骨折外固定支架術后釘?shù)栏腥绢A防研究現(xiàn)狀

安 霞 于澤穎 王 蕊( 天津醫(yī)院 ， 天津 300211 )

外固定支架作為一種成熟的手術治療技術廣泛應用于不適宜進行內(nèi)固定手術治療同時伴有軟組織損傷的四肢骨折患者[1]。該手術具有創(chuàng)傷小、術后肢體穩(wěn)定性強等優(yōu)勢，但是術后患者容易發(fā)生釘?shù)栏腥綶2]。據(jù)國內(nèi)外相關文獻報道，外固定支架術后患者釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生率高達30%以上，重度感染率約為16.2%，其中4.2%的患者并發(fā)慢性骨髓炎[3-4]。預防釘?shù)栏腥臼腔颊咝g后臨床護理工作的重點內(nèi)容，臨床上采取了75%酒精擦拭、2%氯己定濕敷等措施，取得了良好效果。本文就近年來國內(nèi)外針對外固定支架術后患者預防釘?shù)栏腥镜南嚓P措施進行綜述，為今后制定中國外固定支架術后釘?shù)李A防指南提供臨床依據(jù)。

1 發(fā)病因素及分級

1.1 發(fā)病因素：國內(nèi)外相關研究證實外固定支架術特別是脛腓骨骨折外固定支架術后患者釘?shù)栏腥镜陌l(fā)病高峰期主要在術后1個月內(nèi)，特別是術后2周內(nèi)[5]，術中穿針導致的滲血滲液是細菌滋生的溫床[6]。術后患者局部皮膚抵抗力下降時，容易發(fā)生局部皮膚傷口愈合不良，導致釘?shù)栏腥綶7]。外固定支架術后釘?shù)乐車つw受損，長期存在異物，容易發(fā)生局部皮膚刺激癥狀，如皮膚過敏、局部組織壞死，增加術后釘?shù)栏腥镜陌l(fā)病率。

1.2 分級：臨床上主要采用主觀、客觀標準相結(jié)合的方法判斷釘?shù)栏腥?，即綜合臨床癥狀和局部細菌培養(yǎng)判定釘?shù)栏腥绢A防效果。通常有 1個釘?shù)腊l(fā)生感染，即判定患者為釘?shù)栏腥镜年栃圆±?。目前多?shù)臨床研究采用Checketts-Otterburns感染分級系統(tǒng)標準[8]，Ⅰ—Ⅲ級為輕度感染，Ⅴ—Ⅶ級為重度感染。其中輕度感染具體內(nèi)容如下：Ⅰ級感染是指釘?shù)乐車植繚B出和皮膚發(fā)紅 ；Ⅱ級感染是指釘?shù)乐車つw發(fā)紅、軟組織壓痛、有時有膿液滲出；Ⅲ級感染是指癥狀同Ⅱ級類似，但通過精心護理和口服抗生素未能好轉(zhuǎn)。

2 預防

2.1 乙醇消毒：臨床常規(guī)采用75%乙醇擦拭消毒預防外固定支架術后患者釘?shù)栏腥?。但是，部分研究證實，該項預防措施存在很多不足之處，如乙醇易揮發(fā)降低藥物預防效果，對金黃色葡萄球菌、真菌、芽孢桿菌等殺菌效果不理想[9]。在臨床操作過程中，過程繁瑣，多數(shù)患者無法掌握，出院后不能進行局部傷口自我護理。

2.2 氯已定：臨床證據(jù)表明，氯已定可以有效降低微生物在導管、克氏針等內(nèi)植物表面的繁殖能力，降低感染的發(fā)生率[10]。國外學者通過臨床隨機對照實驗證實，在外固定支架術中使用氯已定涂層針可以有效預防術后釘?shù)栏腥綶11]。同時，實驗證實術后采用2%氯已定濕敷局部傷口，其預防效果優(yōu)于單純的乙醇擦拭[12]。目前，氯已定局部濕敷針對外固定支架術后患者釘?shù)栏腥镜念A防效果已經(jīng)得到國內(nèi)外護理工作者的廣泛認可，正在臨床工作中逐步推廣使用。

2.3 磺胺嘧啶銀：磺胺嘧啶銀是國際醫(yī)學界公認的高效局部抗菌劑，其廣泛應用于燒傷創(chuàng)面，減少局部細菌繁殖。藥物原理為磺胺嘧啶銀可以在局部緩慢、持續(xù)釋放與細菌結(jié)合的銀離子，從而抑制細菌細胞的生長和繁殖，是金黃色葡萄球菌等常見致病菌的敏感抗菌劑[13]。國外學者通過實驗證實，將氯已定和磺胺嘧啶銀相結(jié)合可以有效降低外固定支架術后患者釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生率，針對38例患者170處釘?shù)肋M行長期隨訪結(jié)果顯示，患者釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生率僅為7.9%[14]。

2.4 局部噴劑：局部噴劑一般是以銀離子、高分子穩(wěn)定劑、去離子水為主要成分制成的創(chuàng)面護理液，代表制劑為匯涵術泰護創(chuàng)液[15]。其理論依據(jù)為采用正負電荷相互吸附原理，在細菌細胞酶系統(tǒng)中產(chǎn)生不可逆反應，進而殺滅致病微生物[16]。該制劑使用后在局部皮膚迅速干燥，形成保護膜，不需要覆蓋敷料，便于操作，是患者出院后進行傷口自我護理的最佳方法。

2.5 殺菌微米敷料：美國學者通過將抗菌劑制成微米敷料在術中將其放置在傷口深部，持續(xù)釋放抗菌劑，進而達到預防術后釘?shù)栏腥镜哪康腫17]。此方法對手術技術和醫(yī)用材料質(zhì)量要求非常高，目前尚處于動物實驗階段，尚未在臨床工作中廣泛推廣。

2.6 中藥制劑：近年來，臨床護理工作者將傷科黃水應用于外固定支架術后患者釘?shù)栏腥绢A防工作中取得了良好效果[18]。傷科黃水在亞熱帶地區(qū)是相對適宜的外固定支架術后釘?shù)雷o理液，具有保護創(chuàng)面、抑菌殺菌的藥物作用，但其在其它地區(qū)的預防效果尚未得到驗證。

3 展望：釘?shù)栏腥臼枪强仆夤潭ㄖЪ苄g后患者的常見并發(fā)癥之一，給患者帶來痛苦，降低手術治療效果，嚴重時可導致手術失敗造成患者不可逆的身體傷害。術后預防釘?shù)栏腥疽恢笔峭夤潭ㄖЪ苄g后患者護理工作中的重要課題。美國重癥監(jiān)護護士學會通過Meta分析提出了骨科外固定支架術后患者釘?shù)雷o理的最新臨床證據(jù)指南[19]，指出相對于單獨預防措施使用1%磺胺嘧啶銀結(jié)合2%氯已定敷料是預防釘?shù)栏腥镜淖罴杨A防措施。今后護理研究工作應針對我國骨科外固定支架術后患者的發(fā)病特點、釘?shù)栏腥镜恼T發(fā)因素等臨床特征，制定符合中國外固定支架術后患者釘?shù)栏腥镜念A防指南，進一步指導臨床護理工作。