宮頸腺鱗癌合并肺癌1例分析

祝書梅

（重慶南桐礦業(yè)有限責(zé)任公司總醫(yī)院，重慶 400800）

1 臨床資料

患者，36歲已婚已育女性，因“同房后陰道出血1月”入院?；颊?月前因同房后少量陰道出血就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，TCT示不明意義的非典型細(xì)胞；HPV-16/31型陽性。于同月就診我院，婦科查體：陰道穹隆完整，宮頸管膨大，頸口輕度糜爛，觸血明顯，雙側(cè)骶、主韌帶未捫及明顯縮短增粗。宮頸活檢病理：（宮頸）局灶癌變（腺癌形成）。初步診斷：宮頸腺癌IB1期。完善術(shù)前檢查，胸片示左上肺纖維斑片影，大小1×2 cm，建議CT。CT示：左肺上葉前段斑片狀、條索狀密度增高影，其內(nèi)見欠規(guī)則空洞，病灶周圍見斑片狀模糊影，前段支氣管有阻塞?？紤]炎癥病變可能，不排除結(jié)核，建議完善纖支鏡檢查。故修正診斷為：1.宮頸腺癌IB1期、2.肺部病變：肺炎？肺結(jié)核？。繼續(xù)完善痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、痰真菌/細(xì)菌培養(yǎng)、痰抗酸染色、PPD試驗、腫瘤標(biāo)志物（肺癌），并行電子纖支鏡檢查加超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢。結(jié)果回示：肺泡灌洗液未查見癌細(xì)胞，（纖支鏡刷片）病檢：查見非小細(xì)胞癌細(xì)胞。繼續(xù)完善全身PET-CT，其印象：1、左肺上葉前段條片狀密度增高影，F(xiàn)DG代謝增高，考慮腫瘤；1、宮頸稍大，F(xiàn)DG代謝增高，考慮腫瘤，余無異常。據(jù)此修正診斷為：1.宮頸腺癌IV期、2.左上肺惡性腫瘤：肺轉(zhuǎn)移不除外?；颊呔芙^放療要求手術(shù)，故轉(zhuǎn)至胸外科，術(shù)后病檢示（左上肺葉）非小細(xì)胞癌，免疫組化符合腺癌（中分化，腺泡型為主），據(jù)此再次修正診斷：1.子宮頸腺癌IB1期、2.左上肺非小細(xì)胞癌。于“肺癌根治”術(shù)后1月行腹腔鏡下廣泛子宮+雙側(cè)輸卵管切除+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中剖視子宮，宮頸肥大，頸管肌層見病灶，雙側(cè)附件無異常。術(shù)后病檢：（宮頸）中分化腺鱗癌，雙側(cè)輸卵管、陰道切緣、左右盆腔淋巴結(jié)均無癌。術(shù)后診斷：1.（宮頸）中分化腺鱗癌IB1期、2.左上肺葉非小細(xì)胞癌。

2 討 論

2.1 術(shù)前誤診分析

子宮頸腺鱗癌為臨床子宮頸癌中少見類型，早期可出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，惡性程度高[1]。早期臨床表現(xiàn)為同房后陰道出血，結(jié)合宮頸癌前篩查及宮頸活檢結(jié)果，有助于臨床早期診斷。

該患者入院完善術(shù)前檢查時初步診斷為宮頸腺癌IB1期、肺炎？、肺結(jié)核？，故極易誤診漏診。其主要原因是接診醫(yī)師僅依據(jù)患者胸片結(jié)果，未詳細(xì)追問患者是否存在上感病史，思維上過度依賴輔助檢查所致。但如果考慮到宮頸腺癌容易出現(xiàn)早期淋巴轉(zhuǎn)移的可能，必須結(jié)合進(jìn)一步的檢查，如：痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、痰真菌/細(xì)菌培養(yǎng)、痰抗酸染色、PPD試驗、腫瘤標(biāo)志物（肺癌），并行電子纖支鏡檢查加超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢等明確病變性質(zhì)，排除惡性、轉(zhuǎn)移的可能。

其次，患者術(shù)前宮頸活檢提示宮頸腺癌，術(shù)后病檢提示：（宮頸）腺鱗癌，其主要原因是腺鱗癌包括腺癌及鱗癌兩種癌成分，活檢取材組織小，鏡下可能只見一種癌成分和局部細(xì)胞形態(tài)變化，存在誤診可能。故最終診斷需結(jié)合術(shù)后大體病理。

第三，患者宮頸及肺同時具有癌灶，如何區(qū)分哪個部位是原發(fā)灶哪個是轉(zhuǎn)移灶，或者兩個部位的病灶是否分別為兩個獨(dú)立的癌灶，需要進(jìn)一步的鑒別。此時不同的鑒別、不同的診斷直接關(guān)系到癌的分期，關(guān)系到治療方式的選擇，存在極大誤診可能。因此電子纖支鏡檢查加超聲引導(dǎo)下淺表器官（本例為肺）穿刺活檢在該患者中顯得尤為重要。

2.2 治療方式探討

不同的癌灶同時出現(xiàn)兩個不同的臟器，在臨床較為少見。而宮頸癌中血行轉(zhuǎn)移極少見，但肺臟、肝臟、骨髓等作為宮頸腺鱗癌晚期血行轉(zhuǎn)移的靶器官，仍需引起重視。根據(jù)子宮頸癌臨床分期（FIGO-2009）提倡宮頸癌IB1期仍采取手術(shù)治療為主[2]，手術(shù)范圍應(yīng)包括高位結(jié)扎骨盆漏斗韌帶、沿盆側(cè)壁切除闊韌帶及圓韌帶、切除宮骶韌帶和主韌帶在2 cm以上、切除陰道長度至少2 cm或在癌瘤下緣下2 cm以上、雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)、必要時加行腹主動脈淋巴結(jié)活檢或切除[3]。但若肺、肝等遠(yuǎn)處臟器存在癌灶，需明確該灶是否為轉(zhuǎn)移灶，故可先行肺部手術(shù)或肝臟手術(shù)，若術(shù)后病檢證實為宮頸癌轉(zhuǎn)移病灶，則診斷為宮頸腺鱗癌IV期，已無手術(shù)指征，可考慮姑息性化療聯(lián)合放療；若術(shù)后病檢證實為兩種獨(dú)立的癌灶，則再加行宮頸癌根治術(shù)。

該例患者經(jīng)證實，肺部癌灶及宮頸癌灶為兩個獨(dú)立的癌灶，有宮頸癌手術(shù)機(jī)會，大大提高了生存期，改善預(yù)后。

3 結(jié) 論

宮頸腺鱗癌在臨床中少見，而宮頸腺鱗癌合并肺癌更是罕見，因此提高疾病的早期診斷，明確疾病的臨床分期是治療和改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。對于有同房后陰道出血的女性，應(yīng)提高自我防患意識，及早就診；對于醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)就輔助檢查，積極追問病史，發(fā)散思維，思考疾病發(fā)生發(fā)展可能，從而避免誤診漏診，制定及時、有效的治療方案，改善患者預(yù)后，延長患者生存期。