雙介入治療肺癌合并胸水69例臨床分析

金玉玲，周進(jìn)明，李 丹

（1.解放軍32183部隊醫(yī)院，吉林 白城 137000；2.原解放軍521醫(yī)院，吉林 白城 137000）

肺癌是發(fā)病率最高的惡性腫瘤，對人群健康和生命威脅巨大。胸水是晚期肺癌最常見的并發(fā)癥，直接影響患者的生存期和生活質(zhì)量[1]。本文選取肺癌合并胸水患者69例作為研究對象，我們采用胸膜腔灌注化療聯(lián)合選擇性支氣管動脈灌注化療（雙介入）方法進(jìn)行治療，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月～2018年2月收治的肺癌合并胸水患者69例作為研究對象，其中，首次治療者25例，再次治療者44例（均6個月以內(nèi)未行化療）。男43例，女26例，年齡29～75歲，平均年齡51.6歲。病程平均10個月。所有病例均為經(jīng)放射學(xué)及病理學(xué)檢測方法確診為肺癌（肺鱗癌28例，肺腺癌20例，肺大細(xì)胞癌10例，小細(xì)胞肺癌11例；中央型肺癌41例，周圍型肺癌28例）。所有胸水為中等量以上。

1.2 治療方法

1.2.1 胸水的介入治療

患者取端坐位，取患側(cè)肩胛下線或腋后線第8、9肋間隙局麻穿刺，留置中心靜脈導(dǎo)管。分次將胸水引流干凈后，由中心靜脈導(dǎo)管注入順鉑（DDP）20 mg，5-氟尿嘧啶（5-FU）250 mg。同時為減輕患者疼痛注入地塞米松10 mg，利多卡因200 mg。注藥后囑患者每30分鐘翻轉(zhuǎn)改變體位1次，共4～5次，以使藥液與胸膜充分接觸[2]。

1.2.2 肺癌的介入治療

局麻下經(jīng)皮穿刺患者右側(cè)股動脈，先常規(guī)置入導(dǎo)管鞘，由導(dǎo)管鞘引入4F Cobra導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管頭端位于第3-6胸椎椎體之間主動脈前側(cè)壁，應(yīng)用優(yōu)維顯進(jìn)行血管造影尋找支氣管動脈，對兩側(cè)肺腫瘤的患者要采用雙側(cè)支氣管動脈造影。操作時應(yīng)注意避開脊髓動脈、肋間動脈。在確認(rèn)腫瘤供血動脈后注入藥物，包括卡鉑（CBP）300～400 mg，絲裂霉素（MMC）10 mg，氟脲嘧啶（5-FU）750～1000 mg，表柔比星（EADM）40～60 mg。聯(lián)合用藥種類視腫瘤組織類型及療效而定。根據(jù)患者體表面積決定使用藥物劑量。治療結(jié)束后立即壓迫穿刺處30分鐘，之后局部加壓包扎8小時，靜臥至少12小時。

我們一般先進(jìn)行胸膜腔穿刺灌注化療，隔日再采用seldinger技術(shù)，選擇性支氣管動脈灌注化療。69例患者全部完成雙介入治療，每3～4周1次。每例治療2～4次，平均2.6次。

1.3 療救判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)治療前后胸部CT檢查結(jié)果來評定胸水量變化及肺部腫塊的變化。按胸水與肺部腫塊的緩解程度分別評定。

1.3.1 胸水的療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3]

完全緩解（CR）：連續(xù)4周以上未檢測出胸水；部分緩解（PR）：連續(xù)4周以上胸水減少一半以上；穩(wěn)定（SD）：胸水增多不足25%，減少不足50%；進(jìn)展（PD）：胸水增多超過25%。有效率（RR）為完全緩解（CR）+部分緩解（PR）。

1.3.2 肺部腫瘤的療效根據(jù)WHO療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]

完全緩解（CR）：腫瘤體積縮小1/2且臨床癥狀顯著減輕。部分緩解（PR）：腫瘤體積縮小1/3左右，臨床癥狀明顯減輕，或者體積縮小1/2但臨床癥狀改善不顯著。無變化（SD）：腫瘤體積縮?。?/3，臨床癥狀減輕不明顯。惡化（PD）：腫瘤體積無縮小甚至增大，臨床癥狀無明顯改善甚至加重，發(fā)現(xiàn)新轉(zhuǎn)移病灶。有效率（RR）為CR+PR。

2 結(jié) 果

69例患者，經(jīng)過2～4次雙介入治療后，肺部腫瘤：完全緩解（CR）13例（19%），部分緩解（PR）39例（57%），無變化（SD）12例（17%），進(jìn)展（PD）5例（7%）?？傆行剩–R+PR）為76%。胸水：完全緩解（CR）37例（54%），部分緩解（PR）23例（33%），穩(wěn)定（SD）7例（10%），進(jìn)展（PD）2例（3%），總有效率（CR+PR）為87%。

毒副作用：為減緩惡心嘔吐癥狀，所有患者均術(shù)中靜脈滴注恩丹西酮8 mg，地塞米松10 mg，給予足量補(bǔ)液，充分利尿，均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐癥狀，偶有患者輕度惡心，給予肌注胃復(fù)安10 mg，即可解除其癥狀。少數(shù)患者術(shù)后食欲減退，經(jīng)對癥處理后均能緩解。

3 討 論

晚期肺癌腫瘤會侵犯胸壁組織，影響液體和蛋白的重吸收，造成胸膜腔內(nèi)液體積聚而形成了胸水。如果不及時處理胸水，會引起嚴(yán)重的臨床癥狀，甚至危及生命。

我們采用DDP與5-FU聯(lián)合胸腔內(nèi)灌注治療有以下幾點原因：（1）DDP與5-FU作用機(jī)制、作用時相不同。DDP作為細(xì)胞周期非特異性藥物可以殺滅各期細(xì)胞，5-FU為細(xì)胞周期特異性藥物，因此兩藥聯(lián)合可以發(fā)揮最大功效；（2）胸膜腔灌注給藥使胸腔內(nèi)局部化療藥物濃度高，而血液中含量卻較低，故全身毒性低；（3）向胸腔內(nèi)注入化療藥物前排凈胸水，從而保證化療藥物高濃度殺傷癌細(xì)胞，并對胸膜產(chǎn)生硬化作用。同時隨著肺組織復(fù)張，臟層胸膜和壁層胸膜得以密切接觸，并能迅速粘連，消除了胸水潴留的空間，從而達(dá)到控制胸水的目的[5]。

經(jīng)皮穿刺選擇性支氣管動脈灌注化療解剖學(xué)基礎(chǔ)是肺部腫瘤的主要供血血管肺是支氣管動脈[6]。但也有少數(shù)肺部腫瘤供血血管為鎖骨下動脈、胸廓內(nèi)動脈。因此在介入術(shù)中一定要明確肺腫瘤供血動脈，才能取得滿意的療效。

總之我們在治療中一方面通過腫瘤供血血管直接注藥造成病灶局部高濃度以控制原發(fā)灶，另一方面通過胸腔內(nèi)注藥，使藥物與腫瘤細(xì)胞直接作用從而殺死腫瘤細(xì)胞并且可使胸膜增厚，達(dá)到消除胸水的目的。我們認(rèn)為雙介入治療肺癌合并胸水具有療效高、毒副反應(yīng)輕、操作安全等優(yōu)點，臨床上可普遍應(yīng)用。