胰腺壞死組織感染的微創(chuàng)外科治療

柯路

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)，全軍普通外科研究所重癥胰腺炎中心，南京 210000

【提要】 胰腺壞死組織一旦發(fā)生感染，明顯影響急性胰腺炎患者的預(yù)后。傳統(tǒng)上剖腹外科手術(shù)是治療這一并發(fā)癥的主要手段。近年來(lái)隨著以腔鏡技術(shù)為代表的外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，損傷控制的微創(chuàng)外科治療逐漸替代了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，成為這一部分患者的主要治療方式。根據(jù)入路、引導(dǎo)方式、器械的不同，主流術(shù)式包括視頻輔助的腹膜后清創(chuàng)術(shù)、微創(chuàng)腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)以及多種經(jīng)皮竇道鏡技術(shù)。

胰腺壞死組織感染(infected pancreatic necrosis，IPN)是急性胰腺炎(AP)中晚期的危險(xiǎn)并發(fā)癥，可明顯增加患者治療成本和死亡風(fēng)險(xiǎn)。既往研究顯示，IPN和器官功能衰竭(organ failure，OF)是決定AP嚴(yán)重程度的兩大決定性因素，直接影響患者的臨床預(yù)后[1]。2012年發(fā)布的“根據(jù)決定因素分類(lèi)(determinant based classification，DBC)”中，IPN和持續(xù)器官功能衰竭一起成為危重型急性胰腺炎(critical acute pancreatitis，CAP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也突顯了其在AP治療中的重要性。

傳統(tǒng)上，外科手術(shù)是IPN的唯一治療手段，標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式為肋緣下切口經(jīng)小網(wǎng)膜囊進(jìn)入胰床，以及兩側(cè)結(jié)腸旁溝入路進(jìn)入胰腺周?chē)膲乃澜M織。無(wú)論選擇何種入路均需打開(kāi)后腹膜，存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、破壞腸管血供甚至直接損傷腸管、腹膜腔污染嚴(yán)重等問(wèn)題。因此，出血、腸瘺及膿毒癥等并發(fā)癥常見(jiàn)于手術(shù)后患者，直接影響患者預(yù)后。為了避免傳統(tǒng)手術(shù)的弊端，同時(shí)也基于外科技術(shù)的進(jìn)步，近十年來(lái)外科對(duì)于IPN干預(yù)趨向于微創(chuàng)、多次、損傷控制，不再追求單次操作的清創(chuàng)范圍，而是更多考慮患者的承受能力和疾病的總體預(yù)后。其中最具代表性的技術(shù)包括視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)(videoscopic-assisted retroperitoneal debridement，VARD)、腹膜后小切口胰腺壞死組織清除術(shù)(minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy，MARPN)以及使用胃鏡、膽道鏡、腎鏡等的多種竇道鏡技術(shù)。

一、VARD技術(shù)在IPN中的應(yīng)用

VARD技術(shù)是荷蘭急性胰腺炎研究小組在2007年首次描述的一種腔鏡外科技術(shù)，其設(shè)計(jì)初衷在于應(yīng)用腹腔鏡器械提高壞死組織的清除效率[2]。該技術(shù)通常以提前放置的經(jīng)皮引流管為引導(dǎo)，采取的主要入路為左側(cè)腎前入路，由胰尾部進(jìn)入壞死組織積聚處，應(yīng)用包括普通抓鉗和腹腔鏡下無(wú)損傷抓鉗等設(shè)備，完成壞死組織的清除。在視野不良的位置，則利用腹腔鏡和氣腹增強(qiáng)視野，提高清除效率。這一技術(shù)較之胃鏡或者膽道鏡的清創(chuàng)效率大為提高，美中不足的是仍需要一個(gè)5 cm左右的新鮮切口，因此切口疝時(shí)有發(fā)生。2010年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志公布的研究結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用VARD技術(shù)充當(dāng)經(jīng)皮置管引流技術(shù)(percutaneous catheter drainage, PCD)和剖腹手術(shù)之間的橋梁，采用“階梯遞進(jìn)式”的治療方法可以顯著改善IPN患者的臨床預(yù)后，減少引流開(kāi)始后的新發(fā)器官功能衰竭、切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。2018年荷蘭急性胰腺炎小組發(fā)布了該研究的后續(xù)隨訪(fǎng)結(jié)果，提示結(jié)合VARD的“階梯遞進(jìn)式”的引流策略較之PCD+剖腹手術(shù)的引流策略可以顯著降低患者內(nèi)外分泌功能不全的發(fā)生率[4]。

二、MARPN技術(shù)在IPN中的應(yīng)用

MARPN技術(shù)是由英國(guó)利物浦大學(xué)在Cater等[5]發(fā)展的竇道鏡技術(shù)上發(fā)展而來(lái)，主要利用原經(jīng)皮引流管的竇道進(jìn)行手術(shù)，因此選擇的竇道更加多樣化，但同時(shí)也受到竇道尺寸和位置的局限。2003年Connor等[6]對(duì)該技術(shù)進(jìn)行了首次的詳細(xì)描述，選用腎鏡作為主要清創(chuàng)工具，配套使用腎鏡專(zhuān)用的擴(kuò)皮裝置，通過(guò)實(shí)時(shí)X線(xiàn)檢查確定路徑位置后以抓鉗作為主要清創(chuàng)工具，輔以沖洗和負(fù)壓吸引。MARPN技術(shù)在國(guó)內(nèi)也多有應(yīng)用，在解放軍總醫(yī)院(301醫(yī)院)、湘雅醫(yī)院和筆者所在醫(yī)院均有數(shù)以百計(jì)病例接受了MARPN手術(shù)。該技術(shù)較之傳統(tǒng)竇道鏡的主要優(yōu)勢(shì)在于其采用腎鏡抓鉗作為清創(chuàng)工具，大大提高了清創(chuàng)效率，在竇道、膿腔位置、成熟程度合適的情況下甚至可以完成單次清創(chuàng)。

MARPN相對(duì)于剖腹手術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)在2010年利物浦大學(xué)的一項(xiàng)回顧性研究中得到證實(shí)。Raraty等[7]通過(guò)比較137例接受MARPN治療和52例接受剖腹手術(shù)治療的臨床病程發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用MARPN能夠顯著減少I(mǎi)PN患者的并發(fā)癥，如術(shù)后器官功能衰竭等，從而減少I(mǎi)CU住院需求，并最終降低病死率。國(guó)內(nèi)來(lái)自湘雅醫(yī)院的研究也顯示，使用以MARPN為核心的升階梯式治療策略相比較優(yōu)先手術(shù)的降階梯治療策略可以顯著改善患者的臨床預(yù)后，縮短器官功能衰竭的持續(xù)時(shí)間[8]。MARPN技術(shù)的局限性在于由于腎鏡本身是“硬鏡”，對(duì)于一些位置離主要路徑較遠(yuǎn)的壞死組織無(wú)法觸及。

三、其他經(jīng)皮竇道鏡技術(shù)在IPN中的應(yīng)用

經(jīng)皮竇道鏡技術(shù)包含多種不同的內(nèi)鏡操作技術(shù)，可以應(yīng)用的器械種類(lèi)也很多，包括膽道鏡、胃鏡、腎鏡等，與VARD和MARPN技術(shù)最大的不同是，竇道鏡技術(shù)的入路選擇更廣泛。以筆者所在胰腺炎治療中心的“四步法”為代表的臨床治療方案基礎(chǔ)上開(kāi)展了大量的竇道鏡清創(chuàng)實(shí)踐[9]，其中應(yīng)用“雙套管”來(lái)保持持續(xù)負(fù)壓沖洗并促進(jìn)竇道成熟是“四步法”的核心內(nèi)容。在2017年發(fā)表的前后對(duì)照研究中，加入竇道鏡的“四步法”引流，較之“經(jīng)皮置管+手術(shù)”的傳統(tǒng)引流方式主要減少了兩個(gè)并發(fā)癥，即腹腔出血和胃腸道瘺[10]，而這兩個(gè)并發(fā)癥對(duì)于患者的住院時(shí)間和最終預(yù)后具有重要的影響。此外，在亞組分析中，筆者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，在合并持續(xù)性器官功能衰竭的患者，即重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)患者中，四步法治療的臨床優(yōu)勢(shì)更加明顯。

近一兩年來(lái)，為了進(jìn)一步減少竇道鏡的操作相關(guān)損傷，提高清創(chuàng)效率，筆者在竇道鏡技術(shù)中引入經(jīng)皮支架。技術(shù)上主要選用定制版的食道支架來(lái)輔助雙套管的放置，在減少相關(guān)損傷的同時(shí)縮短雙套管放置和首次竇道鏡清創(chuàng)之間的間隔，這一術(shù)式被稱(chēng)為支架輔助的經(jīng)皮內(nèi)鏡清創(chuàng)技術(shù)(stent-assisted percutaneous endoscopic necrosectomy, SAPEN)。初步的研究顯示，SAPEN在“四步法”中可以顯著提高清創(chuàng)的效率，縮短患者的住院時(shí)間[11]，其對(duì)竇道的保護(hù)作用能否改善臨床預(yù)后則需要更多的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)[12]。

四、經(jīng)腔內(nèi)鏡下清創(chuàng)技術(shù)

近年來(lái)，由于內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，尤其是FDA批準(zhǔn)雙蘑菇頭腔內(nèi)金屬支架后(Lumen-apposing metal stents，LAMS)，EUS引導(dǎo)的支架放置和內(nèi)鏡下清創(chuàng)發(fā)展迅速，在相當(dāng)一部分解剖位置合適、包裹良好的IPN患者中起到了替代外科治療的作用。已有兩項(xiàng)大型的RCT研究展示了內(nèi)鏡治療相對(duì)經(jīng)皮外科治療的些許臨床優(yōu)勢(shì)[13-14]，但是受限于可選擇的通路，內(nèi)鏡腔內(nèi)治療尚不可能完全取代外科治療。

在過(guò)去的將近二十年時(shí)間里，關(guān)于IPN的治療經(jīng)歷了非常明顯的從“開(kāi)腹手術(shù)”到“微創(chuàng)治療”的轉(zhuǎn)變，多種經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用和改進(jìn)。在未來(lái)，與新的內(nèi)鏡下清創(chuàng)技術(shù)結(jié)合的外科治療，可能進(jìn)一步降低操作相關(guān)的損傷，改善患者的預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突