鄭亮治療膽石癥臨證經(jīng)驗(yàn)

張 懌，鄭 亮

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.江蘇省第二中醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210017）

膽石癥是膽道系統(tǒng)內(nèi)任何部位發(fā)生結(jié)石所引起的疾病。包括膽囊、膽總管及肝內(nèi)膽管結(jié)石。隨著全球經(jīng)濟(jì)水平的提高，人民生活得到改善，膽石癥的發(fā)病率逐年上升，人們?nèi)栽诓粩嗵骄磕懯Y形成的原因及治療方法，為患者選擇合適的治療方案，減少并發(fā)癥、降低發(fā)病率等方面做出努力。鄭亮教授從事脾胃病臨床研究及教學(xué)30余年，并擔(dān)任科主任和學(xué)科帶頭人，擅長(zhǎng)以中醫(yī)為主，中西醫(yī)結(jié)合為特長(zhǎng)展開(kāi)臨床工作，對(duì)于膽石癥的診治經(jīng)驗(yàn)豐富,療效滿意，深受廣大病患的歡迎，本人有幸?guī)煆泥嵔淌趯W(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將其治療膽石癥經(jīng)驗(yàn)分享如下，以饗同道。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

鄭亮教授認(rèn)為肝陰不足、飲食不節(jié)、情志不暢、外邪侵襲是本病重要病因。臨診時(shí)常見(jiàn)患者素體稟賦不足，后天失養(yǎng)或積勞成疾、久病不愈，引起肝陰不足，陰陽(yáng)失調(diào)，氣化失調(diào)，肝失疏泄，膽汁積聚，形成膽石；飲食不節(jié)，喜食肥甘厚膩，釀生濕熱，逆犯于膽，膽汁疏泄異常；情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣郁化火，煉液成石；本病初期以氣滯、濕熱、淤血為主，日久則兼夾有肝陰不足，脾腎虧虛。鄭亮教授認(rèn)為本病的病位在膽，與肝、脾、腎密切相關(guān)，“濕”“滯”“淤”等特性貫穿疾病發(fā)生發(fā)展始終。

2 治療方法

（1）“行滯” 鄭教授認(rèn)為“滯”分為“濕滯”和“氣滯”。膽腑外感濕熱，侵犯肝膽；或飲食不節(jié)，內(nèi)生濕熱 ；或肝之濕熱下移，或脾胃濕熱上犯，濕滯膽道，樞機(jī)不利，此為“濕滯”。膽為六腑之一，以通為用，以通為補(bǔ)，通則不痛，膽道結(jié)石會(huì)導(dǎo)致不同程度的梗柤壅滯，當(dāng)利膽化濕、通腑促排。“濕”邪可由大便或膽汁排出人體，保持大便暢通和膽汁正常排泄既可利濕瀉熱，也有利于結(jié)石的排出，常用藥如：大黃、芒硝等。但此方法需注意不可瀉下太過(guò)，保持大便偏軟即可，切不可使之暴瀉失度，過(guò)猶不及。情志失調(diào)，氣機(jī)先滯，膽汁淤滯膽道，濃縮成石，此為“氣滯”。鄭教授喜用“疏肝行氣”法，疏利肝膽，調(diào)暢氣機(jī)，以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方，酌情加入柴胡、枳殼、川芎、香附、陳皮、郁金、青皮等行氣藥物?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，柴胡具有較強(qiáng)的解熱、消炎、止痛等作用，可增加膽汁的流量、收縮膽囊，使膽固醇、膽色素及膽酸的濃度下降[1]。針對(duì)情緒不佳，憂慮較甚的患者，加入鉤藤、貫葉金絲桃等藥物。鉤藤性寒味苦，歸肝、心包經(jīng)，可清熱平肝，泄肝內(nèi)相火；貫葉金絲桃性味辛寒，歸肝經(jīng)，可疏肝解郁，清熱利濕，對(duì)于改善患者情緒，緩解焦慮抑郁的癥狀取得滿意療效。

（2）“化瘀” 《癥因脈治?脅痛論》：“內(nèi)傷脅痛之因……或死血停滯脅肋……皆成脅肋之痛矣。”氣機(jī)不暢，阻礙血行；或有濕濁內(nèi)阻，血行不暢；或發(fā)病日久，血停滯絡(luò)。葉天士：“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)及聚血之所，久病必瘀閉?！睆默F(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面考慮，膽石癥患者往往伴有膽囊炎癥，膽道系統(tǒng)管壁的水腫，致管壁毛糙水腫、管徑縮小，活血藥物可改善微循環(huán)，有利于炎癥、水腫的吸收[2]。鄭教授治療膽石癥時(shí)常加入一些如郁金、虎杖、三棱、三七、赤芍、丹皮等活血化瘀的藥物，尤善用郁金，郁金為姜科植物姜黃的塊根，可行氣解郁、涼血破瘀?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，郁金可提高膽囊平滑肌的靜息張力，抑制Oddi’s括約肌的收縮，顯著減輕膽石癥患者的癥狀[3]。郁金的揮發(fā)油有明顯抑制膽固醇和甘油三酯含量升高的作用[4]對(duì)于治療膽固醇結(jié)石有良好的臨床療效。針對(duì)瘀血較重者，可酌情加莪術(shù)、虻蟲(chóng)等破血消癥類的藥物。

（3）“止痛”膽石癥發(fā)時(shí)患者可出現(xiàn)右上腹疼痛，甚至絞痛難忍，大多由于膽道系統(tǒng)的炎癥、水腫、痙攣而導(dǎo)致疼痛。鄭教授認(rèn)為解痙止痛也是治療環(huán)節(jié)中重要方面，不可忽視“緩急止痛”的重要性，常用的中藥有：白芍、九香蟲(chóng)、薄荷、延胡索、川楝子、木香、厚樸等。疼痛明顯者，加乳香、沒(méi)藥、丹參等活血止痛。鄭亮教授臨床中發(fā)現(xiàn)薄荷煎煮時(shí)不后下，在治療過(guò)程中對(duì)松馳Oddi括約肌痙攣有明顯療效，更有利于較大結(jié)石的排出，龔文火[5]認(rèn)為薄荷有抗菌、松弛平滑肌以及溶石排石等作用，膽舒膠囊主要成份也為薄荷。鄭教授善用金鈴子散治療膽石癥，金鈴子散由金鈴子（川楝子）和延胡索組成，功在疏肝理氣，清熱利濕，活血化瘀止痛。研究表明金鈴子散[6]具有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，是治療肝膽疾病的常用藥物，在止痛方面取得較好的臨床療效。

3 典型病例

3.1 范xx，女，48歲2018-7-2初診

主訴：右脅肋部疼痛引及后背反復(fù)1年。

病史：患者1年前與家人生氣后出現(xiàn)右脅肋部疼痛，痛引后背，胃痛隱隱，生氣后加重，稍有噯氣，反酸不顯，晨起口干口苦，夜寐不安，難以入睡，睡后易醒，情緒不佳，舌紅稍有紫氣，苔稍黃膩，脈弦細(xì)。查體：腹平軟，劍突下及右脅肋部輕壓痛，全腹無(wú)反跳痛。輔助檢查：腹部B超提示：脂肪肝膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石聚集。辯證屬肝郁氣滯型。治療以疏肝理氣，利膽排石。處方：柴胡10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，鉤藤10 g，金銀花10 g，郁金10 g，海金沙20 g（包煎），金錢草20 g，雞內(nèi)金10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，枳實(shí)10 g，虎杖20 g，香附10 g，枳殼10 g，炒白芍10 g，烏梅15 g，生大黃6 g，14劑，400 mL水煎服，早晚2次飯后溫服。服中藥2小時(shí)后，進(jìn)高脂餐，油煎荷包蛋1枚。每天淘洗糞便，每2周復(fù)查B超，觀察療效。

3.2 2018-08-27二診

患者此次前來(lái)復(fù)診，欣喜萬(wàn)分，隨身攜排出碎石，登門感謝，訴服藥1周后，排便淘洗后可見(jiàn)小碎石，次次均有，或多或少，藥后口干口苦癥狀已除，噯氣較前明顯減輕。復(fù)查腹部B超提示：肝脂肪浸潤(rùn)，膽囊未見(jiàn)異常。舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。繼服上方鞏固1月，諸證皆好轉(zhuǎn)，隨訪半年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：鄭教授認(rèn)為，“膽石癥”雖病位在膽，但此患者暴怒傷肝，致肝氣不舒，膽汁排泄不暢，煉液成石，證屬肝郁氣滯，肝郁為氣滯之由，濕熱乃疾病之本，加之病情遷延，久病必瘀，方用柴胡疏肝散合五金湯加減，香附、枳殼等行氣藥物疏肝理氣，促膽汁分泌、膽囊收縮，合金鈴子散加強(qiáng)柴胡疏利肝氣之效，引藥歸經(jīng)，加入鉤藤清熱平肝，清瀉相火，海金沙、金錢草溶石排石，炒白芍、烏梅緩急止痛，黃芩、金銀花輔助消除膽囊炎癥，清除郁熱，生大黃通腑瀉下，起到“通”、“利”的作用，虎杖活血通瘀。用藥清晰，互通互用，使肝膽通利，氣機(jī)調(diào)暢，全方辛開(kāi)苦降，辛以行氣開(kāi)瘀，苦以燥濕通利，故獲良效。