1例先天性心臟病永存第五主動脈弓伴縮窄合并第四主動脈弓離斷手術(shù)護(hù)理

吳新雁，王艷蓉，陳梅麗

（首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院手術(shù)室，北京 100020）

1 資料與方法

1.1 一般資料

患兒，男，7個月，因上呼吸道感染急診入院，伴呼吸費(fèi)力，煩躁等癥狀。查體：精神萎靡，面色蒼白，點(diǎn)頭樣呼吸，鼻翼煽動（+），三凹征（+）。心率170～190次/分，呼吸6 0～7 0次/分，右上肢血壓1 3 5/6 9 m m H g，右下肢血壓64/36 mmHg。經(jīng)皮血氧飽和度SpO292～95%。雙肺散在濕啰音，胸骨左緣第3肋間可聞及3/Ⅵ級收縮期雜音，肝臟位于肋下4 cm，股動脈搏動極弱。胸片：雙肺可見片狀影，心胸比0.60。超聲心動圖：主動脈弓離斷，永存第五主動脈弓可能，左心呈球形增大，LVDD：43 mm，LVEF36%。CTA：永存第五主動脈弓伴縮窄合并第四主動脈弓離斷。BNP：6247 pg/mL（正常值＜646 pg/mL）。入院后予強(qiáng)心利尿抗感染治療2周，復(fù)查超聲：LVDD：34 mm，LVEF：44%。

1.2 手術(shù)方法

本文報道病例為Weinberg分型中的B型，即PFAA合并CoA，IAA。如直接將降主動脈與離斷的第四動脈弓做吻合，或切除第五弓狹窄段后直接將降主動脈與第五弓做吻合均可能導(dǎo)致降主動脈壓迫左主支氣管進(jìn)而引起術(shù)后左肺不張及肺部感染，增加死亡風(fēng)險。所以我們選擇的手術(shù)方式為：切除第五動脈弓狹窄段，將降主動脈和第五主動脈弓后壁吻合，前壁以戊二醛固定后的自體心包片加寬的手術(shù)方式進(jìn)行主動脈弓的成形。手術(shù)當(dāng)天，全麻，行氣管插管，按照既定手術(shù)方案實(shí)施手術(shù)。

2 手術(shù)護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視

由于患兒年齡小、病情危重，手術(shù)風(fēng)險高、患兒家長緊張、焦慮。手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員更要做好家長及患兒的心理護(hù)理。術(shù)前一日手術(shù)室護(hù)士長帶領(lǐng)該臺的巡回護(hù)士和器械護(hù)士細(xì)致耐心的向家長介紹手術(shù)室的一般情況和心臟手術(shù)的術(shù)前注意事項，了解目前患兒的生命體征、面色、四肢血管的充盈狀態(tài)、皮膚情況等使家長消除心理顧慮，增加對疾病治愈的信心。手術(shù)日晨再次測量患兒的上下肢血壓和體重的最新數(shù)據(jù)，提供給醫(yī)生準(zhǔn)確的監(jiān)測數(shù)值保證手術(shù)中精準(zhǔn)的用藥。

2.1.2 人員的調(diào)配

因為是我院首例全麻體外循環(huán)及深低溫停循環(huán)下行永存第五主動脈弓縮窄合并第四主動脈弓離斷根治術(shù)的手術(shù)。護(hù)士長在人員安排上，選拔工作認(rèn)真、技術(shù)熟練、心理素質(zhì)穩(wěn)定、專業(yè)技術(shù)強(qiáng)的手術(shù)室護(hù)理人員參與，配合外科醫(yī)生完成手術(shù)。

2.1.3 做好多科室聯(lián)合術(shù)前討論，了解手術(shù)特殊需要

此手術(shù)為非常少見病例，參加術(shù)前心外科組織的術(shù)前討論，手術(shù)室護(hù)士了解患兒一般情況（術(shù)前陽性體征）、治療用藥和目前存在的危險及手術(shù)的步驟、特殊器械及用物的準(zhǔn)備和術(shù)中、術(shù)后可能存在的危險及應(yīng)急預(yù)案等。充分準(zhǔn)備，做好心中有數(shù)。

2.2 手術(shù)準(zhǔn)備

2.2.1 環(huán)境及手術(shù)物品及藥品的準(zhǔn)備

術(shù)前一日檢查手術(shù)間環(huán)境，儀器設(shè)備、搶救用藥和手術(shù)器械在備用狀態(tài)。與手術(shù)主刀醫(yī)生確認(rèn)手術(shù)器械及特殊用物。例如：生物補(bǔ)片（2.5 cm*3 cm）、心包膜、剖氏剪、阻斷鉗、KD粒（花生米）、生物組織膠、各種型號阻斷管、防壓瘡貼、硅膠體位墊。

2.3 手術(shù)配合

2.3.1 巡回護(hù)士配合

（1）術(shù)日前1小時常規(guī)檢查手術(shù)間空調(diào)系統(tǒng)、儀器設(shè)備和暖風(fēng)機(jī)完好備用狀態(tài)。調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度至26℃～27℃，避免患兒因室溫過低，造成血管收縮影響有創(chuàng)動、靜脈穿刺的操作成功率，轉(zhuǎn)機(jī)前室溫調(diào)制18℃～-19℃。

（2）麻醉后留置導(dǎo)尿，選取合適該患兒的6＃弗雷氏雙腔尿管。注意：1 mL生理鹽水打入球囊測試尿管后再使用，由于患兒年齡小病情危重需要連接一次性精密尿袋更能準(zhǔn)確記錄轉(zhuǎn)機(jī)前后的尿量，有助于術(shù)中精確觀察尿量。每半小時觀察一次尿量、顏色及性質(zhì)并及時與體外醫(yī)生溝通。

（3）體溫的監(jiān)測，由于術(shù)中需要肛溫25℃行選擇性腦灌注，下半身停循環(huán)。所以插入肛溫及鼻溫探頭一定要準(zhǔn)確放置并妥善固定，雙人確認(rèn)，防止術(shù)中脫落影響溫度的監(jiān)測。患兒頭部的腦保護(hù)用3～4個冰袋包裹敷料后置于頭部周圍，防止皮膚凍傷。

（4）擺放體位，由于患兒病情復(fù)雜，術(shù)前要與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同擺放體位，使術(shù)野充分暴露。該患兒皮膚嬌嫩且瘦小，長時間皮膚受壓有發(fā)生壓瘡的危險，所以手術(shù)床單要干燥、平整，給予患兒骶尾部處貼壓瘡帖，四肢用骨棉包裹保暖防止壓傷，雙足跟應(yīng)用軟枕抬高。

（5）巡回護(hù)士要隨時觀察術(shù)中動態(tài)及時添加術(shù)中所需用物，監(jiān)督手術(shù)間人員的無菌操作，防止感染。與器械護(hù)士依次共同清點(diǎn)術(shù)中用物及手術(shù)器械的完好性，清點(diǎn)一項登記一項。

（6）手術(shù)完畢后妥善固定各種管道并標(biāo)注名稱和時間，與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同搬運(yùn)患兒到轉(zhuǎn)運(yùn)床時要嚴(yán)密監(jiān)測患兒生命體征的變化，搬運(yùn)時動作要輕柔，妥善保護(hù)動、靜脈穿刺，防止各種管路脫出。

2.3.2 器械護(hù)士配合

（1）由于該手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)用物多，護(hù)士長要與器械護(hù)士要提前30～40分鐘準(zhǔn)備用物并再次確認(rèn)是否齊全。術(shù)中要提前準(zhǔn)備好戊二醛固定自體心包（10 mL戊二醛+20 mL鹽水）浸泡15分鐘沖洗、生物止血膠溶好后待用等。轉(zhuǎn)機(jī)時用50 mL注射器抽取冰鹽水，精確記錄術(shù)中保護(hù)心臟的冰鹽水沖洗量。術(shù)中既要集中精力密切配合外科醫(yī)生，對手術(shù)要有一定的預(yù)見性，遇到緊急情況做到忙而不亂，又要保管好術(shù)中所用的器械，防止出現(xiàn)丟針少紗布的情況，造成延長患兒在手術(shù)室的滯留時間，增加手術(shù)的風(fēng)險。

（2）手術(shù)采用胸骨正中切口在全麻深低溫、選擇性腦灌注環(huán)境下進(jìn)行。麻醉后測量右上肢血壓：128/65 mmHg，左下肢血壓：68/36 mmHg。術(shù)中所見：第四主動脈弓發(fā)出無名動脈，左頸總動脈及左鎖骨下動脈后中斷；平行無名靜脈，于升主動脈遠(yuǎn)端發(fā)出永存第五主動脈弓連接降主動脈。主動脈峽部可見動脈導(dǎo)管韌帶，峽部明顯狹窄，外觀直徑約2 mm。充分游離升主動脈及其分支、肺動脈干及左右肺動脈和動脈導(dǎo)管。切斷縫合動脈導(dǎo)管韌帶。

3 小 結(jié)

本例患兒為罕見的永存第五主動脈弓縮窄合并第四動脈弓離斷的患兒，高風(fēng)險、高難度手術(shù)。術(shù)前要全面進(jìn)行術(shù)前訪視，人員調(diào)配、術(shù)前討論，手術(shù)環(huán)境、儀器物品、藥品充分準(zhǔn)備。在手術(shù)過程中需要經(jīng)驗豐富的護(hù)士熟練配合，嚴(yán)密觀察生命體征。因此，要求護(hù)理人員具有良好的心理素質(zhì)、扎實(shí)嫻熟的配合技巧，保證手術(shù)順利進(jìn)行，才能促使患兒的早日康復(fù)。