中西醫(yī)結(jié)合治療室性早搏研究進(jìn)展

張臨寧，劉春玲*

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

室性早搏（Premature Ventricular Contraction，PVC）可分為功能性室性早搏和器質(zhì)性室性早搏兩種。它的本質(zhì)是希氏束及其分支及以下心室肌提前除極，是最常見的心律失常之一?；颊叱Ｓ行募?、氣短、乏力、心跳停搏感，甚至出現(xiàn)黑曚暈厥，嚴(yán)重者可危及生命。健康人群在常規(guī)心電圖的體檢中可偶見室性早搏，它的檢出率約為1%，而動態(tài)心電圖的檢出率高達(dá)40%-75%[1]。雖然一度認(rèn)為無器質(zhì)性心臟病的患者體檢發(fā)現(xiàn)室性早搏是正?，F(xiàn)象，無需干預(yù)治療，但近年來研究顯示，頻發(fā)的室性早搏可能影響心臟的結(jié)構(gòu)和功能，從而引起心功能不全[2-3]和心肌病[1]。但由于多數(shù)抗心律失常藥物的致心律失常作用，以及導(dǎo)管消融技術(shù)嚴(yán)格的適應(yīng)證，限制了治療方案的選擇。中西醫(yī)結(jié)合治療室性早搏取得較好的療效，現(xiàn)綜述如下。

1 病因和發(fā)病機(jī)制

功能性室性早搏與器質(zhì)性室性早搏不同，器質(zhì)性室性早搏是因為器質(zhì)性心臟病引起的炎癥、缺血、變性等因素使得心肌損傷，某一區(qū)域的興奮點增強(qiáng)，形成一個獨立的異位節(jié)律點或引起折返激動。功能性室性早搏，多因神經(jīng)-精神因素，先天心內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，電解質(zhì)紊亂，藥物中毒等因素導(dǎo)致。

室性早搏的發(fā)病機(jī)制主要包括自律性異常、觸發(fā)激動、折返三大類。研究表明，自主神經(jīng)系統(tǒng)（Autonomic Nervous System，ANS）的失衡或重構(gòu)可能參與了室性心律失常的發(fā)生[4]。當(dāng)交感神經(jīng)興奮性過高，心臟的交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素作用于心肌細(xì)胞膜上的β-AR，激活腺苷酸環(huán)化酶C，使得細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷cAMP升高，通過其下游的蛋白激酶A開放L型鈣通道，導(dǎo)致Ca2+內(nèi)流，進(jìn)一步引起肌質(zhì)網(wǎng)內(nèi)大量Ca2+釋放，誘發(fā)瞬時的內(nèi)向Na+電流，產(chǎn)生延遲后除極（Delayed After depolarization，DAD），最終導(dǎo)致室性心律失常[5]。

近年來，在基因?qū)W層面上對室性心律失常的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了一些研究。資料顯示，KCNE基因家族通過影響心肌細(xì)胞延遲整流鉀電流發(fā)揮作用。該基因的改變可能引起電流密度、通道動力學(xué)發(fā)生改變，誘發(fā)室性心律失常[6]。心肌組織中Cx43基因與室性心律失常發(fā)生頻率相關(guān)，Cx43基因表達(dá)水平越低，發(fā)生率越高[7]。冠心病室性心律失?；颊逽CN5A基因A1427S和R812C突變，表明SCN5A基因的功能喪失和缺血性心律失常相關(guān)[8]。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

室性早搏屬祖國醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”范疇，其發(fā)病因素不外乎外感內(nèi)傷、飲食勞倦、七情等。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就描述“諸病驚駭，皆屬于火。”認(rèn)為該病是由火邪犯心，擾亂心神所致。漢代張仲景認(rèn)為心悸病的病因是誤汗吐下、猝受驚恐、先天不足或水飲凌心。孫思邈《備急千金要方》“厥逆太陽則榮衛(wèi)不通，陰陽反錯，陽氣外擊，陰氣內(nèi)傷，傷則寒，寒則虛，虛則驚掣心悸……”指出陰陽失調(diào)，陽虛體寒是心悸的病因。《諸病源候論》“風(fēng)驚悸者，由體虛，心氣不足，心之腑為風(fēng)邪所乘；或恐懼所迫，令心氣虛，亦受于風(fēng)邪。風(fēng)邪搏于心，則驚不自安。驚不已，則悸動不定?！薄按擞审w虛受寒，寒客于經(jīng)絡(luò)，血脈痞澀，熱氣蘊(yùn)積……熱氣迫于心，故心虛熱，則驚不定也。”強(qiáng)調(diào)了風(fēng)邪侵襲、寒邪入里化熱與心悸病相關(guān)。《丹溪心法》“怔忡者血虛……時作時止者，痰因火動，瘦人多因是血少，肥人屬痰，尋常者多是痰?！敝赋鲂募虏〕藲庋澨撏?，還可由痰火致病。李東垣《脾胃論》“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系系于心?！闭J(rèn)為脾胃虛弱致使心中陰火亢盛而擾亂心神?！毒霸廊珪贰胺仓握珞@恐者，雖有心、脾、肝、腎之分，然陽統(tǒng)乎陰，心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不由乎精。”張景岳提出了運(yùn)用左歸、右歸之劑補(bǔ)益先天腎精以治心悸之法。黃元御《四圣心源》則認(rèn)為“神不交精，是生驚悸?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為心悸的病機(jī)屬本虛標(biāo)實，虛者乃各種因素所致的氣血陰陽虧損或失調(diào)使心失所養(yǎng)，實者乃氣滯、痰濁、水飲、瘀血等病理因素阻滯，氣血運(yùn)行不暢，心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸、怔忡。鄧鐵濤教授多年實踐發(fā)現(xiàn)心悸病以血瘀證最為多見，其次是氣虛、痰瘀互阻、陰虛證[9]。周亞濱教授因為心脾兩虛是主要病因，著重顧護(hù)心脾，兼治他臟[10]。顧寧教授認(rèn)為室性早搏以氣陰兩虛為基礎(chǔ)，氣滯、痰熱、血瘀為標(biāo)[11]。劉渡舟教授發(fā)現(xiàn)心陽虛型心悸兼有煩躁、手足厥冷的表現(xiàn)，認(rèn)為此屬心腎兩虛，治以心腎同溫[12]。華明珍教授認(rèn)為心悸本虛中以腎虛為主，標(biāo)實中以血瘀為要，善用補(bǔ)腎活血法[13]。

3 治療方案的選擇

3.1 西醫(yī)的藥物治療

由于室性早搏的危險程度不同，因此是否需要藥物干預(yù)應(yīng)取決于患者的不同情況。對于臨床癥狀不重、無心臟結(jié)構(gòu)改變、射血分?jǐn)?shù)正常的功能性室性早搏，不常規(guī)推薦藥物治療。應(yīng)首先健康宣教，告知室性早搏的良性特征，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。器質(zhì)性室性早搏也應(yīng)在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎的使用抗心律失常藥物。且其治療目的并不主要是減輕患者的臨床癥狀，而是預(yù)防進(jìn)一步發(fā)展為惡性心律失常，甚至心源性猝死[1]。2016年中國室性心律失常專家共識指出，對于確實需要治療的室性早搏可選用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、鈉離子通道、鉀離子通道阻滯劑，但療效有限，離子通道阻滯劑還可能引起新的心律失常[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，腺苷的A1受體的激活可以抑制鈣離子內(nèi)流，其作用機(jī)制可能是激活竇房結(jié)或房室結(jié)內(nèi)一氧化氮合成酶（NOS），使NO濃度增加，從而發(fā)揮負(fù)性變時和負(fù)性傳導(dǎo)而發(fā)揮抗心律失常作用[14]。M3受體激動劑也因其逆轉(zhuǎn)細(xì)胞內(nèi)鈣超載，促進(jìn)動作電位復(fù)極等作用，有望成為治療的新靶點[15]。

3.2 導(dǎo)管消融治療

對于保守治療療效欠佳，左心功能不全或有可能發(fā)展為心肌病的患者，可以考慮導(dǎo)管消融治療。但究竟在何種情況下需要介入，目前尚未達(dá)成共識。國內(nèi)一些專家以24h動態(tài)心電圖內(nèi)室性早搏超過10000次作為消融的適應(yīng)癥。它是目前唯一能夠根治室性早搏的手段，成功率約74～100%，與室性早搏的起源部位有關(guān)[1]。導(dǎo)管消融是一種有創(chuàng)性的操作，有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，價格昂貴，目前較難廣泛應(yīng)用。

3.3 中醫(yī)藥治療

3.3.1 中成藥

目前有大規(guī)模的臨床試驗證實參松養(yǎng)心膠囊可以改善不同病因室性早搏的臨床癥狀。一項隨機(jī)雙盲多中心的臨床研究顯示參松養(yǎng)心膠囊療效顯著，室性早搏次數(shù)明顯降低[16]。張同霞等[17]觀察冠心病室性早搏205例，試驗組采用參松養(yǎng)心膠囊，對照組采用普羅帕酮治療。結(jié)果顯示試驗組療效優(yōu)于對照組，且心率變異性和QT離散度均有改善。在電生理學(xué)領(lǐng)域，參松養(yǎng)心膠囊被證實有多離子通道的調(diào)節(jié)、阻滯作用[18]。2015年穩(wěn)心顆粒治療室性早搏的隨機(jī)雙盲的多中心臨床研究數(shù)據(jù)表明，該藥治療室性早搏的總有效率是83%，且不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑組無顯著差異[19]。穩(wěn)心顆粒具有多種離子通道阻滯作用，能夠降低心肌細(xì)胞自律性，保護(hù)缺血心肌[20]。鄭方勝等[21]觀察60例室性早搏患者，發(fā)現(xiàn)心可舒片能減少早搏次數(shù)，降低QT離散度，改善心臟自主神經(jīng)功能。楊燕靈等[22]比較益心舒膠囊與普羅帕酮治療室性早搏的療效發(fā)現(xiàn)，對于功能性室性早搏患者益心舒膠囊療效更佳，器質(zhì)性室性早搏療效相當(dāng)。

3.3.2 中藥辨證論治

根據(jù)其病因病機(jī)辨治心悸，多數(shù)醫(yī)家秉承標(biāo)本兼顧的治法，但各有倚重。新安醫(yī)家的多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為心悸病的治療首先應(yīng)處理好虛實之間的主次關(guān)系，靈活配伍安神之品[23]。海派醫(yī)家對心悸的認(rèn)識分外邪和內(nèi)傷，外邪損傷心脈者，應(yīng)扶正祛邪，滋陰益氣養(yǎng)心；內(nèi)傷心神失養(yǎng)者，應(yīng)補(bǔ)氣活血安神。驚可鎮(zhèn)靜，悸須滋補(bǔ)[24]。汪洋等[25]強(qiáng)調(diào)內(nèi)風(fēng)致悸，氣虛、血虛、陰虛、陽虛皆可生風(fēng)，肝陽可化風(fēng)。主張“以風(fēng)治風(fēng)”，在辨證論治的基礎(chǔ)上少佐風(fēng)藥，使風(fēng)邪無處藏身。李德新教授[26]運(yùn)用“調(diào)脾胃以安五臟”理論，從脾胃入手，以五臟論治心悸，融合了李東垣的溫補(bǔ)和葉天士的溫潤，將心悸分為九種證型，分別是心陽不振、心肝火旺、心膽氣虛、痰熱交阻、心脾氣血兩虛、心腎兩虛、脾腎兩虛、肝腎虧虛、肝郁脾虛。王拓等[27]從脾氣虧虛，心血不足的角度運(yùn)用歸脾湯加減治療室性早搏，重視養(yǎng)血寧神，臨床療效滿意。劉小榮[28]認(rèn)為歸脾湯主治心血不足引起的心悸，重用黨參，且炙甘草用量應(yīng)稍大，可加用黃芪、麥冬等補(bǔ)氣滋陰之品。趙海濱教授[29]從“陰火”論治，認(rèn)為脾胃不足，虛火留滯，心火獨亢是心悸病的病機(jī)，治法上多用補(bǔ)脾、升陽、瀉陰火等方法，取得較好療效。王永成等[30]運(yùn)用炙甘草湯合潛陽封髓丹治療陰陽兩虛，虛陽上浮型心悸，以滋陰助陽，扶陽潛陽，引火歸元之法調(diào)節(jié)陰陽平衡，數(shù)據(jù)顯示它還有改善HRV，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能等作用。林謙教授[31]認(rèn)為心悸與肺、脾、肝、腎四臟相關(guān)，主張益氣復(fù)脈法治療氣虛血瘀，痰瘀互阻型心悸。李志勇等[32]觀察桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療心脾兩虛兼有血瘀證的室性早搏86例，試驗組總有效率高于對照組，且不良反應(yīng)，值得推廣。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合治療

陳聯(lián)中[33]等觀察苓桂術(shù)甘湯合生脈飲聯(lián)合艾司洛爾治療老年頻發(fā)室性早搏110例，發(fā)現(xiàn)兩藥聯(lián)合能明顯減少室性早搏頻率，改善心率變異性、心率震蕩水平。曲思穎等[34]觀察加味黃連溫膽湯聯(lián)合美托洛爾緩釋片治療痰火擾心型頻發(fā)室性早搏，發(fā)現(xiàn)治療組24h動態(tài)心電圖的室性早搏次數(shù)明顯減少，有效率83.3%，高于對照組66.7%。治療后患者心悸、氣短、胸悶等癥狀均有改善，治療組優(yōu)于對照組。馬清華等[35]運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合西藥治療冠心病室性早搏88例，有較好療效。陳穎哲等[36]觀察補(bǔ)腎復(fù)脈養(yǎng)心湯聯(lián)合美托洛爾治療冠心病室性早搏64例，在常規(guī)抗血小板聚集、調(diào)脂、控制血壓、血糖的基礎(chǔ)上，加上酒石酸美托洛爾片，試驗組予補(bǔ)腎復(fù)脈養(yǎng)心湯治療，結(jié)果顯示試驗組能明顯改善患者QTc間期和血管內(nèi)皮功能，適用于心腎陽虛型冠心病室性早搏。

4 展 望

西醫(yī)在治療器質(zhì)性室性早搏方面療效確切，尤其是在治療原發(fā)病和疾病的綜合管理方面。但由于藥物的不良反應(yīng)及手術(shù)的嚴(yán)格適應(yīng)癥限制了臨床應(yīng)用。中醫(yī)藥治療室性早搏歷史悠久，研究證實其具有多離子通道阻滯、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、抗心肌缺血等作用，無明顯不良反應(yīng)，有廣泛的應(yīng)用前景。但是多數(shù)臨床研究樣本量偏小，療效評價指標(biāo)單一，影響了研究成果的權(quán)威性。今后應(yīng)多結(jié)合細(xì)胞生理學(xué)、分子生物學(xué)、遺傳學(xué)等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，進(jìn)一步闡明中醫(yī)藥治療室性早搏的作用機(jī)制、作用靶點和關(guān)鍵成分，推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展。