內(nèi)鏡超聲下細針穿刺抽吸方法
——濕抽法

劉思凡 丁雪麗 劉華 荊雪 田字彬

青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，青島 266003

【提要】 內(nèi)鏡超聲下細針穿刺抽吸術(shù)(EUS-FNA)已經(jīng)成為獲取組織細胞進行病理學(xué)診斷的一種基本方法，在確定疾病性質(zhì)方面有著重要的作用。抽吸方法的不同可能影響組織細胞標本的質(zhì)量及疾病診斷陽性率。本文通過復(fù)習(xí)文獻旨在總結(jié)內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下干抽法與濕抽法對獲取組織及細胞標本的優(yōu)劣、疾病診斷陽性率的影響和安全性，從而推薦一種可以獲取更多更優(yōu)質(zhì)組織細胞標本、診斷陽性率高、操作簡單、安全性好的標準抽吸方法。

內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細針抽吸術(shù)(endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration, EUS-FNA)是一種成熟的內(nèi)鏡超聲微創(chuàng)介入診斷技術(shù)，其臨床適應(yīng)證非常廣泛，包括膽胰系統(tǒng)良惡性疾病，消化道黏膜下病變的診斷及鑒別診斷，消化道惡性腫瘤的臨床分期，腹腔、縱隔、淋巴結(jié)等病變的診斷及許多涉及胃腸道和膽胰等器官的介入性治療[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)EUS-FNA技術(shù)安全性高，對疾病的診斷率優(yōu)于CT或B超引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)，是目前獲取組織及細胞進行病理學(xué)診斷的基本工具[2]。但EUS-FNA對多種疾病診斷的靈敏度和特異度并不均一[3-6]，這可能受多種因素的影響，而抽吸方法的選擇就是其中之一。選擇一種合適的抽吸方法可能會獲取更多更優(yōu)質(zhì)的組織及細胞標本，提高疾病診斷陽性率[7-8]。如果抽吸方法選擇不當，可能會導(dǎo)致組織條斷裂較多或細胞破壞，大量血細胞混合污染，細胞密度減低，導(dǎo)致診斷陽性率下降，引起漏診或誤診；增加穿刺次數(shù)或再次FNA則可能增加穿刺相關(guān)并發(fā)癥或檢查費用。FNA傳統(tǒng)的抽吸方法為干抽法，獲得的樣本組織條或細胞破壞較多，而且含有大量血細胞污染視野。另外，大量血細胞的累積容易形成血凝塊阻塞針道，不僅降低樣本質(zhì)量，也使病理診斷變得困難，影響最終的診斷陽性率。因此，本文通過復(fù)習(xí)文獻，推薦可以獲取更多更優(yōu)質(zhì)組織細胞標本、診斷率高、操作簡單、安全性好的濕抽法。

濕抽法是將穿刺針的針芯移除并在穿刺針腔內(nèi)緩慢注滿生理鹽水，再在EUS引導(dǎo)和監(jiān)視下將穿刺針快速刺入目標病灶，然后使穿刺針腔內(nèi)持續(xù)給予5 ml或10 ml的負壓抽吸，穿刺針在病灶內(nèi)反復(fù)抽插15～20次以獲取組織及細胞并進行病理組織學(xué)、細胞涂片及液基細胞學(xué)檢查[9]。與干抽法比較，濕抽法具有更多優(yōu)點。

一、提高組織細胞標本的數(shù)量和質(zhì)量，提高疾病診斷率

Berzosa等[10]運用3D計算流體力學(xué)的方法發(fā)現(xiàn)使用注滿液體的穿刺針可獲得比充滿空氣的穿刺針更多的組織樣本。此現(xiàn)象是根據(jù)流體力學(xué)液體比空氣更不易被壓縮的原理，因此會增加穿刺針頭遠端的真空體積從而獲得更多的組織樣本[11]；其次，液體介質(zhì)傳導(dǎo)使病灶抽吸受力均勻，摩擦力小，組織移動阻力小，減少了組織斷裂和破壞，可獲得質(zhì)量較高成條的組織條，同時生理鹽水可保證組織細胞始終處于等張狀態(tài)中，有利于維持細胞形態(tài)，減少細胞破壞[7]；再者，液體相當于一種“潛在的”針芯，可以減少表面胃腸道組織的污染[10]。李百文等[7]在一項應(yīng)用EUS-FNA技術(shù)診斷實體腫瘤的多中心研究中，對22例需行EUS-FNA患者的實體腫瘤同時進行濕抽法和干抽法(統(tǒng)一選用5 ml負壓抽吸)獲得組織細胞樣本，發(fā)現(xiàn)濕抽法及干抽法的組織病理學(xué)診斷陽性率分別為72.73%和40.91%(P<0.05)；細胞涂片中每高倍鏡下細胞計數(shù)分別為(45.5±11.5)個和(26.0±9.5)個(P<0.05)；穿刺組織條評分分別為(4.3±1.5)分和(2.9±1.4)分(P<0.05)；組織病理學(xué)與細胞病理學(xué)聯(lián)合診斷陽性率分別為81.82%和45.45%(P<0.05)，認為EUS-FNA濕抽法簡單易行，病理取材樣本質(zhì)量高，診斷陽性率高，對實體腫瘤的診斷價值優(yōu)于干抽法，值得在臨床中推廣。在另一項前瞻性、單盲、隨機分組的臨床試驗中，Attam等[8]使用22G的穿刺針對來自兩所醫(yī)院符合行EUS-FNA指征的118例患者隨機分組，1組按照濕抽法、干抽法的順序取樣，另1組則按照干抽法、濕抽法的順序取樣，對獲取的細胞進行評分，采用4分法，0分為無細胞，1分為稀疏細胞，2分為中等量細胞，3分為大量細胞。結(jié)果顯示濕抽法和干抽法獲得的細胞評分[11]分別為1.82±0.76和1.45±0.768(P<0.0003)；細胞塊的樣本充足率為85.5%和75.2%(P<0.035)，認為與干抽法相比，濕抽法可以獲取更多數(shù)量的細胞，細胞塊的樣本充足率更高。Villa等[9]納入15例患者同時采用干抽法、濕抽法進行組織取樣并對組織標本體積、樣本充足率及診斷陽性率等進行評估，發(fā)現(xiàn)濕抽法相對于干抽法來說獲得的組織抽吸物體積更大。該研究證明濕抽法能提供更大的組織樣本體積，而在樣本充足性及診斷陽性率方面與干抽法差別不大，這可能與樣本量較少有關(guān)。我國Wang等[12]設(shè)計的隨機、單盲、交叉、對照、多中心的臨床研究，計劃納入了296例受試者，適應(yīng)證為需要進行FNA的實性病變，均采用22G穿刺針，研究結(jié)果將進一步明確濕抽法與干抽法在疾病診斷、標本質(zhì)量、細胞質(zhì)量、組織完整性及血液污染等方面的優(yōu)劣性。

二、未增加標本內(nèi)的含血量，減少了針道內(nèi)血凝塊形成

臨床操作時發(fā)現(xiàn)負壓干抽法導(dǎo)致穿刺標本中含血量較多污染標本，穿刺針道內(nèi)血塊凝集導(dǎo)致針芯插入困難，影響穿刺效果[13-14]。Diehl等[13]為了避免血凝塊形成，在穿刺前將針道內(nèi)注滿肝素后應(yīng)用干抽法(將肝素注滿針道后再置入針芯)或濕抽法(肝素代替生理鹽水)進行穿刺，與不應(yīng)用肝素組比較，前者可以獲取足夠的標本，沒有影響標本的細胞學(xué)、組織學(xué)及免疫組織化學(xué)等方面的評估，也沒有增加標本內(nèi)含血量，同時避免了針道內(nèi)血凝塊形成，易于臨床操作。結(jié)果還提示將濕抽法中穿刺針里的生理鹽水換成肝素可進一步減少血凝塊形成，利于針芯插入，便于臨床操作[13]。

三、技術(shù)操作更加簡單，未增加醫(yī)療費用

濕抽法僅在傳統(tǒng)干抽法的基礎(chǔ)上做了微小的改動，易于臨床操作，又未增加費用。同時穿刺前向穿刺針內(nèi)注入生理鹽水并沒有增加操作時間，而且也能保證穿刺針內(nèi)的穿刺組織被充分推注至液基細胞瓶內(nèi)。此外穿刺過程中不需要使用針芯，操作更簡單[8]。

四、安全性好

臨床研究發(fā)現(xiàn)濕抽法無不良事件發(fā)生，安全性好[7-8,13]。

綜上所述，濕抽法在提高實性病變穿刺樣本組織細胞密度、組織樣本體積和質(zhì)量，提高疾病診斷陽性率，減少穿刺過程中針道內(nèi)血凝塊形成便于穿刺針插入等方面均具有優(yōu)勢，操作簡單，安全性好，值得臨床推廣。但是目前相關(guān)研究仍然較少，且缺乏大樣本隨機對照研究，后期還需要更多臨床研究進行論證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突