中國(guó)慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定術(shù)后康復(fù)專家共識(shí)*

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)足踝外科學(xué)組

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)足踝外科專業(yè)委員會(huì)

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)足踝專家委員會(huì)

中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)骨與關(guān)節(jié)分會(huì)足踝外科學(xué)術(shù)工作委員會(huì)

施忠民1 陳城1△ 馬燕紅2△ 姜迎萍3△ 郭秦?zé)?△ 華英匯5△ 魏世雋6△ 桂鑒超7△ 朱永展8△楊云峰9△ 王旭10△ 張暉11△ 陳凱12△ 洪建軍13△ 曾憲鐵14△ 史冬泉15△ 黃崇俠16△ 劉國(guó)輝17△陶旭18△ 高鵬19** 蘇佳燦20** 洪勁松21** 江少華22** 徐海林23** 武勇24** 馬昕10** 胡躍林4**王正義25** 徐向陽(yáng)26** 張建中27** 俞光榮9** 唐康來(lái)18** 姜保國(guó)23**

（1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科足踝外科，上海 200233；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200233；3.廣東省第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣州 510317；4.北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100083；5.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，上海 200040；6.中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，武漢 430000；7.南京市第一醫(yī)院運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)科，南京 210006；8.佛山市中醫(yī)院足踝外科，廣東佛山 528000；9.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065；10.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科，上海 200040；11.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都 610041；12.武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院骨科，銀川 750004；13.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，浙江溫州 325027；14.天津醫(yī)院足踝外科二病區(qū)，天津 300211；15.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與成人重建外科，南京 210008；16.廣州市正骨醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣州 510045；17.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，武漢 430033；18.陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心，重慶 400038；19.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730；20.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，上海 200433；21.廣州市正骨醫(yī)院足踝外科，廣州 510045；22.香港亞洲?？?，香港特別行政區(qū) 999077；23.北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100044；24.北京積水潭醫(yī)院足踝外科，北京 100035；25北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨傷科治療中心，北京 100029；26.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院足踝外科，上海 200025；27.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院足踝外科中心，北京 100005）

踝關(guān)節(jié)扭傷是常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷。美國(guó)踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)病率高達(dá)每年2.15次/1,000人[1]。其中，踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷占所有踝關(guān)節(jié)扭傷的85%以上[2]。相當(dāng)一部分踝關(guān)節(jié)扭傷患者會(huì)發(fā)展到慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定（chronic lateral ankle instability,CLAI）階段。CLAI的定義包括：有嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)扭傷病史；初次扭傷至少1年；踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷；有“打軟腿”（踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感）、疼痛、腫脹等癥狀[3]。目前手術(shù)治療CLAI的方式主要有解剖修復(fù)、解剖重建和非解剖重建[4,5]。術(shù)后康復(fù)與手術(shù)同等重要。不重視術(shù)后康復(fù)往往導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，肌力、本體感覺(jué)和平衡覺(jué)減退，步態(tài)協(xié)調(diào)性喪失等諸多問(wèn)題。研究表明，CLAI術(shù)后早期康復(fù)有利于避免上述問(wèn)題[6-8]。

近來(lái)，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念在骨科領(lǐng)域的引入取得了顯著成效，其旨在采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，減少手術(shù)患者的生理和心理應(yīng)激，從而提高療效、快速康復(fù)、縮短住院時(shí)間[9,10]?？紤]到足踝的特殊性和重要性，必須重視CLAI術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，細(xì)化康復(fù)計(jì)劃。經(jīng)國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜曳磸?fù)討論，根據(jù)既往的臨床經(jīng)驗(yàn)和公開發(fā)表的國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，現(xiàn)總結(jié)形成本共識(shí)，供骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和治療師、護(hù)理人員等在臨床工作中參考和應(yīng)用。

本共識(shí)僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見(jiàn)，所涉及的術(shù)后康復(fù)方案僅針對(duì)CLAI，臨床實(shí)施方案必須依據(jù)臨床具體情況而制定。

1 患者宣教

患者的心理因素，特別是依從性、康復(fù)訓(xùn)練的努力程度、對(duì)疼痛的感知和耐受性會(huì)影響臨床治療結(jié)果。研究表明，術(shù)前宣教、心理干預(yù)對(duì)術(shù)前焦慮和術(shù)后康復(fù)是有益的[11]。相當(dāng)一部分患者忽視康復(fù)訓(xùn)練的重要性，醫(yī)師必須向他們說(shuō)明僅行手術(shù)治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的[12]。由于長(zhǎng)期的踝關(guān)節(jié)慢性疼痛、“打軟腿”、反復(fù)扭傷等，CLAI患者會(huì)對(duì)術(shù)后康復(fù)尤其是行走產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒。這種心理負(fù)擔(dān)會(huì)阻礙康復(fù)訓(xùn)練、影響康復(fù)效果。根據(jù)疼痛的恐懼-回避模型理論，患者經(jīng)歷特定運(yùn)動(dòng)的反復(fù)疼痛后，會(huì)出現(xiàn)對(duì)疼痛的過(guò)度負(fù)面心理反應(yīng)和對(duì)疼痛的焦慮，從而出于對(duì)疼痛的恐懼而主動(dòng)避免運(yùn)動(dòng)，將極大影響術(shù)后康復(fù)效果[13]。焦慮、抑郁也會(huì)影響術(shù)后康復(fù)效果，而與同期行相同手術(shù)且恢復(fù)良好的患者一起康復(fù)訓(xùn)練能顯著改善負(fù)面情緒[14]。早期識(shí)別具有恐懼-回避行為、焦慮抑郁情感、悲觀性格特征的患者，并盡早進(jìn)行有針對(duì)性的心理指導(dǎo)和認(rèn)知行為治療，能夠增強(qiáng)患者心理應(yīng)對(duì)能力，更好地適應(yīng)術(shù)后康復(fù)，避免術(shù)后康復(fù)不佳的結(jié)果[15]。

患者宣教常在入院等待手術(shù)期間進(jìn)行，也可在患者等待入院期間進(jìn)行，使患者有更多時(shí)間接受與理解宣教內(nèi)容。宣教的形式多種多樣，可以采用文字、解說(shuō)、圖片、視頻等，進(jìn)行集體性、個(gè)體化或者互聯(lián)網(wǎng)形式的宣教與互動(dòng)。宣教的內(nèi)容包括：介紹疾病特點(diǎn)、手術(shù)方法與意義、術(shù)后恢復(fù)的基本過(guò)程、術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)與隨訪計(jì)劃、常見(jiàn)問(wèn)題的自我處理方法等。

2 軟組織腫脹處理

軟組織腫脹會(huì)導(dǎo)致疼痛、肢體不適，嚴(yán)重者影響切口愈合，最終影響踝關(guān)節(jié)功能[16]，需要引起足夠的重視。POLICE原則（Protection-保護(hù)，Optimal Loading-適當(dāng)負(fù)重，Ice-冰敷，Compression-加壓包扎，Elevation-抬高患肢）應(yīng)用于急性踝關(guān)節(jié)扭傷已得到公認(rèn)[17]，同樣也可應(yīng)用到CLAI的術(shù)后處理。術(shù)后早期通過(guò)加壓包扎、抬高患肢、支具制動(dòng)、患者教育、適當(dāng)負(fù)荷來(lái)減輕患肢腫脹、緩解疼痛、促進(jìn)傷口愈合，為隨后的康復(fù)訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)。此外，間歇性脈沖氣壓足泵、低溫鎮(zhèn)痛沖擊也有益處[18]。必要時(shí)靜脈應(yīng)用甘露醇等消腫脫水藥物。建議術(shù)后處理措施至少持續(xù)48 h，有助于最大限度地減少術(shù)后并發(fā)癥[19]。如懷疑深靜脈血栓需要緊急處理。

3 疼痛管理

控制術(shù)后疼痛有助于減少患者住院時(shí)間，提高康復(fù)訓(xùn)練的依從性。目前提倡預(yù)防性、多模式、個(gè)體化鎮(zhèn)痛及在疼痛評(píng)估基礎(chǔ)上進(jìn)行階梯化疼痛管理[9,10,20]。對(duì)于可預(yù)見(jiàn)的術(shù)后嚴(yán)重疼痛，可在術(shù)前或術(shù)中加用長(zhǎng)效局部麻醉劑行腘窩或踝關(guān)節(jié)處神經(jīng)阻滯。術(shù)后早期通過(guò)加壓包扎、冰敷、支具制動(dòng)、抬高患肢可有效減輕患肢腫脹疼痛。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性鎮(zhèn)痛，如無(wú)胃腸道并發(fā)癥患者術(shù)后口服非甾體抗炎藥；若疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）≥3分，則立刻轉(zhuǎn)為疼痛治療，補(bǔ)充使用弱阿片類藥物治療輕中度疼痛，強(qiáng)效阿片類藥物治療中重度疼痛[20,21]。根據(jù)需要選擇患者自控式鎮(zhèn)痛泵，在自控鎮(zhèn)痛模式下，患者可調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的劑量，具有給藥準(zhǔn)確性高、維持血藥濃度穩(wěn)定、使用方便且及時(shí)的特點(diǎn)，可加快踝關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[22]。鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥可改善睡眠、緩解焦慮，提高鎮(zhèn)痛藥的效果。

術(shù)后康復(fù)過(guò)程中也會(huì)伴隨疼痛。疼痛是對(duì)康復(fù)方案的反饋，此時(shí)要進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估：熱身時(shí)疼痛或熱身后開始訓(xùn)練時(shí)疼痛需要退回上一康復(fù)階段；熱身結(jié)束后發(fā)生疼痛需要暫緩進(jìn)入下一階段；強(qiáng)度提高后第2日疼痛（非肌肉酸痛）需要重新降低強(qiáng)度。避免單純依賴止痛藥，要在仔細(xì)評(píng)估疼痛位置、疼痛發(fā)生時(shí)間及所處康復(fù)階段后，及時(shí)調(diào)整方案和進(jìn)度[23,24]。

4 支具保護(hù)和負(fù)重訓(xùn)練

腱-骨或韌帶-骨交界處正常的組織學(xué)解剖分為四個(gè)區(qū)域：肌腱或韌帶-未礦化的纖維軟骨-礦化的纖維軟骨-骨[25]。適當(dāng)?shù)臋C(jī)械刺激會(huì)促進(jìn)纖維軟骨礦化沉積、纖維軟骨形成以及膠原纖維排列，增強(qiáng)腱-骨交接的強(qiáng)度[26,27]。術(shù)后盡早部分負(fù)重有益于腱-骨交界愈合。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，傷口愈合后患者方可在步行靴保護(hù)下部分負(fù)重行走。研究表明只要移植肌腱的固定強(qiáng)度足夠，術(shù)后早期就可在硬質(zhì)護(hù)踝保護(hù)下部分負(fù)重，因而更有益于腱-骨交界愈合[27,28]。建議術(shù)后0～6周硬質(zhì)護(hù)踝保護(hù)下早期部分負(fù)重，術(shù)后7周起更換為軟質(zhì)護(hù)踝，以避免再次受傷[29]。必須通過(guò)特定的測(cè)試來(lái)評(píng)估功能性穩(wěn)定指標(biāo)（穩(wěn)定肌激活的時(shí)序性和本體感覺(jué)），以確定何時(shí)開始撤去軟質(zhì)護(hù)踝。術(shù)后12周開始建議僅在運(yùn)動(dòng)中佩戴軟質(zhì)護(hù)踝保護(hù)，之后可在評(píng)估康復(fù)情況后酌情撤去護(hù)具。對(duì)于合并距骨骨軟骨損傷的CLAI患者，行距骨骨軟骨清理或微骨折術(shù)后，適當(dāng)早活動(dòng)、步行靴保護(hù)下晚負(fù)重更為合適[30]。

負(fù)重訓(xùn)練需注意循序漸進(jìn)增加負(fù)荷和運(yùn)動(dòng)量。局部疼痛、腫脹、皮溫的觀察和評(píng)定有助于判斷局部對(duì)負(fù)重的耐受情況。負(fù)重訓(xùn)練后出現(xiàn)疼痛腫脹加重、皮溫增高，需要適當(dāng)降低運(yùn)動(dòng)量（運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間和頻次）和改變負(fù)重訓(xùn)練方式。在撤去支具保護(hù)到負(fù)重運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的過(guò)渡階段，可以應(yīng)用肌內(nèi)效貼扎技術(shù)，其具有促進(jìn)局部組織液回流和局部支持、提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用[31]。

5 肌力訓(xùn)練

力量訓(xùn)練時(shí)應(yīng)遵守適應(yīng)性原則和超負(fù)荷原則[32]。術(shù)后早期（術(shù)后0～2周）囑患者訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及足趾相關(guān)肌肉的力量，整個(gè)下肢的力量通過(guò)蹬腿、直腿抬高、俯臥屈膝和活動(dòng)足趾等訓(xùn)練來(lái)加強(qiáng)[7]，這樣可以保持全身的適應(yīng)狀態(tài)，為下地負(fù)重儲(chǔ)備足夠的肌力；同時(shí)囑患者間歇撤去硬質(zhì)護(hù)踝，通過(guò)足趾抓握毛巾來(lái)增強(qiáng)足內(nèi)肌力。

腓側(cè)肌力在步態(tài)周期的支撐相和擺動(dòng)相維持后足力線方面發(fā)揮一定的作用。當(dāng)健康人在不平地面行走、奔跑和起跳時(shí)，均可檢測(cè)到踝關(guān)節(jié)外翻肌群80～100 ms的預(yù)激活，預(yù)激活搶先占據(jù)外翻肌群電生理延遲的75 ms[33]。腓骨肌群在抵抗踝關(guān)節(jié)扭傷中起重要作用[32-34]，踝關(guān)節(jié)的動(dòng)力穩(wěn)定性取決于腓骨肌群對(duì)突然的踝關(guān)節(jié)扭傷時(shí)作出快速反應(yīng)的能力[35]。CLAI常伴有腓骨肌群的弱化，而腓骨肌群的弱化又會(huì)加重CLAI。腓側(cè)肌力缺失與踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)下降相關(guān)，兩者共同導(dǎo)致CLAI[36,37]。有效的腓骨肌群加強(qiáng)計(jì)劃應(yīng)該聯(lián)合功能性負(fù)重和目的性力量訓(xùn)練[38]。按等長(zhǎng)→等張→離心抗阻→向心抗阻的順序，建議術(shù)后第3日起囑患者進(jìn)行腓骨肌群等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后2周開始進(jìn)行腓骨肌群等張收縮訓(xùn)練，逐漸過(guò)渡到借助皮筋進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，以逐步提高韌帶-骨交界面的應(yīng)力[8]。

建議術(shù)后6～10周行踝周肌群力量訓(xùn)練，包括脛前肌、脛后肌、腓骨長(zhǎng)短肌、腓腸肌、比目魚肌和足內(nèi)在肌群。行走支具保護(hù)下逐步負(fù)重亦可增加踝周肌群力量。踝周肌群力量訓(xùn)練亦遵守等長(zhǎng)→等張→抗阻訓(xùn)練的原則。術(shù)后8～10周，患者恢復(fù)正常步態(tài)后，可在軟質(zhì)護(hù)踝保護(hù)下走“4”字、“Z”字，以加強(qiáng)踝周肌群的向心和離心訓(xùn)練[7,8]。

除下肢肌力的訓(xùn)練外，還需關(guān)注軀干核心肌群的訓(xùn)練。穩(wěn)定的軀干為下肢運(yùn)動(dòng)提供穩(wěn)定的平臺(tái)，有助于提高下肢運(yùn)動(dòng)能力。軀干核心肌群訓(xùn)練可從術(shù)前開始。

6 本體感覺(jué)和平衡覺(jué)訓(xùn)練

踝關(guān)節(jié)扭傷后發(fā)展為CLAI的機(jī)制是踝關(guān)節(jié)囊和韌帶中的感受器損傷[39]。踝關(guān)節(jié)囊和韌帶感覺(jué)傳入的改變可能延遲和減弱腓骨肌群對(duì)內(nèi)翻外力的反應(yīng)。本體感受器訓(xùn)練已公認(rèn)是CLAI術(shù)后康復(fù)方案不可缺少的重要部分?；謴?fù)感受器回路敏感度旨在減少功能性不穩(wěn)、“打軟腿”癥狀，降低再次扭傷的風(fēng)險(xiǎn)，并改善姿勢(shì)控制。基于后足功能性解剖的不穩(wěn)定支撐（后足不穩(wěn)，前足固定），可以訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)[40]，但應(yīng)在術(shù)后6周開始。

平衡覺(jué)訓(xùn)練是一種改善不穩(wěn)定的有效方法，可提高關(guān)節(jié)本體感覺(jué)和單腿站立能力。先行靜態(tài)平衡錯(cuò)誤評(píng)分系統(tǒng)和動(dòng)態(tài)星形偏移平衡測(cè)試評(píng)估，再根據(jù)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡覺(jué)能力評(píng)估的結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的平衡能力訓(xùn)練[41,42]。靜態(tài)單腳平衡訓(xùn)練時(shí)，使用特殊的后足不穩(wěn)設(shè)備進(jìn)行針對(duì)本體感覺(jué)的移動(dòng)訓(xùn)練，可在一定程度上促進(jìn)恢復(fù)正確的腓骨肌群預(yù)激活[43,44]，這對(duì)于正常的行走、奔跑和起跳運(yùn)動(dòng)非常重要[33]，有助于使腳在著地前處于更好的位置[43]；動(dòng)態(tài)平衡能力訓(xùn)練時(shí)，患者雙手叉腰，健足站在“Y”字形交點(diǎn)，患肢盡量向前方、后內(nèi)方、后外方伸出，之后平穩(wěn)地回到中心，患者也可站在不穩(wěn)的表面通過(guò)接拋球、增加偏移距離來(lái)提高訓(xùn)練難度，并逐漸延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間。

術(shù)后6周開始，經(jīng)評(píng)估后進(jìn)行針對(duì)性的本體感受和平衡覺(jué)訓(xùn)練，建議逐漸增加難度：坐位→站立→行走、雙腿→單腿、睜眼狀態(tài)→閉眼狀態(tài)、靜態(tài)平衡→動(dòng)態(tài)平衡。術(shù)后6～8周坐位狀態(tài)下進(jìn)行后足10°～15°內(nèi)外翻，術(shù)后8～12周在不穩(wěn)定的支撐上進(jìn)行單腿站立/行走[7]。

7 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練

踝關(guān)節(jié)扭傷后的背伸活動(dòng)度下降是導(dǎo)致功能性不穩(wěn)的重要因素[45]。小腿三頭肌緊縮造成踝關(guān)節(jié)背伸不足，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)在整個(gè)步態(tài)周期中處在過(guò)度跖屈的位置，此時(shí)距舟關(guān)節(jié)并未鎖定，距骨旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度更大，這種過(guò)度活動(dòng)使患者容易再次扭傷[24,32]。增加踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度是解決CLAI的關(guān)鍵之一。而術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)會(huì)進(jìn)一步加劇踝關(guān)節(jié)的緊張和僵硬。建議術(shù)后早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。

術(shù)后第3日起可進(jìn)行有限的被動(dòng)跖屈和背伸踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練[8]。術(shù)后0～2周在非負(fù)重前提下進(jìn)行有限的踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸運(yùn)動(dòng)，但應(yīng)避免內(nèi)、外翻。術(shù)后3～6周可行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，仍應(yīng)避免內(nèi)翻動(dòng)作。術(shù)后6周開始增加關(guān)節(jié)活動(dòng)，允許內(nèi)翻[8]。6～10周進(jìn)行動(dòng)感單車、踝關(guān)節(jié)各平面的主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練，有助于恢復(fù)活動(dòng)范圍[6,7]。

8 關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練

健康人群踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，距骨向后滑動(dòng)，腓骨遠(yuǎn)端相對(duì)于脛骨向后，腓骨近端向前。CLAI患者距腓前韌帶的延長(zhǎng)或撕裂導(dǎo)致距骨相對(duì)于脛骨前移、距骨向后滑動(dòng)受限，是踝關(guān)節(jié)背伸受限的原因之一[46-49]。關(guān)節(jié)松動(dòng)的概念是基于對(duì)CLAI患者存在踝關(guān)節(jié)背伸受限、距骨前移的理解而提出的，即通過(guò)手法被動(dòng)推移踝關(guān)節(jié)，進(jìn)行單次踝關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練即可在一定程度上改善距骨后滑動(dòng)受限[49]，同時(shí)這一過(guò)程還會(huì)緩解疼痛[50]。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可明顯改善踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度和睜眼狀態(tài)的單側(cè)肢體姿勢(shì)控制[51]，甚至對(duì)神經(jīng)肌肉功能產(chǎn)生影響[52]。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可改善關(guān)節(jié)源性的踝關(guān)節(jié)背伸受限，但對(duì)軟組織源性（比如瘢痕）關(guān)節(jié)受限的作用有限[53]。

關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練的指征包括：站立時(shí)癥狀加重；夜晚癥狀加重；舟骨下沉（負(fù)重相比非負(fù)重相）大于5 mm；下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[54]。當(dāng)存在以上任意3種指征時(shí)，施行關(guān)節(jié)松動(dòng)的成功率高達(dá)95%。

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)最好由有經(jīng)驗(yàn)的物理治療師來(lái)實(shí)施，解剖修復(fù)術(shù)后2周起可行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)[49]。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)應(yīng)在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行，進(jìn)行3組，每組10次，每組間隔1分鐘[50]。在負(fù)重期先評(píng)估患者的動(dòng)態(tài)平衡能力后方可進(jìn)行，以避免患者發(fā)生再次扭傷。

9 基本功能恢復(fù)訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)訓(xùn)練

經(jīng)過(guò)術(shù)后0～6周的硬質(zhì)護(hù)踝保護(hù)下負(fù)重訓(xùn)練、腓骨肌群訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練及關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，患者應(yīng)能達(dá)到佩戴軟質(zhì)護(hù)踝時(shí)無(wú)疼痛地完全負(fù)重。術(shù)后7周開始便可撤去硬質(zhì)護(hù)踝更換為軟質(zhì)護(hù)踝，并進(jìn)行基本功能恢復(fù)訓(xùn)練[28]：逐漸從直線行走過(guò)渡到“Z”字、“4”字行走的步態(tài)訓(xùn)練以恢復(fù)步態(tài)協(xié)調(diào)性[7]。“4”字行走時(shí)，患者會(huì)用到腳尖、腳跟、足底內(nèi)側(cè)和外側(cè)行走，有助于增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的力量和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性[7,24]。基本功能恢復(fù)訓(xùn)練持續(xù)至術(shù)后12周。

患者能無(wú)疼痛地變向慢跑是運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)訓(xùn)練的前提[28]。運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)訓(xùn)練階段需在術(shù)后12周開始[5-7]，且務(wù)必進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括：踝關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)無(wú)疼痛；患肢肌力恢復(fù)至健肢的95%并通過(guò)運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)測(cè)試[5,12]；慢跑時(shí)可以變向，且無(wú)疼痛[28]。運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)訓(xùn)練應(yīng)遵守循序漸進(jìn)的原則，其中跑步應(yīng)遵循直線→變向、低速→加速以及總運(yùn)動(dòng)量逐漸增加的原則?；颊邞?yīng)從小步單腳跳開始，并逐步提高肌肉拉伸強(qiáng)度，之后開始低速慢跑[8]。當(dāng)患者能夠無(wú)痛地直線慢跑，即可開始正常跑步訓(xùn)練[55]。術(shù)后16周左右，通過(guò)高階的功能評(píng)估（例如：樓梯/斜坡跑、星形偏移平衡測(cè)試、八字訓(xùn)練以及往返跑）后即可進(jìn)階至運(yùn)動(dòng)相關(guān)的敏捷訓(xùn)練[7]。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中酌情佩戴軟質(zhì)護(hù)踝以避免再次受傷[56]；同時(shí)應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，一旦患者感到疼痛或明顯的不適感，應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)、適當(dāng)休息，必要時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估。

10 出院隨訪管理

術(shù)后定期隨訪有利于了解患者的恢復(fù)情況并及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。隨訪除評(píng)價(jià)肌力、本體感覺(jué)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步態(tài)協(xié)調(diào)性及疼痛程度外，應(yīng)注意指導(dǎo)患者正確使用康復(fù)器具及進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉。建議在每個(gè)康復(fù)階段至少進(jìn)行1次隨訪以便及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。建議隨訪時(shí)間點(diǎn)至少為術(shù)后2周、術(shù)后6周、術(shù)后12周、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年，具體時(shí)間可隨康復(fù)方案調(diào)整[8]。

傳統(tǒng)的評(píng)分系統(tǒng)如美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）、VAS評(píng)分內(nèi)容相對(duì)寬泛，缺乏疾病的特異性與針對(duì)性。傳統(tǒng)的門診隨訪模式會(huì)給醫(yī)患雙方帶來(lái)不小的負(fù)擔(dān)。電子化信息智能化與臨床的結(jié)合可以彌補(bǔ)這些不足，并且更加重視患者自身對(duì)于術(shù)后康復(fù)的反饋?；颊咦栽u(píng)預(yù)后（patient-reported outcome,PRO）系統(tǒng)有助于綜合地評(píng)估患者的功能、心理恢復(fù)情況，但長(zhǎng)期問(wèn)卷調(diào)查給醫(yī)患雙方帶來(lái)較大負(fù)擔(dān)。通過(guò)引入計(jì)算機(jī)化自適應(yīng)測(cè)試（computerized adaptive testing,CAT）、新型的患者自評(píng)預(yù)后測(cè)量系統(tǒng)（patient reported outcome instrumentation system,PROMIS）等評(píng)分系統(tǒng)能很好地彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，提煉出更有針對(duì)性的問(wèn)卷，優(yōu)化臨床使用，有助于醫(yī)患雙方共同參與臨床決策[57]。已有研究報(bào)道，PROMIS應(yīng)用于足踝外科患者的效果良好，甚至優(yōu)于傳統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[58,59]。

11 結(jié)語(yǔ)

基于既往的臨床經(jīng)驗(yàn)，以國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù)，經(jīng)過(guò)全國(guó)專家反復(fù)討論，對(duì)CLAI術(shù)后康復(fù)達(dá)成以上共識(shí)，現(xiàn)總結(jié)如下：

第Ⅰ期（術(shù)后0～2周）：硬質(zhì)護(hù)踝保護(hù)下的部分負(fù)重行走；膝和髖周肌力加強(qiáng)、術(shù)后第3日起即可進(jìn)行腓骨肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練僅允許非負(fù)重模式下有限的踝關(guān)節(jié)跖屈（0～20°）和背伸（0～10°），避免內(nèi)外翻。

第Ⅱ期（術(shù)后3～6周）：硬質(zhì)護(hù)踝保護(hù)下的部分負(fù)重行走逐漸過(guò)渡至全負(fù)重；加強(qiáng)本體感覺(jué)及肌力訓(xùn)練，進(jìn)行腓骨肌等張及抗阻收縮訓(xùn)練；主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，避免內(nèi)翻；必要時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練。

第Ⅲ期（術(shù)后7～12周）：更換硬質(zhì)護(hù)踝為軟質(zhì)護(hù)踝、全負(fù)重行走；加強(qiáng)踝周肌力訓(xùn)練；進(jìn)一步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，允許內(nèi)翻；本體感覺(jué)和平衡覺(jué)訓(xùn)練；必要時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練；基本功能恢復(fù)訓(xùn)練。

第Ⅳ期（術(shù)后13周開始）：運(yùn)動(dòng)中軟質(zhì)護(hù)踝保護(hù)，評(píng)估康復(fù)情況后酌情撤去軟質(zhì)護(hù)踝；本體感覺(jué)和平衡覺(jué)訓(xùn)練；踝關(guān)節(jié)無(wú)痛的全范圍活動(dòng)，無(wú)疼痛的變向慢跑，開始運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)訓(xùn)練。整個(gè)術(shù)后康復(fù)過(guò)程需定期了解患者的康復(fù)水平，以便及時(shí)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

本共識(shí)在實(shí)施過(guò)程中應(yīng)考慮到患者病情程度的不同、個(gè)體差異及醫(yī)院實(shí)際條件。

專家組成員（按姓氏筆畫）：

馬 昕 馬燕紅 王文卿 王正義 王 旭 王志堅(jiān) 史冬泉 朱永展 朱 淵 華英匯 劉國(guó)輝

江少華 孫 超 蘇佳燦 楊云峰 楊茂偉 宋衛(wèi)東 張 宇 張奉琪 張建中 張洪濤 張 暉

張明珠 陳兆軍 陳 凱 陳 城 武 勇 苗旭東 林弘雁 胡 勇 胡躍林 俞光榮 施忠民

姜迎萍 姜保國(guó) 洪勁松 洪建軍 桂鑒超 徐向陽(yáng) 徐楊博 徐海林 高 鵬 郭秦?zé)?唐康來(lái)

陶 旭 黃崇俠 黃 雷 龔舒娜 梁曉軍 焦 晨 曾憲鐵 蔡 斌 潘曉華 魏世雋