試論開展中藥臨方炮制工作的意義與建議

王國軍 張慧芳

作者單位：321000 浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院（王國軍）

321000 金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院（張慧芳）

中藥炮制是指通過不同的炮制方法將中藥材大批量加工成中藥飲片的過程，也稱為“常規(guī)炮制”，生產(chǎn)規(guī)模大，但同種中藥飲片炮制規(guī)格單一?！芭R方炮制”是指根據(jù)醫(yī)師處方的特殊要求而進行的飲片特殊加工炮制方法，具有降低藥物毒副作用提高療效的功能。臨方炮制具有批量小、操作靈活、同種中藥材炮制品種靈活多樣、突出“臨方”的特點。臨方炮制是中藥炮制的一個組成部分。目前，“常規(guī)炮制”的品種不能滿足臨床需求，造成“病準、方對、藥不靈”的嚴重問題［1］。因此中藥人員要根據(jù)醫(yī)師處方的要求，對中藥飲片進行臨方炮制。

1 中醫(yī)醫(yī)院開展臨方炮制的必要性

目前，臨床使用飲片絕大多數(shù)由飲片公司提供，基本是統(tǒng)貨，統(tǒng)一規(guī)格，同品種飲片炮制規(guī)格單一，無法滿足臨床需求。同時中藥飲片繁多，醫(yī)院不可能儲備各種炮制品種。此外，部分中藥飲片因需求量小、價格高、儲存條件要求高等特性限制，不適宜規(guī)?；a(chǎn)。所以，醫(yī)院開展臨床炮制工作具有重要實際意義。

1.1 提供個性服務(wù)，滿足臨床需求 中醫(yī)臨床用藥注重個體化差異，遵循辨證論治、因病施治、隨方組藥的用藥原則，對中藥飲片的品種和炮制要求非常高［2］。處方中醫(yī)生常以腳注的方式對藥味加以標明，以選擇合適的飲片方式。如當歸是甘肅省道地藥材，中醫(yī)臨床應(yīng)用廣泛，在中醫(yī)界有“十醫(yī)九歸”之說。當歸歷史上南齊有炒法，唐代有酒浸法，宋代有醋炒、米拌炒、酒拌、酒炒、酒潤、酒洗等方法［3］。生當歸及酒當歸是臨床應(yīng)用的主流飲片，具有活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛的功效。生當歸可分為當歸頭、當歸身、當歸尾常用的有全當歸和酒當歸［4］。但臨床有時需要土炒當歸、當歸炭。土炒后既能補血，又不致滑腸；炒炭后止血活血為主［5］。醫(yī)療機構(gòu)在采購過程中基本上只釆購生全當歸一種，因而需要酒炒當歸、土炒當歸或者不同藥用部位入藥就需臨方炮制。中藥飲片的炮制品種雖較多，但通過常規(guī)炮制得到的同種中藥材的炮制品種不全，不能滿足臨床調(diào)配的需要。以作者實際工作為例，有的飲片生熟品種只具其一。如石膏、煅制品多外用用于生肌斂瘡，而生品多用于清氣分大熱，除煩止渴。白芍常規(guī)炮制品為酒白芍，臨床需求醋白芍、土炒白芍；酒白芍酸收、補中、行散；醋白芍用于緩肝、柔肝、止痛、斂血；土白芍用于脾胃虛弱同時有胃脘脹痛。白術(shù)多用麩炒白術(shù)，但臨床使用時常需要土炒白術(shù)取其健脾止瀉功效。三七粉多為小包裝產(chǎn)品，難以確定其來源，易摻入莖、葉等非藥用部位。臨方炮制的中藥飲片具有靈活多樣的特點，可以根據(jù)臨床需求隨時炮制，極大程度滿足醫(yī)師及患者的個性化需求。

1.2 深入臨床，服務(wù)臨床 中醫(yī)與中藥，互相依存，互相促進，沒有中藥，中醫(yī)難見成效，沒有炮制，療效勢必降低，沒有臨方炮制，未能見奇效。自古醫(yī)藥不分家，醫(yī)不識藥，難知傳統(tǒng)藥性和藥理，難分炮制異同。開展臨方炮制可以促進臨床中藥師與中醫(yī)師之間的溝通進一步提高臨床療效。王冬梅等［6］通過與臨床協(xié)調(diào)，選合理的產(chǎn)地及炮制品種顯著提高臨床療效，能夠進一步促進合理用藥。李漢榮［7］對接受中醫(yī)治療的患者100例，進行常規(guī)治療與護理，發(fā)現(xiàn)在臨床醫(yī)師辨證準確的情況下，選擇合適的臨方炮制飲片及藥師服務(wù)可以顯著降低不良反應(yīng)的發(fā)生，提高臨床效果。因此不斷深入臨床開展藥學(xué)服務(wù)及臨方炮制能夠有效降低患者的中藥不良反應(yīng)發(fā)生率，保證臨床用藥安全有效、值得推廣。

1.3 改變化學(xué)成分，提高臨床療效 （1）臨方炮制對化學(xué)成分的影響：藥物發(fā)揮臨床作用的物質(zhì)基礎(chǔ)是藥物的有效成分，所以研究中藥飲片炮制前后成分含量的變化具有重要意義。為比較葛根炮制前后其總黃酮含量的差異以及各種炮制方法對葛根總黃酮含量的影響，證明中藥炮制工藝對藥材有效成分的影響。鐘麗云等［8］采用6種中藥炮制方法炮制葛根，結(jié)果總黃酮含量高低依次為醋制品、炒制品、米湯煨制品、滑石粉煨制品、麥麩煨制品、麥麩烘制品及生品。臨床上莪術(shù)常用的炮制品有生飲片和醋制品飲片，通過比較莪術(shù)不同炮制品提取的揮發(fā)油等含量發(fā)現(xiàn)，其中以醋煮品莪術(shù)二酮、吉馬酮、莪術(shù)醇含量下降最為明顯［9］。研究表明，大黃經(jīng)酒制后番瀉苷和結(jié)合型蒽醌含量略有降低；大黃炒炭后結(jié)合型大黃酸被大量破壞，但仍保留少量的各型其他蒽醌類衍生物，番瀉苷則受熱分解。蘆薈大黃素的含量在生大黃、醋大黃、熟大黃和大黃炭中各有不同［10］。由此可見臨方炮制可改變中藥飲片化學(xué)成分的含量，臨床可以根據(jù)需要隨時炮制。（2）臨方炮制對臨床療效的影響：中藥經(jīng)過炮制之后均能保證其臨床效果，但是不同的炮制方法對中藥產(chǎn)生的效果不同，臨床用藥過程中應(yīng)該根據(jù)藥物的性質(zhì)以及患者的需求，選取合適的炮制方法用藥，以獲得最佳臨床治療效果。江西樟幫特色炮制飲片，即是臨方炮制的典范。例如鱉血柴胡作為江西樟幫特色炮制飲片，具有填陰滋血，抑制其浮陽之性，同時又有增強清肝退熱的功效［11］。豬心血炒酸棗仁具有增強寧心安神的作用，為樟幫特色炮制品種，已被收載于1990 年版《樟樹中藥炮制全書》，每用須臨方炮制，其炮制工藝現(xiàn)仍作為一種特色炮制方法被樟樹幫地方炮制沿用［12］。“浙八味”之一白術(shù)，具有健脾益氣、燥濕利水和安胎的作用。但不同炮制品種，功效有所區(qū)別。生白術(shù)有燥濕健脾，益氣通便之功。主治脾虛食少、腹脹泄瀉、痰飲眩悸、水腫、胎動不安等癥。炒白術(shù)溫中健脾之力增加，燥濕之力下降。主要用于脾胃虛寒引起的胃寒怕涼，泄瀉等。土炒白術(shù)燥性緩和，補脾止瀉作用增強。主要用于脾虛食少、泄瀉便溏、胎動不安。麩炒白術(shù)燥性緩和健脾和胃作用增強，用于脾胃不和、運化失常［13］。因此，中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)該具備臨方炮制品種以便臨床選用。楊麗娟［14］選取120例患者，根據(jù)所用藥的炮制方法不同分為修制、火制、水制、水火共制4組，觀察臨床療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同的炮制方法對中藥臨床效果影響存在一定的差異。

2 中醫(yī)醫(yī)院開展臨方炮制的可行性

2.1 經(jīng)典古籍為臨方炮制提供理論支持 《五十二病方》是現(xiàn)存最早的醫(yī)學(xué)典籍，明確記載常用的炮制方法，經(jīng)歷代醫(yī)藥學(xué)家繼承、發(fā)展、傳承，形成了較為系統(tǒng)中藥炮制理論。如金元四大家、《本草綱目》、《炮炙大法》、《修事指南》，歸納中藥炮制輔料作用論、生熟各宜論、制藥論等。《修事指南》曰：“炮制不明藥性不準，湯方不準，而病癥不驗也”，這一理論指導(dǎo)炮制加工和臨床用藥。

2.2 現(xiàn)代工藝為臨方炮制提供新方法 近年來，國家對中藥的炮制理論與技術(shù)開展了多方面的研究，開展“中藥炮制工藝和質(zhì)量標準規(guī)范化研究”和“中藥炮制共性技術(shù)與相關(guān)設(shè)備研究”。對傳統(tǒng)炮制方法進行改進，為飲片炮制提高新的方法。柳清等［15］通過比較蒼耳子不同炮制品活性成分及毒性成分的質(zhì)量分數(shù)，對蒼耳子炮制工藝進行改進。結(jié)果蒼耳子清炒改進為控溫砂炒后的炮制工藝活性成分的質(zhì)量分數(shù)高且毒性成分的質(zhì)量分數(shù)低，為蒼耳子炮制工藝改進提供了科學(xué)依據(jù)。梁君等［16］對姜半夏產(chǎn)地加工炮制方法進行優(yōu)化，以草酸鈣針晶質(zhì)量分數(shù)為指標篩選加姜方式和加熱方法，以草酸鈣針晶質(zhì)量分數(shù)、水溶性浸出物得率及白礬殘留量為指標。結(jié)果發(fā)現(xiàn)姜半夏產(chǎn)地加工炮制一體化方法和工藝降低刺激性毒性成分草酸鈣針晶質(zhì)量分數(shù)，提高飲片質(zhì)量。

3 臨方炮制的建議

目前，允許醫(yī)療機構(gòu)開展臨方炮制可以繼承地域性中藥炮制的特色、滿足臨床用藥需求。由于臨方炮制不能產(chǎn)生經(jīng)濟效益，長期以來受到市場經(jīng)濟的調(diào)節(jié)，管理層對中藥臨方炮制認識不足，重視不夠；部分中醫(yī)醫(yī)院未配備相應(yīng)的臨方炮制專業(yè)人員、設(shè)備及場所；臨方炮制意識不強，醫(yī)藥人員缺乏溝通聯(lián)系。針對上述問題提出以下建議：（1）醫(yī)院應(yīng)該配置完善中藥房的硬性設(shè)施條件，引入具備扎實理論知識的專業(yè)飲片調(diào)配人員，制定合理完善的管理制度，把臨方炮制工作列入醫(yī)院中藥房常規(guī)化的監(jiān)督管理。（2）加強對醫(yī)師與中藥師的培訓(xùn)，加強中藥臨方炮制的宣傳，普及中藥臨方炮制知識，將臨方炮制知識列入各醫(yī)院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容。（3）設(shè)立臨方炮制監(jiān)測部門以保證中藥飲片的炮制質(zhì)量，并制定合理的市場價格，維持臨方炮制的合理運營。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，醫(yī)院開展臨方炮制不僅能提供特殊飲片，而且能夠提高臨床用藥的療效，增強患者滿意度。由于臨方炮制是中藥炮制的重要環(huán)節(jié)，對專業(yè)技術(shù)要求較高，需要配備專門的技術(shù)人員來完成，才能保證臨床療效。為充分發(fā)揮中醫(yī)辨證施治、整體觀念的特色，醫(yī)院應(yīng)加強對中藥臨方炮制的深入研究，尤其是地域性中藥炮制技術(shù)要不斷繼承推廣。臨方炮制不僅是對中藥行業(yè)特色的傳承，而且是對中醫(yī)藥文化的發(fā)揚。