ICF-CY在學齡前自閉癥兒童語言障礙評估中的個案研究

郭強 劉巧云 馬乃吉 姚權 武慧多 劉敏

1 背景

自閉癥兒童往往具有社會溝通交往障礙、語言障礙、興趣狹窄及行為刻板等問題[1]，其中語言障礙是造成其社會溝通交往障礙的重要原因。自閉癥兒童在語音、詞匯、語法、語用及讀寫能力等方面存在不同程度的障礙[2～6]，進而影響其社會融入。早診斷、早干預對于自閉癥兒童至關重要，兒童越早得到診斷、干預，其預后效果越好[7～9]。2～3歲是兒童語言發(fā)展的重要時期，自閉癥兒童在此階段接受干預，康復效果優(yōu)于4歲后干預效果[10]。編制有效的語言評估工具對兒童語言康復具有重要的價值與意義。國內(nèi)外研究者從不同角度編制了語言評估工具，用于自閉癥兒童語言障礙早期篩查、診斷[11～14]。然而，這些語言評估工具較少從兒童生理結構、語言功能及相關環(huán)境因素角度考慮兒童語言能力。

《國際功能、殘疾和健康分類(兒童與青少年版)》（international classification of functioning， disability and health， children and youth version，ICF-CY）強調(diào)應從身體結構與功能、活動和參與能力及相關環(huán)境因素等方面系統(tǒng)、全面地評價個人健康狀況，注重兒童身體發(fā)育特征，強調(diào)與健康狀況相關的身體結構與功能、活動和參與，關注個體因素及生活環(huán)境因素對其影響[15]，更好地體現(xiàn)以人為本、個人與環(huán)境相互影響的理念[16]。言語語言能力是對ICF-CY的最直接的反應與體現(xiàn)，是其個體直接的表達與理解。已有研究者[17，18]探索ICF-CY在自閉癥等特殊兒童評估、康復訓練中的應用。結果表明基于ICF-CY的評估與訓練能夠有效促進融合教育中特殊兒童功能發(fā)展[18]。本研究介紹了基于ICF-CY理論框架下自閉癥兒童語言評估的應用，以期為自閉癥兒童語言評估提供新思路。

2 材料與方法

2.1 材料

孫某，男，2015年6月28日出生，2歲9個月經(jīng)醫(yī)院確診為自閉癥（全面發(fā)育遲緩），病因不明。母孕期為42周，剖腹產(chǎn)，生產(chǎn)過程無異常。母親懷孕期間無患病、服用藥物及其他異常情況。父母非近親通婚，無家族遺傳病史。既往病史：疝氣修補手術。個案于2018年4月（2歲10個月）進入康復中心接受個訓和集體訓練。

2.2 方法

由1名具有專業(yè)資質(zhì)的康復師指導家長填寫自編《兒童和家庭基本信息登記表》、《兒童現(xiàn)狀描述表》，用于獲取患兒及家庭基本信息、患兒醫(yī)學診斷結果（包括患兒障礙類型及障礙程度，視力、聽力、感覺、聽覺、言語、認知以及運動等功能診斷結果）、兒童生產(chǎn)發(fā)育史及康復史等資料。

基于ICF-CY理論框架，采用劉巧云等編制的《普通話兒童語言能力臨床分級評估表》（mandarin clinic evaluation of language fundamental，MCELF），由2名具有專業(yè)資質(zhì)的康復師對該患兒進行評估，語言評估內(nèi)容包括基本溝通技能、語音感知、語音產(chǎn)生、詞語理解與命名、句子理解與表達、綜合運用6方面。

采用孤獨癥兒童行為量表（autism behavior checklist，ABC）和兒童孤獨癥評定量表（childhood autism rating scale，CARS）進一步明確該個案在本評估中自閉癥嚴重程度，兩項評估得分為87分和30分。

3 結果

3.1 語言相關生理結構

患兒頭、面部（下頜、唇、舌）結構發(fā)育無異常。經(jīng)醫(yī)學檢查及主觀評估，其視力無異常，外耳、中耳及內(nèi)耳無異常。聲帶、喉部結構無異常。

3.2 功能評估

3.2.1 語言能力評估 ①前語言溝通 該患兒有一定溝通動機，能夠使用簡短字詞表達自身需求，在關注新異事物時表現(xiàn)出共同注意，能夠模仿簡單游戲性動作。對成人要求有回應，尤其對新異聲、光等刺激有良好反應。在主動發(fā)起表達方面，患兒主要表達生理性需求，如吃東西、喝水、上廁所等。除此之外，較少有主動表達，如眼神、表情、手勢等。②語音感知、語音產(chǎn)生 患兒能夠正確識別漢語21個聲母及零聲母/y、w/；較好識別常用的36個韻母及漢語4種聲調(diào)。③詞語理解 該患兒名詞理解正確率為17.14%，動詞理解正確率為11.42%，形容詞理解正確率為5.71%，無法理解量詞等詞語。詞語理解總正確率為32.42%。④詞語命名 該患兒僅能正確命名少量詞語，其中名詞命名正確率為6.15%，動詞命名正確率為4.62%，形容詞命名正確率為1.5%。詞語命名總正確率為12.31%。⑤句子理解 患兒能夠對句中的關鍵信息進行整合，但理解句子含義整體正確率較低，僅為13.04%，能夠理解簡單無修飾陳述句，修飾句及被動句等特殊句式無法表達。⑥模仿句長、句式仿說 患兒具有句子表達模仿能力，但僅能模仿句長為5個字的句子。無法對日常常用句子結構進行自主提取和遷移運用。⑦看圖敘事 患兒無法用完整句子描述圖片內(nèi)容，無法將故事按照邏輯順序用多張圖片組成完整故事進行講述。

3.2.2 非語言認知功能評估 ①注意力功能 只關注自己感興趣的事物，對其他事物較難維持注意；不能很好分配注意力，無法從感興趣的事物上將注意力轉移。②記憶功能 機械性記憶較好，能夠在短時間內(nèi)記憶多個詞語，但無法較好理解詞語意思，無法將詞語進行靈活運用，僅能機械性應答事物對應詞語。③視覺、聽覺功能 對特定燈光及旋轉物品感興趣，視覺反應遲鈍。聽力在正常聽閾范圍內(nèi)，對高頻音超敏，對聲音有偏好，喜歡特定節(jié)奏的聲音。④言語嗓音、構音功能 無粗糙聲、嘶啞聲、氣息聲、音調(diào)異常及構音障礙等問題。⑤學習功能 能夠機械性復述、學習詞語和簡單陳述句；能夠掌握握筆姿勢，并進行簡單涂鴉；能夠從1數(shù)到10，但僅能按順序數(shù)數(shù)，無10以內(nèi)簡單加減運算能力。⑥情緒功能 不明白情緒的原因，不能以恰當?shù)姆绞奖磉_自己的心情；有明顯的情緒困擾，如緊張、沮喪等；情緒調(diào)節(jié)能力差，當出現(xiàn)情緒困擾時不能自我調(diào)節(jié)等。⑦社會功能 與同齡人相比，生活自理能力較差，不能很好地完成吃飯、睡覺、洗漱、如廁等基本活動。

3.3 活動與參與

3.3.1 語言評估活動參與情況 患兒能在特定游戲活動中與評估人員進行互動與簡短對話。在參與游戲活動時，主要圍繞其感興趣的活動及事物表達需求、回答問題?；純褐饕捎妹~、動詞進行互動，所表達句子平均句長為3個字，往往缺少主語。游戲活動中患兒以被動應答為主，很少主動發(fā)起對話，較少出現(xiàn)眼神互動。

游戲互動中，患兒未表現(xiàn)出嗓音、構音問題。對之前未曾接觸過的感興趣的新詞語，患兒能夠模仿表達，在短時間內(nèi)記住，并能在游戲活動中無輔助情況下準確表達。

對游戲活動中情景的變化和角色轉化，患兒反應較遲緩，不能主動進行自我調(diào)整適應。當游戲情景或游戲角色變化時，患兒表現(xiàn)出明顯的情緒問題，如吵鬧、反復要求上一情景中的人或事物。

3.3.2 日?；顒訁⑴c情況 該患兒主要由父母照顧，父母主訴患兒性格外向、好動，有積極主動與他人溝通交流的意識與動機，尤其是遇到感興趣的事物時，有一定表達能力。主要溝通方式為口語，能使用簡單詞語表達，平均句長2～3個字。不能較好處理情緒問題，在需求得不到滿足時會哭鬧發(fā)脾氣。與父母相處時較少表現(xiàn)出共情，或根據(jù)父母的臉色、情緒變化調(diào)整自己的狀態(tài)。

與其他親戚相處時，有一定表達意愿，能進行1～2輪被動式對話，用動作表達意愿，互動相對冷漠、機械，不會主動用口語與他人溝通。未能與其他親戚建立親密關系。對陌生人沒有戒備心與恐懼感。

3.4 環(huán)境

3.4.1 成長環(huán)境 ①直系親屬家庭 家庭成員主要有祖父母、父母，患兒主要與父母一起居住。②社會親友 其父母均為獨生子女，社會關系相對簡單。該患兒為第一胎，尚未有弟弟、妹妹?；純簺]有其他朋友。③家庭社會經(jīng)濟水平 其父母在上海工作、定居，家庭經(jīng)濟收入處于中等水平。能夠為患兒提供相應的入學、就醫(yī)治療費用。

3.4.2 語言環(huán)境 父母學歷均為本科，家庭生活及社會生活中以普通話為主，少數(shù)情況下使用方言。母親在日常生活中會教授語言知識?；純?歲10個月進入某康復中心接受個訓和集體訓練，每周訓練5次。參加本次評估時，患兒仍舊在該康復中心干預。父母表示患兒在康復中心進步較快，教師對患兒發(fā)展情況持樂觀態(tài)度。

3.5 評估小結

根據(jù)個案MCELF語言評估結果及其他相關評估、主觀觀察和一般情況信息，可以明確目前該患兒的語言能力水平整體低于同齡（3歲）普通兒童語言能力，患兒基本溝通能力與語音產(chǎn)生能力較好；語音感知尚可，需進一步鞏固；詞語理解與詞語命名能力較差，詞語命名能力弱于詞語理解能力。能夠完整模仿5個字句子，句子理解能力較差，無法使用完整句子進行有意義的表達?；純航邮苄率挛锬芰^好，配合度尚可，這些將為后續(xù)康復提供有利支持?；純核幍募彝キh(huán)境、家長能力及配合度等方面也為康復提供了較好地保障。

3.6 干預建議

基于ICF-CY框架，采用MCELF對患兒的語言能力進行評估，結果表明該患兒處于詞語理解、詞語命名階段，具有一定的句子模仿能力，建議在語言模仿能力基礎上以詞語訓練為重心，重點訓練詞語理解與詞語命名?？蛇m當進行無修飾句或簡單疑問句訓練。結合以上分析，筆者制定如下干預目標。

3.6.1 短期目標 詞語理解方面，能夠理解常見名詞、動詞、形容詞，尤其是日常生活中使用頻率較高的名詞和動詞，理解正確率達到30%以上。詞語命名方面，在理解詞語基礎上，能夠對常用名詞、動詞命名，詞語命名正確率達到10%以上。無修飾句理解與表達上，能夠使用主-謂-賓結構進行完整的句子表達。

3.6.2 長期目標 詞語層面，能夠將理解與表達的詞語運用在不同的生活情景中，無須輔助或較少輔助情況下自主詞語命名。句子層面，能夠與他人進行簡短對話，理解他人說話，能夠使用簡單陳述句進行溝通交流。

4 討論

語言障礙是自閉癥兒童核心障礙之一，由于該群體異質(zhì)性較大，語言障礙類型及障礙程度也不盡相同。具體表現(xiàn)為語音方面，部分自閉癥兒童伴有音調(diào)異常、音素歪曲、遺漏、替代、添加等問題[6]；在詞匯方面，自閉癥兒童詞語理解與表達存在分離現(xiàn)象，往往出現(xiàn)詞語亂用、詞不達意等問題；在句子方面常伴有句法類型單一、語序顛倒、電報句等現(xiàn)象[10]；在語用方面常有會話輪替困難，與人交談無法較好地表達自己的想法或不能充分理解他人表達的意思[4]。

本研究基于ICF-CY理論框架，結合MCELF語言評估表對1名自閉癥兒童進行評估，通過對個案身體結構與功能、活動參與及環(huán)境因素的分析，盡可能多元、生態(tài)、客觀地反映兒童語言能力水平。結果顯示該個案沒有器質(zhì)性損傷。在能力方面，其語音理解與產(chǎn)生理解較好，但詞語理解與命名能力相對較差，僅能理解少量常用句子，句子仿說等表達能力較差，總體處于詞語理解與命名階段；具有一定的學習能力，機械性記憶較好，但具有典型的自閉癥特征，如興趣狹窄，有典型的刻板視覺行為，情緒理解、調(diào)節(jié)與表達能力較差等問題。在活動參與方面，該個案具有一定活動參與意識，但僅局限于所感興趣的事情及活動。其所處的環(huán)境因素對個案康復相對寬松，無論是家庭經(jīng)濟條件、父母文化程度，還是所處語言環(huán)境都有助于兒童語言康復。筆者根據(jù)個案評估結果提出了針對性的康復建議。郭嵐敏[19]從自閉癥評估角度探討ICF-CY在孤獨癥兒童障礙評估中的應用，通過將兒童孤獨癥評估量表(childhood autism rating scale，CARS)評估結果與基于ICF-CY理論框架的評估結果對比，發(fā)現(xiàn)依據(jù)ICF-CY評估分析的結果更加詳細，同時考慮了兒童的環(huán)境因素，較為全面地評估兒童所存在的問題，同時評估結果為制定詳實的康復計劃及環(huán)境支持提供有力保障。程凱等[20]基于ICF理論與方法提出了兒童語言康復效果評價的理論與方法，注重兒童語言活動相關的結構與功能、語言活動、日常生活參與、社會參與以及個人和環(huán)境因素在語言康復評估中的作用。

ICF-CY采用生物-心理-社會模式及殘疾包容性模式注重家庭環(huán)境、障礙、參與以及社會環(huán)境對兒童影響。在評定中突出評估的全面性、精細化以及障礙支持性因素[21]。本研究基于該理念框架結合自閉癥兒童語言評估結果進行初步探討，試圖從新的語言評估視角對臨床自閉癥兒童語言評估與診斷有所啟示。本研究是初步個案應用分析，需要擴大臨床案例進行相關研究探討。