ICF-CY在語言發(fā)育遲緩兒童評估與干預(yù)中的個案研究

金黎明 劉巧云

1 背景

語言發(fā)育遲緩是指發(fā)育過程中的兒童語言發(fā)展沒有達(dá)到與其年齡相應(yīng)的水平，不包括由聽力障礙引起的語言發(fā)育遲緩及構(gòu)音障礙等其他語言障礙類型[1]。語言發(fā)育遲緩是兒童語言障礙中產(chǎn)生頻率最高的一類，屬于語言障礙的一種，是兩歲兒童常見的發(fā)育性問題之一，同時是眾多發(fā)育異常的共有表現(xiàn)之一[2～4]。1～3歲是兒童語言發(fā)展的關(guān)鍵時期，語言障礙不僅嚴(yán)重影響其語言理解和表達(dá)能力，還將影響兒童的社會適應(yīng)能力，使注意力缺陷和學(xué)習(xí)困難等心理行為問題的發(fā)生率增加[5，6]。在兒童發(fā)育早期(3歲前)進(jìn)行篩查和干預(yù)將大大降低語言障礙短期和長期的不良影響[7，8]。兒童語言發(fā)育受多方面影響，發(fā)病原因多樣，為了取得良好的治療效果，應(yīng)做好詳細(xì)的評估，根據(jù)評估結(jié)果制訂干預(yù)計劃和方法。系統(tǒng)的語言評估對語言發(fā)育遲緩兒童非常重要[9]。國內(nèi)外研究者從不同角度編制了語言評估工具，用于語言發(fā)育遲緩兒童語言障礙的篩查、診斷[10～13]。然而，這些工具較少從兒童生理結(jié)構(gòu)、語言功能及環(huán)境因素角度考慮兒童語言發(fā)展能力。

2007年世界衛(wèi)生組織正式發(fā)布《國際功能、殘疾和健康分類(兒童與青少年版)》 (international classification of functioning， disability and health， children and youth version，ICF-CY)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)從身體結(jié)構(gòu)與功能、活動和參與能力及相關(guān)環(huán)境因素等方面系統(tǒng)、全面地評價個人健康狀況，注重兒童身體發(fā)育特征，強(qiáng)調(diào)與健康狀況相關(guān)的身體結(jié)構(gòu)與功能、活動和參與，關(guān)注個體因素及生活環(huán)境因素對其的影響。ICF-CY為兒童康復(fù)奠定了理論基礎(chǔ)，并為兒童的功能診斷、功能干預(yù)和功能評估提供了方法和工具[14]。程凱等根據(jù)《國際功能、殘疾和健康分類》理論與方法，對兒童語言康復(fù)進(jìn)行了系統(tǒng)分析研究，提出了從兒童的認(rèn)知與語言活動相關(guān)的功能與結(jié)構(gòu)、兒童言語活動和日常生活與社會參與以及環(huán)境因素和個人因素4方面進(jìn)行語言康復(fù)效果評價的理論與方法[15]。本研究探討了基于ICF-CY理論框架下語言發(fā)育遲緩兒童語言評估的運(yùn)用，以期為語言發(fā)育遲緩兒童語言評估提供新思路。

2 材料與方法

2.1 一般性材料

王某，女，漢族，2012年9月出生，2016年10月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院診斷為發(fā)育遲緩。母親孕期無患病、服藥及其他異常情況。正常分娩，生產(chǎn)過程無其他異常。父母非近親通婚，家族無發(fā)育遲緩患者，無遺傳病史。出生后兒童出現(xiàn)新生兒黃疸，早期運(yùn)動情況與正常兒童相比無異常情況。

該兒童于2018年4月至今在上海市靜安區(qū)言語聽覺康復(fù)中心進(jìn)行個別化康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容以語言為主，輔以感統(tǒng)、全腦認(rèn)知訓(xùn)練，一周訓(xùn)練5次，每次1小時。參加本次評估時，該兒童就讀幼兒園大班。

2.2 方法

由1名具有專業(yè)資質(zhì)的康復(fù)師指導(dǎo)家長填寫自編兒童和家庭基本信息登記表、兒童現(xiàn)狀描述表，獲取患兒及家庭基本信息、患兒醫(yī)學(xué)診斷結(jié)果（包括患兒障礙類型及障礙程度，視力、聽力、感覺、聽覺、言語、認(rèn)知以及運(yùn)動等功能診斷結(jié)果）、兒童生長發(fā)育史及康復(fù)史等資料。

基于ICF-CY理論框架，采用劉巧云等編制的《普通話兒童語言能力臨床分級評估表》（mandarin clinic evaluation of language fundamental，MCELF），對該兒童進(jìn)行基本溝通技能、語音感知、語音產(chǎn)生、詞語理解與命名、句子理解與表達(dá)、綜合運(yùn)用6方面評估。

3 結(jié)果

3.1 語言相關(guān)生理結(jié)構(gòu)

該兒童頭部結(jié)構(gòu)發(fā)育無異常、口部感知覺正常，下頜在言語狀態(tài)下打開幅度偏小，分級控制較差；唇肌張力偏高，可完成展唇動作，圓唇及圓展交替運(yùn)動不能完成；舌運(yùn)動能力較弱。經(jīng)醫(yī)學(xué)檢查及主觀評估，其視力無異常，外耳、中耳及內(nèi)耳無異常；附件鼻竇炎；聲帶、喉部結(jié)構(gòu)無異常。放射學(xué)診斷雙側(cè)腦室旁膠質(zhì)增生。

3.2 功能評估

3.2.1 語言能力評估 （1）前語言溝通 該患兒有溝通動機(jī)，能夠使用簡單句表達(dá)自身需求，在關(guān)注新異事物時表現(xiàn)出較好共同注意，能夠完成簡單游戲性模仿動作。對成人要求有回應(yīng)，尤其對新異聲光等刺激有反應(yīng)。在主動發(fā)起表達(dá)方面，患兒主要表達(dá)生理性需求，如吃東西、喝水、上廁所等。（2）語音感知與產(chǎn)生 兒童語音感知和產(chǎn)生能力較好，僅對l/y的識別存在問題。（3）詞語理解 總正確率為74.29%，其中名詞理解為73.68%，動詞為81.82%，形容詞為60.00%。（4）詞語命名 總正確率為50.77%，其中名詞命名為57.58%，動詞命名為60%，形容詞命名為31.25%。（5）句子理解 整體正確率較低，僅為26.1%?；純弘m能夠?qū)渥又械年P(guān)鍵信息進(jìn)行整合，但只能理解一個修飾詞的陳述句，被動句等特殊句式無法理解。（6）模仿句長、句式仿說 患兒能夠模仿句長4～5個字的句子。無法對常用句子結(jié)構(gòu)進(jìn)行自主提取和遷移運(yùn)用。（7）看圖敘事 患兒無法用完整句子描述圖片內(nèi)容，無法將故事按照邏輯順序使用多張圖片組成完整故事講述。（8）疑問句的理解和表達(dá) 患兒能夠理解特指疑問句：誰、哪里、做什么、這是什么、什么時候、是非問句，選擇問句，但是不理解特指疑問句：怎么了、為什么。沒有主動提問的意識，僅能在模仿的情況下說出問句。

3.2.2 非語言認(rèn)知功能評估 （1）認(rèn)知方面 能辨認(rèn)3種基本顏色（紅、黃、藍(lán)）、分清物體大小、認(rèn)識圓形、分清上下方位概念；能在對比中指出高矮、長短、多少、輕重和胖瘦；能根據(jù)10以內(nèi)數(shù)字找到數(shù)字對應(yīng)的物品個數(shù)。（2）社會功能方面 與同齡正常兒童相比，環(huán)境適應(yīng)能力較差，不能很好地融入新環(huán)境，對于生活環(huán)境的改變反應(yīng)很大。社交能力差，不能掌握社交禮儀，難以互動對話，不能擔(dān)任游戲角色。（3）情緒行為方面 有明顯的情緒困擾，如緊張、沮喪、害怕等。（4）視聽覺方面 視覺正常；聽覺超敏，對地鐵內(nèi)聲音、鞭炮聲反應(yīng)過度。（5）運(yùn)動方面 粗大運(yùn)動能獨(dú)自單腳跳3次以上，但不能獨(dú)自單腳跳5次以上；精細(xì)運(yùn)動能雙手穿約1.5 cm、直徑6 mm的珠子，但不能在15s內(nèi)扣上2粒紐扣；無法進(jìn)行手指分開運(yùn)動。

3.3 活動與參與

3.3.1 語言評估活動參與情況 兒童在語言評估活動中，僅回答自己感興趣的問題，所表達(dá)句子平均句長為6～7個字，缺少主語。游戲互動中以被動應(yīng)答為主，很少主動發(fā)起對話。雖然能聽清句子中的詞匯和句子，但無法連貫地說出整句。言語嗓音方面表現(xiàn)為說話氣短，一字一頓，字?jǐn)?shù)少且聲音大、音調(diào)高。

3.3.2 日?；顒訁⑴c情況 患兒主要由父母照顧，父母主訴兒童性格內(nèi)向，很少有積極主動與他人溝通交流的意識與動機(jī)。主要溝通方式為口語，能使用簡單詞語表達(dá)，平均句長6～7個字。在康復(fù)訓(xùn)練過程中，患兒僅表達(dá)生理性需求，不會主動用口語與他人溝通。面對陌生環(huán)境表現(xiàn)出明顯的緊張不安。

3.4 環(huán)境

3.4.1 成長環(huán)境 家庭成員主要有祖父母、父母。其父母均為獨(dú)生子女，社會關(guān)系相對單一。患兒為第一胎，沒有其他朋友。父母在嘉興市某縣工作定居，家庭經(jīng)濟(jì)收入處于中等水平。能夠?yàn)榛純禾峁┤雽W(xué)、就醫(yī)治療等費(fèi)用。

3.4.2 語言環(huán)境 父母學(xué)歷均為本科，家庭生活及社會生活中以普通話為主，少數(shù)情況使用方言。母親在日常生活中會教授患兒語言知識。6歲時患兒進(jìn)入康復(fù)中心接受個訓(xùn)和集體訓(xùn)練，每周訓(xùn)練5次。參加本次評估時，患兒在康復(fù)中心干預(yù)。父母表示患兒在康復(fù)中心進(jìn)步較快，教師對其發(fā)展情況持樂觀態(tài)度。

3.5 評估小結(jié)

根據(jù)個案MCELF語言評估結(jié)果及其他相關(guān)評估、主觀觀察和一般情況信息，該兒童語言發(fā)展低于3歲正常兒童。雖然在接受專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練后，語言、認(rèn)知、交往有一定進(jìn)步，但是仍落后于同齡兒童。語言理解方面，該兒童語音感知能力較好，詞語理解能力落后于同齡正常兒童，句子理解能力遠(yuǎn)落后于同齡正常兒童；語言表達(dá)方面，兒童詞語命名總正確率為50.77%，結(jié)合家長反映，能表達(dá)4～5個字的句子，能命名常見的名詞，語言表達(dá)能力較差。兒童目前讀幼兒園大班，融合教育環(huán)境為其語言發(fā)展提供幫助；兒童所處的家庭環(huán)境、家長能力及配合度等方面也可以為康復(fù)提供較好保障。

3.6 干預(yù)目標(biāo)

本研究結(jié)果表明該兒童詞語理解好于詞語命名，具有句子模仿能力，建議在語言模仿能力基礎(chǔ)上以詞語和簡單句訓(xùn)練為重心，并且對簡單疑問句進(jìn)行干預(yù)。

詞語理解、命名方面，能夠理解常見名詞、動詞：掃把、電視、拖把、掃地、看電視、拖地。無修飾句理解與表達(dá)方面，能夠使用主謂賓結(jié)構(gòu)進(jìn)行完整的句子表達(dá)：這是掃把/拖把/電視、媽媽/爸爸/奶奶掃地/拖地/看電視。疑問句理解和表達(dá)方面，能主動提問：這是什么？媽媽/爸爸/奶奶做什么？

3.7 干預(yù)結(jié)果

為期1個月的康復(fù)訓(xùn)練后，兒童有了主動提問的意識，能完整表達(dá)5～6個字的句子。

4 討論

兒童語言發(fā)育主要是在出生后早期，正常兒童在1歲左右能說出有意義的單字，這標(biāo)志著兒童進(jìn)入了語言發(fā)育階段。1.5歲后兒童的語言發(fā)育非?？?，3歲后能使用各種基本類型的句子[16]。語言發(fā)育遲緩兒童主要表現(xiàn)為開始說話的年齡明顯晚于正常兒童。多在兩歲后開始說單字，而且語言進(jìn)展緩慢，很多兒童3、4歲時仍只能說2、3個字的短語，甚至5、6歲時才會說簡短的內(nèi)容匱乏、不合語法的句子[17]。這顯示了語言障礙兒童不僅在詞匯、語法和/或敘事方面嚴(yán)重落后于同齡兒童，而且說話平均句長較短、詞匯缺乏、敘事關(guān)鍵成份（人物、時間、地點(diǎn)、事件、結(jié)局、人物心理等）缺失[9]。在日常訓(xùn)練過程中，他們習(xí)慣刻板重復(fù)的模仿康復(fù)師或家長，導(dǎo)致其在日常交流過程中沒有主動發(fā)起提問的意識和能力，

本研究基于ICF-CY理論框架，結(jié)合MCELF語言評估表對1名語言發(fā)育遲緩兒童進(jìn)行評估，通過對個案身體結(jié)構(gòu)與功能、活動參與及環(huán)境因素的分析完整而又客觀地反映兒童語言能力水平。結(jié)果顯示該患兒由于雙側(cè)腦室旁膠質(zhì)增生，導(dǎo)致其語音理解比產(chǎn)生好，詞語理解與命名能力相對較好，句子仿說等表達(dá)能力較差，總體處于簡單句階段。具有一定的學(xué)習(xí)能力，但是情緒理解、調(diào)節(jié)與表達(dá)能力較差。在活動參與方面，患兒具有活動參與意識，但僅局限與熟悉的人。其所處的環(huán)境因素對康復(fù)來說相對寬松，不論是家庭經(jīng)濟(jì)條件、父母文化程度，還是語言環(huán)境都有助于兒童語言康復(fù)。筆者根據(jù)個案評估結(jié)果提出了針對性的康復(fù)建議，并進(jìn)行了1個月干預(yù)。

兒童語言評估應(yīng)是綜合全面的。全面的語言評估要評估溝通、語言、言語3個領(lǐng)域，評估時要考慮兒童的認(rèn)知、感知覺、運(yùn)動和環(huán)境因素[9]，依據(jù)ICF-CY評估分析的結(jié)果更加詳細(xì)，同時考慮了兒童的環(huán)境因素，全面評估了兒童的語言問題，同時評估結(jié)果為制訂詳實(shí)的康復(fù)計劃及環(huán)境支持提供有力保障[18，19]。

ICF-CY采用“生物-心理-社會”模式及殘疾包容性模式注重家庭環(huán)境、障礙、參與以及社會環(huán)境對兒童影響。在評估中突出全面性、精細(xì)化及障礙支持性因素[20]。本研究基于該理念框架結(jié)合語言障礙兒童語言評估結(jié)果進(jìn)行初步探討，試圖從新的語言評估視角對臨床語言障礙兒童語言評估與診斷有所啟示。由于是初步個案應(yīng)用分析，需要擴(kuò)大臨床案例進(jìn)行相關(guān)研究探討。