應(yīng)用益氣養(yǎng)陰法治療充血性心力衰竭臨床治驗舉隅

李小茜，何建成*，曹雪濱*

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201230；2.陸軍第八十二集團(tuán)軍醫(yī)院，河北 保定 071000）

充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure, CHF）是指不同病因引起的心臟舒縮功能障礙，心排血量不足以維持組織代謝需要，導(dǎo)致組織灌注量減少，臨床表現(xiàn)為以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈淤血為特征的病理生理綜合征[1]。各種心血管疾病由于長期心臟負(fù)荷過重或心肌損傷等，后期都可能導(dǎo)致本病的發(fā)生。隨著臨床上心臟疾患發(fā)病率的增加，CHF的罹患率亦呈逐年攀升之勢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。

隨著臨床上CHF發(fā)病率與致死率的不斷提高，如何有效防治本病的問題越來越受到關(guān)注。中醫(yī)學(xué)中并無心衰的病名，按照本病的臨床表現(xiàn)，其一般歸屬于“胸痹心痛病”、“心悸病”、“水腫病”、“喘證”等范疇。中醫(yī)藥對于本病的治療效果滿意，在緩解癥狀、改善心功能、減輕西藥副作用以及提高生存質(zhì)量等方面均發(fā)揮重要作用。目前對CHF的中醫(yī)學(xué)研究主要集中在病因病機(jī)闡釋、證候研究等方面。本課題組長期致力于CHF的中醫(yī)證候研究，在前期的研究中，我們發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛證為CHF臨床常見中醫(yī)證候之一[2]，是故益氣養(yǎng)陰法的應(yīng)用在本病的臨床治療中每每獲效。

1 以病證結(jié)合原則為指導(dǎo)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，病、證二者既有密切的關(guān)聯(lián)，又有所區(qū)別。病是人體在一定條件下，由致病因素引起的以正邪交爭為基本形式的病理過程，反映的是整個疾病過程中的病理變化特點；證則是疾病在發(fā)生發(fā)展過程中某一階段的病因、病性、病位、病勢等方面的病理概括[3]。同一種疾病在動態(tài)的時間空間狀態(tài)下，可以出現(xiàn)不同的證，而同一種證亦有可能見于不同的疾病之中，即同病異證與異病同證。正是基于此，中醫(yī)的臨床辨證獨具特色，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合。病證結(jié)合的原則既是中醫(yī)學(xué)術(shù)體系的辨證特點，亦是中醫(yī)學(xué)整體觀念的體現(xiàn)，彰顯中醫(yī)獨特的思維方式。在CHF的中醫(yī)研究中，我們即以病證結(jié)合原則為指導(dǎo)，對其中醫(yī)病因病機(jī)以及證候分布特點進(jìn)行深入探討。

2 CHF中醫(yī)病因病機(jī)分析

古代文獻(xiàn)中對本病的成因較早見于《素問·生氣通天論》中的論述：“味過于咸, 大骨氣勞, 短肌心氣抑……味過于甘,心氣喘滿。”提出飲食偏嗜可能導(dǎo)致心的功能異常；《素問·舉痛論》中提到，“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣?！标U釋了勞則耗氣，蘊(yùn)含了心氣虛的病因病機(jī)；《圣濟(jì)總錄》中則更明確地提出，“虛勞驚悸者，心氣不足, 心下有停水也?！碧崾竞笫泪t(yī)家氣虛、水飲可能為驚悸病的形成原因[4]?！夺t(yī)林改錯》中則記載：“元氣既虛，不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留為瘀?！惫糯t(yī)家對于本病病因病機(jī)的認(rèn)識可窺一斑，氣虛、血瘀、水飲為本病重要的致病因素。

近年醫(yī)家對CHF中醫(yī)病因病機(jī)的理論探討結(jié)果比較集中，病位方面，本病的病位除了心之外，與其他四臟的功能失調(diào)均有關(guān)聯(lián)，心為本，他臟為標(biāo)[5]。病性方面，有學(xué)者認(rèn)為氣虛、陽虛為本病病機(jī)之本，血瘀、水停為本病的病機(jī)之標(biāo)[6]；亦有認(rèn)為心陰陽兩虛，心脈瘀滯為本病的基礎(chǔ)病機(jī)，其中血瘀是水停的始動因素[7]。相類的病因病機(jī)認(rèn)識還有研究者認(rèn)為，心氣、心陽不足，使得血液鼓動乏力，運行遲緩甚至瘀滯而成瘀血，氣陽兩虛同樣會導(dǎo)致津液輸布失常，進(jìn)而造成水飲的形成。病理產(chǎn)物的阻滯會進(jìn)一步損傷人體陽氣，形成惡性循環(huán)[8]。

總體而言，CHF的中醫(yī)病因病機(jī)以本虛標(biāo)實為主，虛者以氣虛、陽虛、陰虛為主，實則以血瘀、水停、痰濁為重，規(guī)律明顯。

3 CHF中醫(yī)證候分布特點

臨床上，CHF患者原發(fā)疾病較多，病情錯綜復(fù)雜，是故其中醫(yī)辨證分型亦較為紛繁。根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（西醫(yī)疾病部分），本病的中醫(yī)證候可分為心肺氣虛證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、陽虛水停證、熱痰壅肺證、寒痰阻肺證、陰竭陽脫證。課題組前期對CHF疾病的中醫(yī)證候進(jìn)行了深入、廣泛的綜合研究，通過現(xiàn)代文獻(xiàn)、病例回顧以及臨床流調(diào)的研究方案，結(jié)合多種統(tǒng)計分析方法，廣泛歸納CHF臨床常見中醫(yī)證候及其規(guī)律。

通過對CHF中醫(yī)證候的現(xiàn)代文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索分析，我們發(fā)現(xiàn)臨床上CHF的中醫(yī)證型復(fù)雜，因此我們將復(fù)合證型分拆為證候要素進(jìn)行進(jìn)一步的分析，結(jié)果提示，CHF的中醫(yī)證素中，虛證雙因素以氣陰兩虛證最為多見[9]。在臨床病例回顧與前瞻性研究中，我們發(fā)現(xiàn)CHF臨床上常見氣虛血瘀證、氣陰兩虛證，病情遷延日久可見陽虛水泛證等。

可見CHF氣陰兩虛證為本病的臨床常見中醫(yī)證候之一，其分布特點與患者年齡、性別、原發(fā)疾病、心功能、腦鈉肽等有一定關(guān)聯(lián)。同時，綜合多種研究方法，歸納出CHF氣陰兩虛證的臨床主癥表現(xiàn)為：胸悶，短氣，心悸，浮腫，手足心熱，盜汗，疲乏無力，少氣懶言；次癥為：大便秘結(jié)，口渴，心煩，不寐，小便量少，自汗，心前區(qū)疼痛，面色淡白，唇色紅，頭暈，納差，唇色暗，舌瘦薄，舌淡紅或紅，舌有裂紋，苔干，脈弦、細(xì)、數(shù)。

4 臨床案例分析

患者黃某某，男，68歲，于2013年11月20日就診，曾于兩個月前住院治療，出院診斷為：冠心病，急性冠脈綜合征，心律失常，心功能2-3級，高血壓病。心臟彩超示：左室舒張功能減退，左室壁節(jié)段活動異常，左室收縮功能減低，左房擴(kuò)大，左室擴(kuò)大，主動脈瓣鈣化，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，肺動脈收縮壓47 mmHg；胸片示：兩肺紋理增多、模糊，縱膈增寬，心影增大；冠脈CTA示：右冠近段混合斑塊伴管腔輕度狹窄，前降支近中段節(jié)段分布混合斑塊伴管腔重度狹窄；頸動脈超聲示：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜毛糙伴雙側(cè)頸動脈斑塊形成，血液充盈缺損，雙側(cè)頸總動脈流速降低。肌酸激酶：106 IU/L,肌紅蛋白：283 ng/ml,D-二聚體：2190 ng/ml,B型鈉尿肽：272 pg/ml,C-反應(yīng)蛋白：136 mg/L。

刻下自覺心悸、胸悶，左側(cè)胸部點狀痛，氣喘，動則尤甚，夜寐差，偶有盜汗，雙下肢無力、浮腫，自汗，納可，大便干結(jié)，小便量少。舌紅苔膩，脈左弦細(xì)右滑。

辨證：心悸（氣陰兩虛證）。

治法：益氣養(yǎng)陰為主。

處方：炙黃芪15 g，麥冬10 g，五味子15 g，陳皮10 g，川懷牛膝各15 g，川斷15 g，丹參15 g，葛根15 g，路路通10 g，川芎15 g，天麻10 g，澤瀉9 g，生熟米仁（各）15 g，王不留行9 g，靈磁石15 g。

患者服用7劑后胸悶、胸痛癥狀減輕，行走時偶發(fā)心悸，夜間氣喘尤甚，舌暗紅苔薄，脈弦細(xì)滑。上方五味子改為20 g，加葶藶子30 g，紫石英15 g，熟地黃15 g。14劑后患者心悸、下肢浮腫等癥狀皆好轉(zhuǎn)，繼續(xù)隨癥加減治療月余，精神狀態(tài)較好，諸癥逐漸改善，囑其飲食忌辛辣刺激以及熱性之品，隨訪至今，效果滿意。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心居胸中，心包絡(luò)圍護(hù)于外。其經(jīng)脈下絡(luò)小腸，兩者相為表里，心主血脈，又主神明，開竅于舌?；颊吣旮吲K氣衰弱，久病失養(yǎng)，心氣不足，肝腎陰虧，累及于心，加之陰液衰減，心陰虧虛，導(dǎo)致心氣陰兩虛。心氣虛衰，鼓動無力，心陰虧少，心失所養(yǎng)，心中空虛惕惕而動，故見心悸；心位于胸中，心氣不足，胸中宗氣運轉(zhuǎn)無力，則胸悶氣短；心氣虛，機(jī)能活動衰減，故見神疲；勞累耗氣，稍事活動則心氣益虛，癥情即隨之加??；氣虛衛(wèi)外不固則自汗；心失濡養(yǎng)，虛熱擾心，心神不寧，則夜寐不安；寐則陽氣入陰，營液受蒸則外流而為盜汗；舌紅少津，脈細(xì)主陰虛。

方藥以炙黃芪益氣補(bǔ)中，麥冬養(yǎng)陰、清心，五味子益氣生津、補(bǔ)腎寧心；川芎、路路通等活血行氣；熟地滋補(bǔ)肝腎陰血；陳皮、薏苡仁等理氣、健脾、燥濕?？傮w而言，以益氣養(yǎng)陰法為主養(yǎng)心療疾。

5 討 論

CHF為臨床重大多發(fā)疾病之一，由于其極為復(fù)雜的臨床癥狀與病情，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會于2007年公布的《慢性心力衰竭診斷治療指南》中提到，有臨床癥狀的CHF患者，5年存活率與惡性腫瘤相仿，是故其臨床防治得到醫(yī)務(wù)人員與眾多學(xué)者的廣泛關(guān)注。

辨證論治為中醫(yī)學(xué)特色與優(yōu)勢所在，臨床上只有辨證準(zhǔn)確，治法才可得當(dāng)。本病發(fā)生在多種器質(zhì)性心臟疾患的終末階段，基礎(chǔ)疾病紛繁復(fù)雜，眾多發(fā)病機(jī)制參與其中，使得本病的病情異常復(fù)雜。而中醫(yī)證候本身就是復(fù)雜巨系統(tǒng)中最為復(fù)雜的現(xiàn)象，其本質(zhì)涵蓋了疾病發(fā)展過程中動態(tài)的病因病機(jī)信息?？v觀充血性心力衰竭中醫(yī)證候研究的現(xiàn)狀，雖然取得的進(jìn)展不少，但困惑猶存。課題組前期致力于CHF中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)研究，取得了一定成果，為本病的臨床治法以及方藥的確定提供方向。

綜合分析，我們發(fā)現(xiàn)CHF氣陰兩虛證為本病的常見中醫(yī)證型，臨床上應(yīng)用以益氣養(yǎng)陰法為主的方藥治療本病證可以取得較滿意的療效，值得進(jìn)一步應(yīng)用與推廣。雖然有研究對中藥、本病中醫(yī)證候及其機(jī)理等進(jìn)行探討，但是CHF中醫(yī)常見證候以及中藥治療之間的內(nèi)在生物學(xué)機(jī)制仍有待深入挖掘，可為本病的臨床治療提供更為客觀、準(zhǔn)確的依據(jù)，意義重大。