加速康復(fù)外科理念下肱骨髁間骨折診療規(guī)范專家共識*

白求恩·骨科加速康復(fù)聯(lián)盟

白求恩公益基金會創(chuàng)傷骨科專業(yè)委員會

白求恩公益基金會關(guān)節(jié)外科專業(yè)委員會

中國醫(yī)療保健國際交流促進會加速康復(fù)外科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組

中國研究型醫(yī)院學(xué)會關(guān)節(jié)外科學(xué)專業(yè)委員會肘關(guān)節(jié)外科研究學(xué)組

中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會上肢創(chuàng)傷專業(yè)委員會

李庭1 孫志堅1△ 陳辰1△ 花克涵1△ 公茂琪1△ 查曄軍1△ 劉剛1△ 孫旭1△ 周雁2△ 趙霞3△ 米萌1△肖鴻鵠1△ 王京1△ 翟建坡4△ 王倩5△ 李旭6△ 高志強1△ 王愛國7△ 劉利民8△ 胡三保9△ 王劍10△芮云峰11△ 吳新寶1** 蔣協(xié)遠1** 余斌12** 柴益民13** 張堃14** 高鵬15**

（北京積水潭醫(yī)院1.創(chuàng)傷骨科，2.麻醉科，3.營養(yǎng)科，4.泌尿外科，5.內(nèi)分泌科，6.康復(fù)科，北京 100035；7.鄭州市骨科醫(yī)院骨科，鄭州 450052；8.首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院骨科，北京 100053；9.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院骨科，北京 100029；10.北京市房山區(qū)第一醫(yī)院骨科，北京 102400；11.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科，南京 210009；12.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣州 510515；13.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科，上海 200233；14.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，西安 710054；15.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730；）

肱骨遠端骨折在成年人中發(fā)病率約為每年5.7次/100,000人，占肱骨相關(guān)骨折的1/3，約占所有骨折的2%[1]。肱骨髁間骨折屬于肱骨遠端骨折中最復(fù)雜、最嚴(yán)重的類型，約占其總體的1/3[2]。肱骨髁間骨折是肱骨遠端完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，內(nèi)髁和外髁常分離為獨立的骨塊。由于肘關(guān)節(jié)復(fù)雜的解剖形態(tài)，用于放置內(nèi)固定的空間狹小，且骨折常為粉碎性骨折，或伴有骨質(zhì)疏松，使其治療難度大，并發(fā)癥多，預(yù)后相對較差，術(shù)后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬、不愈合、內(nèi)固定失效、感染、異位骨化等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3-5]。歷經(jīng)國內(nèi)外醫(yī)師、專家、學(xué)者多年來的臨床實踐和科學(xué)研究，肱骨髁間骨折的治療獲得了較多成果，但仍存在很多不規(guī)范的方面，無論是骨折的圍手術(shù)期處理，還是骨折本身處理的原則和方法，都需要加以規(guī)范。

近年來，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念引入我國并迅速推向眾多學(xué)科。其從減少患者生理和心理應(yīng)激反應(yīng)的角度，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，對圍手術(shù)期的處理措施進行全面優(yōu)化，以達到使患者快速康復(fù)的目的。研究表明，ERAS的實施有助于提高患者治療體驗、縮短住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率和減少醫(yī)療費用[6]。

經(jīng)全國創(chuàng)傷骨科專家代表討論，在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，綜合臨床實踐經(jīng)驗及我國醫(yī)療現(xiàn)狀，特制定本共識，為醫(yī)務(wù)人員在ERAS理念下治療肱骨髁間骨折提供參考。在共識討論會上，對參會專家就推薦意見進行問卷調(diào)查，得出“專家推薦率”和“強烈推薦率”。本共識適用于采用手術(shù)治療的新鮮、閉合肱骨髁間骨折（受傷至手術(shù)時間＜3周）患者。

1 骨折的復(fù)位及臨時固定

肱骨髁間骨折是肘關(guān)節(jié)的嚴(yán)重?fù)p傷，常呈粉碎性骨折，并常伴骨折移位，導(dǎo)致閉合復(fù)位后骨折位置難以維持[1,2,7,8]。因此，大部分肱骨髁間骨折需要手術(shù)治療，僅在以下情況考慮選擇保守治療：無移位的簡單骨折、粉碎性骨折伴骨折塊移位的嚴(yán)重骨量減少的老年患者，合并明顯并發(fā)癥導(dǎo)致無法手術(shù)的患者。對于需要手術(shù)的肱骨髁間骨折患者，急診接診時應(yīng)予以前臂中立位、肘關(guān)節(jié)屈曲90°長臂后托石膏或者支具臨時固定，以緩解患者疼痛，避免進一步損傷。

推薦：大部分肱骨髁間骨折首選手術(shù)治療，對于需要手術(shù)治療的患者建議急診予以石膏或者支具臨時固定（專家推薦率：98.6%；強烈推薦率：79.5%）。

2 術(shù)前骨折部位疼痛的控制策略

骨折為急性傷害性刺激，尤其對于高能量損傷的患者，創(chuàng)傷發(fā)生時已受到程度較嚴(yán)重的疼痛刺激，骨折后急性期的疼痛控制對于調(diào)整患者圍手術(shù)期生理及心理狀態(tài)至關(guān)重要[10]。術(shù)前鎮(zhèn)痛方式首選口服對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs），鎮(zhèn)痛效果差時可加用口服阿片類藥物。為減少液體對循環(huán)系統(tǒng)造成的額外負(fù)擔(dān)，不推薦采取靜脈途徑鎮(zhèn)痛。肝腎功能障礙的患者，鎮(zhèn)痛藥物種類應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，避免出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。由于肱骨髁間骨折易發(fā)生骨筋膜室綜合征，對于劇烈疼痛的患者應(yīng)注意檢查患肢動脈搏動及皮膚色澤，以免延誤診治。由于周圍神經(jīng)阻滯會掩蓋急性骨筋膜室綜合征癥狀，需要行神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的嚴(yán)重疼痛患者應(yīng)在實施前謹(jǐn)慎評估骨筋膜室綜合征存在的可能性。術(shù)前鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是將患者的疼痛程度控制在不痛苦狀態(tài)（疼痛視覺模擬評分＜4分）。

推薦：肱骨髁間骨折患者術(shù)前鎮(zhèn)痛首選口服對乙酰氨基酚或NSAIDs類藥物，鎮(zhèn)痛效果差時可加用口服阿片類藥物（專家推薦率：100%；強烈推薦率：72.6%）。

3 術(shù)前宣教

正確合理的術(shù)前宣教能夠緩解患者術(shù)前緊張、焦慮、抑郁的狀態(tài)，減輕對麻醉及手術(shù)的恐懼心理，提高對術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后康復(fù)的理解，增加治療及康復(fù)的依從性，縮短住院時間，提升整體滿意度，盡可能避免醫(yī)患糾紛[11]。建議根據(jù)患者實際情況，術(shù)前戒煙戒酒，進行良好的疼痛以及飲食宣教，充分交代圍手術(shù)期麻醉及手術(shù)風(fēng)險，使患者有充足的思想準(zhǔn)備；告知術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其應(yīng)對措施，如肘關(guān)節(jié)僵硬、感染、不愈合、尺神經(jīng)麻痹等，降低患者對預(yù)后的過高預(yù)期；強調(diào)術(shù)后進行合理、規(guī)范、適度的康復(fù)鍛煉，使患者重視自身在術(shù)后功能鍛煉及恢復(fù)過程中的重要作用。應(yīng)采用多元化、多模式的患者宣教，主要方式包括口頭講授、宣傳手冊、親身示教、典型病例示范、視頻展示、動畫模擬等。

推薦：采用多元化、多模式的宣教體系進行術(shù)前宣教，充分告知術(shù)前注意事項、圍手術(shù)期風(fēng)險、術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)對措施及術(shù)后康復(fù)策略（專家推薦率：100%；強烈推薦率：84.9%）。

4 術(shù)前飲食管理

對擇期手術(shù)患者而言，術(shù)前1日夜間即開始禁食禁水的做法并無必要。長時間禁食禁水會讓患者出現(xiàn)口渴、饑餓、焦慮等反應(yīng)，增加胰島素抵抗和提高體內(nèi)分解代謝水平，進而延長住院時間[12,13]。目前，已有大量證據(jù)表明，擇期手術(shù)患者可以在術(shù)前2 h口服無渣飲品，包括清水、無渣果汁、碳酸飲料、含糖飲料、清茶和黑咖啡等，推薦使用含12.5%麥芽糖糊精的含糖飲料，可于術(shù)前1日晚10時飲用800 ml，術(shù)前2 h飲用400 ml；在缺少此類含糖飲料時，可選擇無渣果汁[12,14]；對于淀粉類食物和乳制品，術(shù)前需禁食6 h，而油炸、高脂類食物的禁食時間則要延長至術(shù)前8 h以上[15]。

需要注意，縮短術(shù)前禁食禁水時間對以下人群不適用：①急診手術(shù)患者；②各種形式的胃腸道梗阻患者；③上消化道腫瘤患者；④病理性肥胖患者；⑤妊娠期女性；⑥胃食管反流及胃排空障礙患者；⑦糖尿病患者（視為相對禁忌）；⑧困難氣道患者；⑨其他無法經(jīng)口進食患者[16]。上述患者胃排空時間較正常人延遲或存在進食禁忌。對于無法經(jīng)口進食患者，可予以靜脈滴注含葡萄糖液體。

推薦：擇期手術(shù)患者可于術(shù)前2 h進食清飲料，術(shù)前6 h進食淀粉類食物或乳制品（專家推薦率：98.6%；強烈推薦率：76.7%）。

5 手術(shù)時機

肱骨髁間骨折是較為復(fù)雜的完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常需要切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)進行治療，以達到解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定，促進早期活動[1]。閉合性骨折通常屬限期手術(shù)，尤其對于患有較多內(nèi)科合并癥需要充分術(shù)前評估的老年患者，或是受傷后未立即就診的患者而言，受傷至內(nèi)固定時間相對延長，肘關(guān)節(jié)需要更長時間的制動，對術(shù)后康復(fù)鍛煉以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均產(chǎn)生不利影響[17-20]。因此對手術(shù)時機的把握至關(guān)重要。諸多國內(nèi)外研究均表明，受傷至手術(shù)時間超過1周的患者，術(shù)后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬的比例顯著升高，手術(shù)時機的延遲是導(dǎo)致預(yù)后不良的獨立危險因素[21-23]。因此，在全面完善術(shù)前檢查和充分評估病情的基礎(chǔ)上，盡可能縮短等待手術(shù)以及制動的時間，并在傷后1周內(nèi)進行手術(shù)治療。同時應(yīng)減少不必要的檢查，縮短術(shù)前評估時間，盡早對骨折進行穩(wěn)定固定，降低術(shù)后發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險，提高整體預(yù)后。

推薦：閉合肱骨髁間骨折應(yīng)在受傷后盡早進行手術(shù)治療，最好在傷后1周內(nèi)完成（專家推薦率：98.6%；強烈推薦率：68.5%）。

6 手術(shù)方式的選擇

對于年輕患者，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是肱骨髁間骨折的首選手術(shù)方式，除部分毀損極為嚴(yán)重的病例外，通常不考慮進行全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)。而老年患者骨質(zhì)相對薄弱，常伴有干骺端粉碎性骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)難度大，難以完全恢復(fù)關(guān)節(jié)面對合，術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合、內(nèi)固定失效、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，整體預(yù)后相對較差，此類患者是否一期采取全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)尚存爭議[2]。Mckee等[24]對65歲及以上肱骨髁間骨折患者進行了一項多中心、前瞻性、隨機對照研究，結(jié)果顯示全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)組手術(shù)時間明顯低于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)組，且Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分及上肢功能障礙評分均優(yōu)于后者。黃聰?shù)萚25]研究發(fā)現(xiàn)，對于老年肱骨髁間骨折患者一期全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)較切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能獲得更好的療效。但隨著解剖鎖定接骨板的廣泛應(yīng)用，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，在解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定、早期活動的基礎(chǔ)上，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)也能夠獲得較好的臨床療效[26,27]。一項系統(tǒng)性綜述表明，急性創(chuàng)傷后一期行全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達21.5%[28]。更有研究指出，一期全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定失敗后行全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)的功能預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著性差異[29]。因此，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)仍然是治療肱骨髁間骨折的首選手術(shù)方式，但對于老年患者，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨折呈粉碎性，以及內(nèi)固定失敗或骨折不愈合的情況，采取全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)不失為一種很好的選擇。

推薦：肱骨髁間骨折的首選手術(shù)方式為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；對于老年患者，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨折呈粉碎性，以及內(nèi)固定失敗或骨折不愈合的情況下，可選擇全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)（專家推薦率：98.6%；強烈推薦率：67.1%）。

7 圍手術(shù)期抗菌藥物的使用

應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學(xué)評估等因素，綜合考慮是否預(yù)防用抗菌藥物。由于需要置入內(nèi)固定物，建議圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物。通常選擇靜脈途徑給藥，藥物選用第一、二代頭孢菌素，覆蓋金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性球菌和鏈球菌屬等；對頭孢菌素過敏的患者，可改用克林霉素。給藥時間應(yīng)在皮膚切開前0.5～1 h，輸注完畢后即可開始手術(shù)?？咕幬镉行r間應(yīng)覆蓋整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短，術(shù)前給藥1次即可；如手術(shù)時間超過3 h或所用藥物半衰期的2倍以上，或出血量超過1,500 ml，術(shù)中應(yīng)追加1次藥物。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24 h，過度延長用藥時間超過48 h可使耐藥菌感染機會增加[10]。

推薦：圍手術(shù)期預(yù)防性使用第一、二代頭孢菌素預(yù)防感染（專家推薦率：98.6%；強烈推薦率：75.3%）。

8 麻醉方式的選擇

肱骨髁間骨折的手術(shù)時間長、累及范圍廣（正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及腋神經(jīng)支配區(qū)域）、需使用止血帶，且手術(shù)體位不舒適，臨床中應(yīng)根據(jù)患者實際情況及麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗和操作水平綜合決定麻醉方式。臂叢神經(jīng)阻滯可減少術(shù)中全身麻醉藥物用量、提供較長時間的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并可有效防止術(shù)后疼痛中樞敏化的發(fā)生，在該類患者中推薦應(yīng)用。為提高術(shù)中麻醉效果，可聯(lián)合全身麻醉，并在術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)控。

對于單純接受臂叢神經(jīng)阻滯的患者，為減少術(shù)中因醫(yī)師、護士、麻醉師及各類骨科器械等聲音而產(chǎn)生的刺激，避免恐慌、焦慮、躁動等情況的發(fā)生，術(shù)中可根據(jù)情況給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物，使患者處于輕中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。通?？蛇x用丙泊酚、咪達唑侖、右美托咪定、依托咪酯等鎮(zhèn)靜藥物。對于老年患者應(yīng)盡可能避免鎮(zhèn)靜藥物的使用，若采用術(shù)中鎮(zhèn)靜，需嚴(yán)密觀察，避免呼吸抑制。

推薦：肱骨髁間骨折手術(shù)推薦使用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，可同期聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜麻醉或全身麻醉（專家推薦率：98.6%；強烈推薦率：71.2%）。

9 術(shù)中止血帶的使用

止血帶的使用可以減少術(shù)中出血量，為術(shù)者提供清晰的術(shù)野。對無明顯止血帶使用禁忌的肱骨髁間骨折患者[30]，可使用上肢氣壓止血帶。固定袖帶前使用襯墊保護軟組織，并牢固固定袖帶，以防止袖帶脫落，靠近術(shù)區(qū)一側(cè)袖帶使用薄膜隔離皮膚，以防止消毒液滲入袖帶下方灼傷皮膚。充氣前使用抬高患肢的方法驅(qū)血。為達到最佳的止血效果，止血帶壓力的設(shè)置應(yīng)充分。肢體動脈血流阻斷的最小壓力（limb occlusion pressure,LOP）主要受患者收縮壓、肢體周徑及外形、止血帶袖帶寬度及外形設(shè)計、襯墊厚度、患者軟組織和血管特征等因素的影響[31]?？梢砸訪OP為基準(zhǔn)增加40～100 mmHg的方法設(shè)置止血帶壓力[30]，該方式盡可能降低了止血帶壓力，減少止血帶相關(guān)并發(fā)癥，但LOP測定的技術(shù)要求高且費時，臨床上較少使用[30,32]；還可采用以收縮壓為基準(zhǔn)增加50 mmHg的方式設(shè)置上肢止血帶壓力[33]；也可根據(jù)經(jīng)驗采用200～250 mmHg的恒定值，但該壓力設(shè)定常偏高[32]。單次止血帶安全使用時限并無明確界定，止血帶的使用時間越短，患者發(fā)生神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險越低。根據(jù)既往報道，上肢止血帶1次充氣時間不能超過2 h，ERAS理念下提倡盡量縮短止血帶使用時間，因此建議單次止血帶時限不超過1.5 h。如手術(shù)不能在該時限內(nèi)完成，中間應(yīng)放氣15 min后再充氣[31,33]。止血帶充氣、放氣時應(yīng)通知麻醉醫(yī)師，使用止血帶過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護?？傊?，ERAS理念下，止血帶的使用時間越短越好，止血帶壓力在達到阻斷血流的前提下越低越好。

推薦：肱骨髁間骨折手術(shù)可使用氣壓止血帶，但止血帶壓力不應(yīng)設(shè)置過高，1次止血帶充氣時間不能超過1.5 h（專家推薦率：98.6%；強烈推薦率：58.9%）。

10 手術(shù)切口及入路的選擇

對于肱骨髁間骨折，手術(shù)切口通常選擇肘關(guān)節(jié)后正中切口，在尺骨鷹嘴處輕度弧向橈側(cè)，游離兩側(cè)皮瓣后顯露、游離尺神經(jīng)并予以保護，以避免醫(yī)源性損傷。最常用的手術(shù)入路是尺骨鷹嘴截骨入路及肱三頭肌兩側(cè)入路：尺骨鷹嘴截骨入路能夠最大程度顯露肱骨遠端，便于術(shù)中進行復(fù)位及固定，但是截骨破壞伸肌裝置，可能影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動范圍和局部肌力，且截骨端可能出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合；肱三頭肌兩側(cè)入路能夠保留伸肘裝置，通過屈曲肘關(guān)節(jié)顯露內(nèi)外側(cè)窗進行手術(shù)操作，局部創(chuàng)傷較小，但對髁間顯露欠充分，對于髁間粉碎程度高的復(fù)雜損傷較難進行復(fù)位及固定[2]。Chen等[34]對比上述兩種入路治療肱骨髁間骨折，發(fā)現(xiàn)60歲以上患者采用尺骨鷹嘴截骨入路能夠獲得更優(yōu)的臨床預(yù)后，而對于60歲以下尤其是40歲以下的患者，兩種入路無顯著性差異。Singh等[35]前瞻性對比了兩種入路在處理肱骨髁間骨折時的差異，發(fā)現(xiàn)尺骨鷹嘴截骨入路更適合C3型骨折，或術(shù)者經(jīng)驗水平相對欠缺時；而肱三頭肌兩側(cè)入路更適合C1和C2型骨折，該入路在術(shù)中復(fù)位固定困難時可轉(zhuǎn)為尺骨鷹嘴截骨入路以充分顯露、復(fù)位及固定，因此對于經(jīng)驗豐富的術(shù)者，也可使用該技術(shù)顯露C3型骨折。一項關(guān)于肱三頭肌劈開入路治療肱骨髁間骨折的薈萃分析表明，該入路與尺骨鷹嘴截骨入路在術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評分、關(guān)節(jié)活動度及并發(fā)癥方面無顯著性差異[36]。McKee等[37]研究發(fā)現(xiàn)，肱三頭肌劈開入路治療肱骨髁間骨折在術(shù)后功能評分上顯著優(yōu)于尺骨鷹嘴截骨入路。另外有研究認(rèn)為，通過Bryan-Morrey入路及肱三頭肌肘肌翻轉(zhuǎn)入路治療肱骨髁間骨折也能獲得較滿意的臨床療效，但目前臨床上不常用[38,39]?？傮w而言，應(yīng)根據(jù)骨折粉碎程度、術(shù)者經(jīng)驗和技術(shù)綜合決定手術(shù)入路的選擇，術(shù)中注意精細(xì)操作，盡可能避免醫(yī)源性損傷。

推薦：根據(jù)骨折類型、術(shù)者經(jīng)驗和技術(shù)綜合決定手術(shù)入路的選擇，對于復(fù)雜、粉碎性肱骨髁間骨折，建議采用尺骨鷹嘴截骨入路（專家推薦率：100%；強烈推薦率：83.6%）。

11 內(nèi)固定物的選擇

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨髁間骨折應(yīng)符合AO原則，采用雙柱固定體系，即內(nèi)側(cè)及外側(cè)雙接骨板構(gòu)型，通常指平行雙接骨板（內(nèi)側(cè)+外側(cè)）和垂直雙接骨板（內(nèi)側(cè)+后外側(cè)）[2]。在針對肱骨遠端骨折的生物力學(xué)試驗中，大多研究表明平行雙接骨板的穩(wěn)定性及強度優(yōu)于垂直雙接骨板[40-42]；但也有生物力學(xué)試驗發(fā)現(xiàn)，當(dāng)骨折模型的折端之間存在間隙時平行雙接骨板優(yōu)于垂直雙接骨板，當(dāng)骨折塊相接觸時兩者無顯著性差異[43]。也有研究認(rèn)為兩者在生物力學(xué)屬性方面無顯著性差異，但垂直雙接骨板在扭轉(zhuǎn)載荷作用下強度更高[44]。但是，多數(shù)臨床研究卻發(fā)現(xiàn)兩者在臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異[45,46]。垂直雙接骨板更適合于存在冠狀面剪切的肱骨遠端骨折，而平行雙接骨板更適合極遠端肱骨髁間骨折或遠端骨折塊較小的情況，因為其能夠在遠端置入較長螺釘，提高穩(wěn)定性，降低退釘風(fēng)險，且不易損傷肱骨小頭及滑車關(guān)節(jié)面[47]。臨床上應(yīng)根據(jù)骨折形態(tài)、術(shù)者經(jīng)驗、內(nèi)固定物準(zhǔn)備等情況綜合決定內(nèi)固定構(gòu)型。

對于接骨板的類型，從1/3管型板、重建接骨板，到動力加壓接骨板、有限接觸動力加壓接骨板，再到目前應(yīng)用最廣泛的解剖鎖定接骨板，內(nèi)固定的強度逐漸得到提高。諸多研究表明，解剖鎖定接骨板在治療復(fù)雜肱骨遠端骨折中能夠較好地獲得解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定，從而促進早期活動，術(shù)后功能恢復(fù)及整體預(yù)后令人滿意[48-50]。另外，在顯露、復(fù)位及固定肱骨遠端內(nèi)外側(cè)柱的同時，應(yīng)注意保護并保留內(nèi)外側(cè)副韌帶，避免術(shù)后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動受限或肌力下降。

推薦：應(yīng)根據(jù)骨折形態(tài)特點決定內(nèi)固定構(gòu)型，主要采用平行或垂直雙接骨板兩種類型。建議對于復(fù)雜、粉碎性的肱骨髁間骨折采用解剖鎖定接骨板（專家推薦率：100%；強烈推薦率：86.3%）。

12 特殊類型肱骨髁間骨折的處理方式

12.1 一側(cè)髁嚴(yán)重粉碎性骨折

通常情況下，另外一側(cè)骨折塊相對完整或尚有一定復(fù)位標(biāo)志。此時，不必遵循先復(fù)位固定髁間骨折再髁上骨折的常規(guī)手術(shù)方式，需要充分利用相對完整一側(cè)的復(fù)位標(biāo)志，盡量將其和髁上主骨折端解剖復(fù)位，使一側(cè)柱得以復(fù)位和穩(wěn)定，再以此為標(biāo)志和模板進一步復(fù)位或重建另一側(cè)髁，繼而穩(wěn)定另一側(cè)柱。由于一側(cè)髁及關(guān)節(jié)面呈嚴(yán)重粉碎性骨折或有缺損，在手術(shù)計劃和準(zhǔn)備時要注意髂骨供區(qū)準(zhǔn)備。

12.2 髁間滑車關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎性骨折或有缺損

常發(fā)生于老年患者或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者，髁間滑車關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎性骨折時，復(fù)位后常有滑車骨質(zhì)缺損。強行骨折端加壓固定會造成滑車關(guān)節(jié)面的縮窄，嚴(yán)重影響肱尺關(guān)節(jié)對合關(guān)系，導(dǎo)致活動受限、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，需要在準(zhǔn)確把握X線片及CT的基礎(chǔ)上把握髂骨植骨的必要性，取髂骨重建滑車時要注意皮質(zhì)的方向以及滑車寬度。

12.3 髁上部分嚴(yán)重粉碎性骨折或有缺損

肱骨髁間骨折最常見的并發(fā)癥是髁上骨折不愈合或內(nèi)固定失效。因此，髁上部分的牢固固定非常重要。如果髁上部分出現(xiàn)嚴(yán)重粉碎性骨折或有缺損，無法獲得良好的復(fù)位及骨折端沒有良好接觸的情況下，應(yīng)將骨折端適當(dāng)短縮來實現(xiàn)骨折端良好骨性接觸及復(fù)位。在此基礎(chǔ)上，再對骨折端施行加壓，從而使髁上骨折獲得更好的穩(wěn)定性以及更好的愈合。建議短縮不超過2 cm，因為過多的短縮可能會造成肌肉力量減弱以及血管損傷。

12.4 骨質(zhì)疏松或嚴(yán)重粉碎性骨折

嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者常見于老年患者，骨折塊常呈粉碎性，皮質(zhì)較薄。因此，兩塊接骨板常無法堅強固定，必要時可考慮使用第3塊接骨板。外側(cè)柱后面較平坦寬大，可在外側(cè)柱側(cè)方和后方使用兩塊接骨板。但應(yīng)注意盡量減少軟組織的剝離，并避免內(nèi)固定物對肘關(guān)節(jié)活動的影響。

推薦：注意針對不同類型的肱骨髁間骨折，采取不同的治療方案。（專家推薦率：100%；強烈推薦率：83.6%）

13 尺神經(jīng)處理方式

尺神經(jīng)損傷是肱骨髁間骨折手術(shù)治療過程中最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率在0～50.9%不等[1,2]。尺神經(jīng)前置術(shù)是最常用的處理方式，尤以皮下前置術(shù)最為常用，能夠降低局部壓力，為尺神經(jīng)提供良好的軟組織包裹，避免內(nèi)植物、骨折塊等的激惹；但同時對尺神經(jīng)的游離和松解或操作過程中過分牽拉可能導(dǎo)致其去血管化，引起術(shù)后尺神經(jīng)癥狀[51]。因此，尺神經(jīng)的處理尚存爭議。Ruan等[52]前瞻性對比了術(shù)前存在尺神經(jīng)癥狀患者進行尺神經(jīng)前置與未前置的差異，發(fā)現(xiàn)前置組術(shù)后尺神經(jīng)恢復(fù)情況明顯優(yōu)于未前置組。Chen等[53]比較了尺神經(jīng)前置與原位減壓在治療術(shù)前有或無尺神經(jīng)癥狀的肱骨遠端骨折患者中的效果，發(fā)現(xiàn)前置組較原位減壓組（33%vs9%）在術(shù)后更容易出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀。但也有研究表明，術(shù)前無尺神經(jīng)癥狀的患者，尺神經(jīng)前置與原位減壓的術(shù)后尺神經(jīng)癥狀發(fā)生率無顯著性差異[54]。總體而言，建議根據(jù)術(shù)前癥狀、術(shù)中情況、術(shù)者經(jīng)驗等綜合決定尺神經(jīng)處理方式。

推薦：對于術(shù)前存在尺神經(jīng)癥狀或術(shù)中發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)予以尺神經(jīng)前置；術(shù)前無尺神經(jīng)癥狀的患者，可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗、習(xí)慣及手術(shù)技術(shù)綜合決定尺神經(jīng)處理方式，應(yīng)盡量避免尺神經(jīng)與內(nèi)固定物直接接觸，否則可考慮尺神經(jīng)前置（專家推薦率：100%；強烈推薦率：74.0%）。

14 手術(shù)切口的閉合

手術(shù)切口的正確處理能夠加速骨折康復(fù)進程，提高患者滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)切口的閉合受合并疾病、不良生活習(xí)慣、藥物應(yīng)用史等風(fēng)險因素的影響，但縫合方式、縫合技術(shù)及縫合材料的選擇也至關(guān)重要。單純間斷縫合常用于深筋膜、淺筋膜和皮膚的縫合；而單純連續(xù)縫合具有縫合時間快和減少縫線結(jié)節(jié)的優(yōu)點。通過上述兩種方式對深部組織進行縫合，可有效緩解皮膚張力。肱骨髁間骨折后通常伴有較嚴(yán)重的腫脹，采用后正中切口進行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，手術(shù)切口通常呈現(xiàn)較大張力。對于張力較大的深部組織可采用“8”字縫合，皮膚切口可采用垂直褥式縫合和減張縫合。對于美觀要求較高者，可采取皮內(nèi)水平褥式縫合。根據(jù)所需張力支撐時間，除肌腱、韌帶的修復(fù)外，可選擇含三氯生的可吸收縫線，目前的多部國際指南均推薦用以降低手術(shù)部位感染發(fā)生率[55-57]。

推薦：根據(jù)手術(shù)切口的張力選擇合適的縫合方式，對后正中切口的深部組織應(yīng)謹(jǐn)慎處理，減少術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥（專家推薦率：100%；強烈推薦率：68.5%）。

15 術(shù)后恢復(fù)飲食

術(shù)后至恢復(fù)經(jīng)口進食的時間沒有明確界定。術(shù)后禁食禁水6 h一直作為臨床常規(guī)，但該做法缺少臨床證據(jù)。術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者耐受情況和麻醉類型盡早恢復(fù)經(jīng)口進食和經(jīng)口營養(yǎng)攝入[58]。肱骨髁間骨折患者的手術(shù)未涉及胃腸道，如僅采用臂叢阻滯麻醉，術(shù)后即可正常飲食，如術(shù)中聯(lián)合使用了鎮(zhèn)靜藥物或全身麻醉，患者清醒后即可經(jīng)口攝入少量無渣飲料，如無不適反應(yīng)，1～2 h后即可恢復(fù)正常飲食；術(shù)后當(dāng)日或第2日停止靜脈補液[16]。早期恢復(fù)術(shù)后進食可以改善患者口渴、饑餓、焦慮等不適感受，促進患者恢復(fù)[13]。

推薦：患者術(shù)后清醒即可經(jīng)口攝入無渣飲料，如無不適反應(yīng)，1～2 h后即可恢復(fù)正常飲食（專家推薦率：100%；強烈推薦率：76.7%）。

16 抗異位骨化藥物或放射療法的應(yīng)用

肱骨髁間骨折是一種嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，合理手術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)病率仍較高，尤其是受傷至手術(shù)時間長、高能量損傷、骨折類型復(fù)雜、合并腦外傷或其他骨折等的患者[6,21,59]。手術(shù)的合理設(shè)計、術(shù)中的微創(chuàng)操作、術(shù)中嚴(yán)格止血、關(guān)閉傷口前用大量生理鹽水沖洗去除骨質(zhì)殘渣和失活軟組織以及術(shù)后適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉等，都是預(yù)防異位骨化的重要手段。此外，目前的異位骨化預(yù)防手段包括口服吲哚美辛和放射療法[60]。但兩者主要用于嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后患者預(yù)防再次復(fù)發(fā)，對于新鮮的肱骨髁間骨折并不適用，該類骨折端常呈粉碎性，術(shù)后出現(xiàn)愈合相關(guān)并發(fā)癥的可能性較大。動物實驗表明，采用吲哚美辛進行異位骨化的預(yù)防易導(dǎo)致骨折不愈合，但其對骨干部骨折影響較大，對累及干骺端的損傷無明顯副作用[61]。目前尚無高質(zhì)量臨床研究證明吲哚美辛對骨折愈合的抑制作用，更有臨床研究指出低劑量、短療程應(yīng)用吲哚美辛并不會導(dǎo)致骨折不愈合率升高[62-64]。因此，肱骨髁間骨折術(shù)后不推薦常規(guī)口服吲哚美辛預(yù)防異位骨化，但對于合并較多導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬危險因素的患者，術(shù)后可應(yīng)用低劑量、短療程NASIDs類藥物，通常采用吲哚美辛每日3次，每次25 mg，持續(xù)4～6周[65,66]。

推薦：肱骨髁間骨折不常規(guī)口服吲哚美辛或放射療法預(yù)防異位骨化，但對于肘關(guān)節(jié)僵硬的高?；颊撸g(shù)后可口服低劑量、短療程吲哚美辛（專家推薦率：98.6%；強烈推薦率：71.2%）。

17 術(shù)后鎮(zhèn)痛

疼痛是制約早期鍛煉，導(dǎo)致術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬的重要因素。周圍神經(jīng)阻滯可作為創(chuàng)傷骨科修復(fù)手術(shù)后控制疼痛的有效輔助選擇，無論是單次臂叢神經(jīng)給藥還是臂叢神經(jīng)置管連續(xù)給藥阻滯技術(shù)，都是控制肱骨髁間骨折術(shù)后疼痛的有效措施，可以作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分。建議在術(shù)中進行臂叢神經(jīng)單次阻滯或置管術(shù)后持續(xù)給藥，使患者達到術(shù)后第1日功能鍛煉的目的，但可疑有神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)在明確神經(jīng)功能狀況后給藥，以免延誤外傷或手術(shù)引起的神經(jīng)損傷的觀察及處理。為減輕炎性反應(yīng)并更好地控制術(shù)后疼痛，對乙酰氨基酚和（或）NSAIDs應(yīng)作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，用于無該類藥物禁忌證患者的術(shù)后疼痛控制。推薦使用患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia,PCA）技術(shù)進行術(shù)后疼痛管理（無論是周圍神經(jīng)置管給藥還是靜脈應(yīng)用阿片類藥物），并注意在功能鍛煉前進行額外給藥以營造無痛鍛煉環(huán)境。

推薦：建議術(shù)后給“背景劑量”的NSAIDs藥物，必要時可行臂叢留置麻醉，以營造術(shù)后無痛鍛煉環(huán)境（專家推薦率：98.6%；強烈推薦率：71.2%）。

18 術(shù)后康復(fù)方案

肱骨髁間骨折是肘關(guān)節(jié)的一種嚴(yán)重?fù)p傷，骨折常呈粉碎性，有發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化等并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，術(shù)后不建議進行制動，如需制動應(yīng)控制在2周以內(nèi)，以減少術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬的可能。應(yīng)盡早進行康復(fù)訓(xùn)練，在關(guān)節(jié)僵硬形成的最初階段加速局部的血液循環(huán)和代謝，使?jié)B出液盡快吸收，保持關(guān)節(jié)周圍軟組織的正常順應(yīng)性，通過對關(guān)節(jié)囊的牽拉和對骨折端的擠壓，促使關(guān)節(jié)滑液的循環(huán)再生，改善軟骨修復(fù)的內(nèi)環(huán)境，防止關(guān)節(jié)血腫機化后引起的間隙狹窄、關(guān)節(jié)粘連和關(guān)節(jié)軟骨退行性變，從而有助于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)正常功能。

建議肱骨髁間骨折術(shù)后患者在康復(fù)醫(yī)師和治療師的參與下共同完成康復(fù)訓(xùn)練，對固定穩(wěn)定的患者，盡早開始訓(xùn)練：①抬高患肢，消除腫脹。②麻醉藥減退后，盡早開始掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)運動，用力重復(fù)握拳張開，促進遠端血液循環(huán)，有助于消腫。③相鄰關(guān)節(jié)活動度和肌力訓(xùn)練：肩、腕、手主動康復(fù)鍛煉。④被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：24～48 h內(nèi)引流量＜30 ml即可拔除引流管，拔除后開始進行疼痛可耐受范圍內(nèi)的肘關(guān)節(jié)被動屈伸、被動旋前旋后。⑤肌力訓(xùn)練：早期開始等長收縮訓(xùn)練。⑥肘關(guān)節(jié)輔助主動及被動活動：坐位，在體操棒的助力下，開始肘關(guān)節(jié)的全范圍屈伸活動；大臂位于體側(cè)，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，進行旋前旋后活動。⑦冷敷：每日多次，每次20 min，減輕疼痛，促進消腫。

康復(fù)過程中應(yīng)注意：①肱骨髁間骨折后容易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬等問題。如果康復(fù)過程中，出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)的持續(xù)腫脹、疼痛加劇、關(guān)節(jié)活動范圍漸進性減小、手指持續(xù)過電式麻木等異常情況，請隨時來醫(yī)院復(fù)查。②康復(fù)訓(xùn)練要遵循個體化、漸進性、全面性的原則，應(yīng)根據(jù)患者個體情況調(diào)整、指導(dǎo)或糾正康復(fù)訓(xùn)練方式及策略，逐漸過渡至以日常生活及拮抗阻力訓(xùn)練為主的功能鍛煉，切忌暴力被動鍛煉[19]。③患者因疼痛而無法活動，必要時可以給予鎮(zhèn)痛（理療、藥物）和輔助訓(xùn)練。④應(yīng)注意患側(cè)及健側(cè)上肢整體功能恢復(fù)，除肘關(guān)節(jié)外，應(yīng)注重肩、腕、掌指關(guān)節(jié)等對于恢復(fù)良好生活能力的重要作用。

推薦：術(shù)后不建議制動，制定規(guī)范、合理、適度、有效的康復(fù)訓(xùn)練方案，注重患側(cè)及健側(cè)上肢整體功能恢復(fù)（專家推薦率：100%；強烈推薦率：83.6%）。

19 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

建議根據(jù)醫(yī)院實際情況，采取可行性高、可量化的出院標(biāo)準(zhǔn)。出院時，患者應(yīng)達到一般情況良好、生命體征平穩(wěn)、疼痛程度較輕、已恢復(fù)正常飲食、已正常下地活動；傷口無紅腫滲出及感染情況、傷口引流管已拔除；術(shù)后復(fù)查X線片和（或）CT示骨折復(fù)位固定滿意；無其他需住院處理的并發(fā)癥或合并癥；本人同意出院。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者即可允許出院。肱骨髁間骨折患者一般術(shù)后3～5 d即可出院。

出院后對患者進行規(guī)律門診復(fù)查，通常于術(shù)后1、2、3、6、12個月進行復(fù)診，此后根據(jù)實際情況進行定期門診或電話隨訪。隨訪過程中，應(yīng)觀察傷口恢復(fù)情況并在術(shù)后2周左右拆除縫線；復(fù)查X線片或必要時復(fù)查CT評估骨折愈合情況；對患者肘關(guān)節(jié)功能進行活動度、穩(wěn)定性及疼痛的評估，同時對上肢整體功能進行評估；評估術(shù)后并發(fā)癥，如尺神經(jīng)麻痹、肘關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化、內(nèi)固定失效等，并采取合理治療策略。

推薦：采取可行性高、可量化的出院標(biāo)準(zhǔn)，建議于術(shù)后1、2、3、6、12個月進行隨訪，評估骨折愈合情況、功能恢復(fù)狀況及相關(guān)并發(fā)癥（專家推薦率：100%；強烈推薦率：82.2%）。

20 結(jié)語

ERAS臨床路徑涉及多項圍手術(shù)期處理措施，ERAS團隊對每一優(yōu)化處理措施的切實落實實施，是保證ERAS理念真正惠及患者的關(guān)鍵［67］。優(yōu)化肱骨髁間骨折的診療流程，需要不同科室人員互相協(xié)調(diào)、互相配合，發(fā)揮各科室優(yōu)勢，提高整體診療水平。但同時應(yīng)根據(jù)患者病情程度兼顧個體差異，實施個性化治療，切忌機械套用推薦意見，應(yīng)在保證患者安全的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實際條件，合理、有序地開展ERAS臨床路徑。

附《加速康復(fù)外科理念下肱骨髁間骨折診療規(guī)范專家共識》骨科專家組成員（按拼音排序）

顧問：

曾炳芳 戴克戎 姜保國 李 寧 劉 璠 羅卓荊 馬信龍 裴福興 邱貴興 唐佩福 田 偉

王 巖 王坤正 王滿宜 嚴(yán)世貴 楊惠林 楊述華 張英澤 張長青

編寫專家：

白 波 蔡新宇 曹 陽 曹玉凈 查曄軍 柴益民 陳 亮 陳伯華 陳海嘯 陳 華 陳 輝

陳 軍 陳云豐 陳 仲 程建文 程細(xì)高 東靖明 董樂樂 杜世新 方 剛 方 躍 馮 剛

馮 衛(wèi) 符東林 高 鵬 高 嵩 高志強 公茂琪 顧立強 關(guān)振鵬 郭穎彬 郭永智 韓昕光

何久勝 何 勇 胡三保 黃富國 紀(jì) 斌 紀(jì) 方 姜保國 蔣協(xié)遠 蔣宜偉 孔 榮 蘭樹華

李 庭 李柄鉆 李東升 李洪飛 李建軍 李 軍 李開南 李連欣 李 庭 李偉栩 梁軍波

梁向黨 廖 琦 廖 燚 林 朋 林焱斌 劉國輝 劉宏建 劉 輝 劉黎軍 劉利民 劉文革

劉新宇 劉益民 劉振寧 劉震寧 龍 玲 盧 冰 盧克己 魯 誼 陸 聲 陸 博 陸九州

陸志東 羅吉偉 羅 令 羅卓荊 呂 智 馬獻忠 孟增東 糜菁熠 慕明章 倪江東 寧建君

潘勇衛(wèi) 潘長軍 裴福興 邱貴興 曲彥隆 芮云峰 桑錫光 邵 林 申才良 史宗新 宋李軍

宋 哲 蘇 偉 孫大輝 孫海鈺 孫天勝 孫 旭 孫志堅 湯 欣 唐佩福 陶惠人 田 偉

田 耘 童培建 汪玉良 王 凱 王愛國 王寶軍 王光林 王建平 王 劍 王金輝 王 筠

王 蕾 王魯博 王滿宜 王 楠 王鵬程 王偉東 王現(xiàn)海 王 新 魏 杰 文良元 翁習(xí)生

吳新寶 武明鑫 夏 劍 向 明 項 舟 謝洪峰 謝增如 邢洪濤 熊國勝 嚴(yán)世貴 楊 操

楊 軍 楊 強 楊海波 楊惠林 楊 明 楊明輝 楊曉飛 楊 征 葉發(fā)剛 尤海峰 于學(xué)東

余 斌 禹寶慶 郁 凱 袁 峰 詹 平 張 民 張保中 張海軍 張 建 張 堃 張立海

張培訓(xùn) 張 偉 張亞奎 張 一 張治宇 趙 巖 趙 宇 趙建民 趙學(xué)凌 趙 勇 鄭龍坡

鄭世軍 周大鵬 周 方 周君琳 周雪峰 周 雁 周志勇 朱養(yǎng)均 莊云強