體表心電圖在急性下壁心肌梗死中的定位診斷價值

田江華 盧廣平 張海澄 田夢圓 婁麗麗

100871 北京大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科(田江華)；450052 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科(盧廣平)，呼吸科(婁麗麗)；100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科(張海澄)；450008 鄭州，河南腫瘤醫(yī)院病理科(田夢圓)

急性下壁心肌梗死多由右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)、左冠狀動脈回旋支(left circumflex artery，LCX)閉塞所致，少數(shù)由前降支閉塞引起[1]。RCA近端完全閉塞易合并右室梗死，導(dǎo)致緩慢性心律失常和血流動力學(xué)異常，預(yù)后較差，而LCX閉塞預(yù)后則相對較好。因此，盡早準(zhǔn)確判斷急性下壁心肌梗死患者的罪犯血管(culprit vessel)，對指導(dǎo)進(jìn)一步治療和評估預(yù)后有著十分重要的意義。本研究回顧性分析急性ST段抬高型下壁心肌梗死患者的入院心電圖和冠狀動脈造影資料，探討如何應(yīng)用最簡便的心電圖來明確診斷罪犯血管，并比較和評估各項心電圖指標(biāo)在其中的應(yīng)用價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究。選擇2007—2009年北京大學(xué)人民醫(yī)院收治的經(jīng)冠狀動脈造影證實的急性下壁心肌梗死的住院患者101例，其中男性87例，女性14例，年齡28～85歲，平均(62.6±12.6)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)持續(xù)胸痛≥30 min；(2)心電圖至少2個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm；(3)心肌酶譜(肌鈣蛋白或肌紅蛋白)升高超過正常高限99%以上；(4)冠狀動脈造影顯示1支或1支以上主要冠狀動脈(左冠狀動脈主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈)狹窄程度達(dá)到50%以上。

1.2 研究方法

1.2.1 心電圖測量 記錄患者入院后的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，以TP段為基線，以J點后0.08 s測量ST段移位，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm為ST段抬高，ST段下移≥0.5 mm為ST段壓低；ST段抬高Ⅲ/Ⅱ，即計算Ⅲ導(dǎo)聯(lián)與Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高數(shù)值的比值；ⅠaVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，即Ⅲ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的下壁梗死合并ⅠaVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移；STV3下移/STⅢ升高，即V3導(dǎo)聯(lián)ST段下移的數(shù)值與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段升高數(shù)值的比值。

1.2.2 冠狀動脈造影 患者均于急診或擇期行冠狀動脈造影，罪犯血管以新出現(xiàn)的急性閉塞或血栓形成為準(zhǔn)。雙支或多支病變以最嚴(yán)重的為罪犯血管，狹窄≥50%為有意義。根據(jù)罪犯血管，將患者分為RCA組、LCX組和左前降支(left anterior descending branch，LAD)組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

在101例患者中，根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，78例患者的罪犯血管為RCA，其中近端閉塞49例，中段21例，遠(yuǎn)端28例；22例患者的罪犯血管為LCX，其中近端閉塞8例，中段7例，遠(yuǎn)端7例；1例患者的罪犯血管為LAD。

2.1 下壁Ⅲ/Ⅱ?qū)?lián)抬高的程度與罪犯血管的關(guān)系

ST段抬高Ⅲ/Ⅱ>1，對診斷罪犯血管為RCA的敏感度為78.7%，特異度為85.7%。ST段抬高Ⅲ/Ⅱ≤1，對診斷罪犯血管為LCX的敏感度為72.7%，特異度為89.8%，見表1。

2.2 下壁心肌梗死合并ⅠaVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移的程度與罪犯血管的關(guān)系

下壁心肌梗死合并ⅠaVL導(dǎo)聯(lián)ST段下降多見于RCA閉塞，其診斷罪犯血管為RCA的敏感度為94.8%，特異度為63.6%；而ⅠaVL無下移或抬高者多為LCX閉塞，其敏感度為70.0%，特異度為95.0%，見表2。

2.3 STV3下移/STⅢ升高比值大小與罪犯血管的關(guān)系

STV3下移/STⅢ升高比值大于1.2，閉塞部位多為LCX；在0.5～1.2之間，多為RCA遠(yuǎn)段；小于0.5多為RCA近段，其敏感度分別為81.8%、82.3%和93.8%，特異度分別為94.1%、95.2%、64.1%，見表3。

表1 下壁Ⅲ/Ⅱ?qū)?lián)抬高的程度與罪犯血管的關(guān)系

表2 ⅠaVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移的程度與罪犯血管的關(guān)系

表3 ST段V3下移/STⅢ升高比值大小與罪犯血管的關(guān)系[例(%)]

3 討論

急性下壁心肌梗死患者的臨床結(jié)局取決于罪犯血管，因此及早地判斷罪犯血管是RCA還是LCX非常重要，罪犯血管為RCA的患者可并發(fā)右室梗死，可合并惡性心律失常，發(fā)生心臟猝死等不良事件，故RCA閉塞引起的AMI并發(fā)右室梗死者的預(yù)后較LCX引起的AMI差[2]。而心電圖是我們能最早最方便獲取的資料，如果能夠通過心電圖確定罪犯血管，特別是對于那些不愿立即行冠狀動脈造影的老年患者，將為其治療方案的制定提供參考依據(jù)。

引起急性下壁心肌梗死的罪犯血管多為RCA、LCX，少數(shù)由LAD閉塞引起(LAD較長，繞過心尖部支配下壁)[1]，少數(shù)情況下，LAD遠(yuǎn)端閉塞并存LAD折返在引起前壁心肌梗死的同時可合并下壁心肌梗死[2]。RCA一般占80%，LCX一般占20%左右[3]。本研究中101例急性下壁心肌梗死患者中罪犯血管為RCA者78例，為LCX者22例，分別占77.2%和21.8%，與文獻(xiàn)報道基本一致。

由于RCA閉塞導(dǎo)致的急性下壁心肌梗死患者的臨床表現(xiàn)依賴于RCA閉塞的位置，因此判斷RCA遠(yuǎn)端還是近端閉塞也很重要[4]。不同位置的血管閉塞，引起不同的心電圖表現(xiàn)，下壁心肌梗死的心電圖主要表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，因RCA近端閉塞致右室急性心肌梗死，使反映右下電活動的ST段抬高明顯，其抬高的程度與右室受累的程度及范圍有關(guān)，ST段抬高Ⅲ/Ⅱ>1者，其罪犯血管多為RCA；ST段抬高Ⅲ/Ⅱ≤1者，其罪犯血管多為LCX。本組病例ST段抬高Ⅲ/Ⅱ>1者共78例，其中罪犯血管為RCA者63例，敏感度和特異度分別為78.7%和85.7%；ST段抬高Ⅲ/Ⅱ≤1者23例，其罪犯血管為LCX者16例，敏感度和特異度分別為72.7%和89.8%。根據(jù)文獻(xiàn)報道，當(dāng)急性下壁心肌梗死的ST段抬高Ⅲ/Ⅱ>1時，其罪犯血管多為RCA，敏感度和特異度分別為63%和88%，與本研究結(jié)果相一致。也有研究發(fā)現(xiàn)，急性下壁心肌梗死RCA閉塞，ST段抬高一般發(fā)生在下壁導(dǎo)聯(lián)或右心前導(dǎo)聯(lián)，在RCA閉塞組，心電圖ST段抬高Ⅲ/Ⅱ比值>1者占78%，在LCX閉塞組，心電圖ST段抬高Ⅲ/Ⅱ比值>1者占44%[5]。因此，STⅢ抬高>STⅡ抬高被認(rèn)為是判斷RCA閉塞的敏感指標(biāo)。

ⅠaVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移也多見于RCA閉塞，本組病例ⅠaVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移者82例，其中罪犯血管為RCA閉塞者74例，敏感度和特異度分別為94.8%和63.6%，與文獻(xiàn)報道的97.5%和93.9%[1]相仿。而ⅠaVL無下移或抬高者19例，LCX閉塞者14例，敏感度和特異度分別為70.0%和95.0%，均略高于文獻(xiàn)報道的54.5%和75.0%[1]。表明下壁心肌梗死合并ⅠaVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，提示RCA閉塞，特異性較高。

早在1998年，Kosuge等[6]提出STV3下移/STⅢ升高也可作為鑒別閉塞血管是LCX還是RCA的指標(biāo)，從而為臨床上快速判斷與相應(yīng)治療提供了幫助；比值若小于0.5，高度提示RCA近端，。目前，可以用來解釋這種判斷標(biāo)準(zhǔn)的一種機(jī)制是當(dāng)右冠狀動脈遠(yuǎn)端閉塞時，由于下壁ST段抬高引起前壁導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，下移的程度與上抬的幅度相近；在右冠狀動脈近端閉塞時，右室缺血可以使前壁胸前導(dǎo)聯(lián)(V1～V4)的ST段抬高，而下壁心肌梗死可引起前壁胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，綜合分析，此時胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移較輕，STV3/STⅢ值較?。辉贚CX閉塞時，多數(shù)會累及后壁、下壁，而且后壁與前壁之間的心電向量往往明顯強(qiáng)于下壁與前壁之間的向量，前壁導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低可能與后壁心肌梗死的關(guān)系更大，受到下壁、后壁的共同影響，前壁胸前導(dǎo)聯(lián)ST段的下移程度較重，故相應(yīng)的比值增大，利用這些特點，可以用V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低程度和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度之比來判斷閉塞的冠狀動脈[7]。

不同罪犯血管造成急性下壁心肌梗死后的心電圖改變：STV3/STⅢ≤0.5共64例，其中RCA 近端閉塞49例，判斷RCA近端病變的敏感度和特異度分別為93.8%和64.1%，其敏感度較高，提示罪犯血管為RCA近端可能性較大；0.5≤STV3/STⅢ≤1.2共21例，其中RCA遠(yuǎn)端閉塞17例，判斷RCA遠(yuǎn)端病變的敏感度和特異度為82.3%和95.2%，其敏感度較高，提示罪犯血管為RCA遠(yuǎn)端可能性較大；STV3/ STⅢ> 1.2共16例，其中LCX閉塞11例，診斷LCX閉塞的敏感度和特異度分別為81.8%、94.1%，即對于下壁心肌梗死，如果STV3/ STⅢ> 1.2，罪犯血管為LCX的可能性較大，排除率也高。本研究觀察到的較文獻(xiàn)報道[1]的敏感度91%、84%、84%和特異度95%、93%、91%偏低，考慮與冠狀動脈造影結(jié)果描述的詳細(xì)程度有關(guān)。但Stvliadis等[8]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)STV3/STⅢ<0.5時，診斷RCA近端病變的敏感度和特異度分別為80.7%和86.7%。結(jié)果表明，不同罪犯血管造成急性下壁心肌梗死后心電圖改變：V3導(dǎo)聯(lián)的ST壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的ST抬高，有助于鑒別罪犯血管。

總之，體表心電圖對急性下壁心肌梗死有較好的定位診斷價值，但冠狀動脈不是單純的由RCA、LCX、LAD組成，還有對角支、鈍緣之、左室后降支、右室后降支等，且存在多支血管病變。冠狀動脈雙支或多支病變及冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)的個體差異在一定程度上可能會影響到心電圖改變與罪犯血管的關(guān)系，此方面有待進(jìn)一步研究。冠狀動脈造影結(jié)果的描述及操作者的水平也會影響結(jié)果的分析，但罪犯血管導(dǎo)致的心電圖改變應(yīng)是最主要的。因此，研究體表心電圖對及早判斷急性下壁心肌梗死的罪犯血管仍有重要價值。但鑒于本研究為回顧性研究，心電圖呈動態(tài)變化，某些患者最早期的心電圖未能及時獲得，故與既往研究數(shù)據(jù)存在差異；而對于某些下壁心肌梗死的患者，同時合并前降支遠(yuǎn)端的閉塞，心電圖未能體現(xiàn)出來；另外，對于多支血管病變的患者，心電圖表現(xiàn)會有相互抵消，故心電圖本身存在一定局限性。

利益沖突：無