 Nausea and vomiting relief rate

圖6 電解質紊亂改善率(×10-2)Figure 6 Electrolyte disorder improvement rat

2.4.5 腹部平片 有4個研究報道了腸梗阻腹部平片改善情況，但因4個研究中有兩種不同給藥劑量3mg[2,6]和6mg[1,3]，故對其進行亞組分析，其異質性分別為 (I2=0%，P=0.74)和(I2=0%，P=0.17)，無統(tǒng)計學異質性，采用固定效應模型進行統(tǒng)計學分析，結果分別為[ RR =1.48,95% CI (1.10,1.98)]和[ RR=1.45,95% CI(1.14,1.84)]，RR均大于1，具有統(tǒng)計學意義，說明生長抑素治療對于惡性腸梗阻患者腹部平片的改善無論正常劑量下還是劑量減半后均優(yōu)于常規(guī)治療，分別見圖7、圖8。

圖7 劑量3mg/d腹部平片改善率(×10-2)Figure7 Dose 3mg / d abdominal plain film to improve the rate

圖8 劑量6mg/d腹部平片改善率(×10-2)Figure 8 The dose of 6mg / d improvement rate of abdominal plain film

2.4.6 C-反應蛋白 有2個研究[1，4]涉及到CRP的變化情況，對其進行異質性分析后得(I2=0%，P=0.004)，統(tǒng)計學結果顯示P<0.10，兩組研究存在異質性，故采用隨機效應模型進行統(tǒng)計量分析后得到[MD=-21.08, 95%CI (-54.11 ，11.95)]，95%CI包含0，故無統(tǒng)計學意義，說明生長抑素對惡性腸梗阻患者CRP的變化并較對照組無明顯差異，見圖9。

圖9 C-反應蛋白Figure 9 C-reactive protein

2.4.7 平均胃腸減壓量 有6個研究[2,6-10]對平均胃腸減壓量進行了統(tǒng)計，異質性結果為(I2=0%，P=0.66)，采用固定效應模型，得到[MD=-293.03, 95%CI(-318.22，-267.84)]，結果顯示差異具有統(tǒng)計學意義，提示實驗組較對照組平均胃腸減壓量更少，見圖10。

圖10 平均胃腸減壓量(ml)Figure 10 The average amount of gastrointestinal decompression(ml)

2.4.8 平均住院日 納入研究中有兩篇文獻[1,9]涉及平均住院日的統(tǒng)計，異質性分析為(I2=0%，P=1.00)具有同質性，采用固定效應模型分析后得[MD=-5.00, 95%CI (-6.55 ，-3.45)]，差異有統(tǒng)計學意義，提示實驗組較對照組能縮短患者平均住院日，見圖11。

圖11平均住院日(d)
Figure11Averagelengthofstay

3 討論

許多惡性腸梗阻患者在出現(xiàn)相應臨床癥狀時多已分期較晚并失去手術根治機會，且這些患者多處于惡病質消耗狀態(tài)，一般情況較差，從而使姑息性減瘤手術的風險也不斷升高。因此，如何通過藥物治療減緩患者的痛苦，盡量延長患者生存時間是我們治療惡性腸梗阻的根本目的。

生長抑素為環(huán)狀 14 肽激素, 廣泛存在于神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道中, 能抑制胃腸道多種功能,例如能抑制胃酸分泌;抑制多種胃腸、胰腺激素如胃泌素、血管活性腸肽、促胰腺素、胰島素和高血糖素等分泌;減少胰液中碳酸氫鹽和酶的分泌, 抑制腸道蠕動;減少內臟和門靜脈血流。 生長抑素既然能降低惡性腸梗阻患者胃腸液的分泌量, 必然會減輕腸腔內腸液的潴留量, 最終有利于腸壁血液循環(huán)的恢復, 加速炎癥消退, 促進腸管的再通[13,21,26]。

本研究雖納入了10篇隨機或伴隨機對照研究，但10個研究的Jadad評分普遍在2～4分左右，意味著納入文獻質量不高。通過對納入的10篇研究進行Meta分析可以看出，加入生長抑素治療的實驗組與對照組在CRP，電解質紊亂改善率等多項觀察指標上存在異質性，從而影響了分析模型的選擇；在惡心嘔吐緩解率，電解質紊亂率，CRP這3項指標上，研究又具有統(tǒng)計學差異，不能說明實驗組與對照組的療效區(qū)別；并且10個研究也不完全是在相同給藥劑量，相同治療療程下開展的，雖對不同給藥劑量的研究進行了亞組分析，但樣本量同樣較少，都可能影響結論的分析。

4 結論

總體上來看，當前關于生長抑素治療惡性腸梗阻的文章中提示了生長抑素確實具有一些治療效果，但各項研究都存在試驗樣本較少，方法學上有不足的問題。以期今后有相關的更多大樣本，高質量的研究從而幫助我們更加清晰的明確生長抑素治療惡性腸梗阻的療效。