衰弱與老年高血壓的管理研究進展

溫梓林，姜 昕*

（暨南大學第二臨床醫(yī)學院附屬深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 518020）

衰弱是一種重要的老年綜合征，嚴重影響老年人的功能和生命質量，對健康預期壽命構。成重大威脅。隨著世界人口老齡化速度加快，衰弱已經逐步成為各國家老年醫(yī)學研究的熱點。高血壓是老年人心腦腎損害、心血管死亡率和全因死亡率的危險因素，是老年人健康面臨的重大挑戰(zhàn)。衰弱老年高血壓關系日益受到關注，但相關的研究仍較少，本文就衰弱與老年高血壓的管理研究進展做一綜述。

1 老年高血壓的現狀

近年來，隨著經濟的快速發(fā)展，人民生活方式的改變，社會老齡化進程加速，按照聯合國標準，對于一個國家或者地區(qū)來說，只要60歲以上的老人占到總人口數的10%或以上，或者65歲以上的老人占總人口數的7%或以上，就意味著進入了老齡化時代[1]。我國已經進入人口老齡化快速發(fā)展階段，國家統計局公布的數據顯示2017年年末我國60周歲及以上人口數為24090萬人（17.3%），其中65周歲及以上人口數15831萬人（11.4%）[2]。老齡化必定帶來諸多問題，我國的人口老齡化還呈現出高齡化、空巢化、失能率高、慢性病罹患率高的特征。而在慢性病中，我國老年高血壓患者數量驚人，伴隨著年齡的增長，老年高血壓患病率持續(xù)增加，我國大約每5個老年人中就有3人患有高血壓。根據我國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的數據：截止至2012年我國居民高血壓患病率25.2%，其中60歲以上居民高血壓患病率為58.9%，相比于2002年的數據為49.1%，10年間增長近10%[3]。而美國數據顯示，2011～2014年65-74歲人群高血壓患病率分別為男性63.4%、女性64.3%，≥75歲人群高血壓患病率分別為男性72.3%、女性79.9%[4]。高血壓是CVD的首要危險因素，嚴重威脅人類的身體健康，2016年我國城市居民主要疾病死亡率及構成數據顯示60歲以上人群中僅高血壓心臟病、冠心病及其他高血壓病造成的死亡分別為12.63/10萬、137/10萬、6.57/10萬[3]。隨著人口老齡化程度逐漸增高，老年高血壓患病率攀升，除造成一系列的健康負擔外，隨之而來的疾病經濟負擔也日益沉重，伴隨老齡化而來的健康、經濟問題將對現行的醫(yī)療帶來嚴峻的挑戰(zhàn)。

2 老年人高血壓的血壓控制水平

不同地區(qū)對老年高血壓定義、降壓治療啟動點、目標血壓水平不盡相同，我國老年高血壓的定義為年齡≥60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg；對老年高血壓強調因人而異，個體化治療，未給出具體目標血壓值[5]。2017年ACC/AHA把＜130/80 mmHg作為大多數高血壓患者的血壓目標值，包括慢性心力衰竭、穩(wěn)定性冠心病、糖尿病、慢性腎病等。對于身體一般健康狀況良好的≥65歲患者，血壓的靶目標值也為＜130/80 mmHg[6]。ACC/AHA支持更低降壓目標的證據造成這一改變最主要來自于SPRINT研究。SPRINT 研究發(fā)現[7]強化降壓組（血壓控制值＜120/80 mmHg）與常規(guī)降壓組（血壓控制值＜140/90 mmHg）相比較，主要終點事件和總死亡率相對風險分別下降25%和27%，但二者的絕對風險僅下降1.6%和1.2%；且高血壓主要并發(fā)癥，卒中、心肌梗死、急性冠脈綜合征兩組間差異無統計學意義。另外，強化藥物治療帶來的經濟成本、藥物不良反應也不容忽視。

有人則建議對一般狀態(tài)良好的老年高血壓患者都給出較為寬松的目標血壓值[8-11]：ACC/AAFP建議對60歲或60歲以上的成年人收縮壓持續(xù)在150 mmHg以上時才開始進行治療，達到小于150 mmHg的收縮壓目標，從而降低死亡率、中風和心臟事件的風險。由于證據不足，該指南沒有指定舒張壓目標值相關推薦。其次該指南編者還寫道，證據顯示嚴格控制血壓帶來的額外收益微乎其微，而且經強化降壓治療后患者的結局也不完全一致。歐洲指南建議65～80歲患者的血壓控制在130～139/80 mmHg。而2018改善亞洲高血壓患者的管理共識則指出年齡介于60～75歲高血壓人群目標血壓值＜140/90 mmHg；但由于臨床研究中亞洲患者的證據通常較少，因此需要更多的臨床研究來闡明亞洲人群高血壓治療的特有特征。對于80歲以上的老老年患者，歐洲指南推薦9只要患者耐受良好，將130～139 mmHg作為其血壓控制目標。我國建議5將血壓控制在150/90 mmHg以內，如果患者能夠耐受，可降至＜140/90 mmHg，而其余指南沒有做明確推薦。

總之，雖然國際上對老年人高血壓的治療給出了建議，但不同地區(qū)之間存在很大的不一致之處，對老老年（＞80歲）的建議也不那么明確，最佳血壓目標值的探索并未終結，到底如何血壓控制到多少才能讓老年高血壓患者獲益最大？除了血壓控制水平還有沒有其他影響高血壓患者的預后？所以有不同的觀點提出，老年高血壓血壓水平的控制目標不應按生理年齡分層，而應按生物學年齡分層，所以有人提出以衰弱狀態(tài)作為分層指標。

3 衰弱的老年高血壓患者的血壓控制水平

衰弱是指老年人機體各系統生理機能儲備下降，使身體處于健康狀況的臨界狀態(tài)，在 面對應激刺激時容易造成健康失衡難以恢復到基線狀態(tài)[12]。

其中，衰弱一個尤為重要的臨床表現就是跌倒，而且跌倒也是合并衰弱的老年人發(fā)病率比較高的不良健康事件。在衰弱的概念還未清晰定義之前就已經有涉及跌倒發(fā)病率與血壓控制目標的研究，發(fā)現老年人過于嚴格的控制血壓會引起跌倒發(fā)病率、死亡率升高，提出應將老年患者的血壓控制目標放寬[13,14]。

2012年Odden等[15]在老年高壓患者血壓水平與死亡的相關研究中，增加了步行速度的指標，發(fā)現步速快者收縮壓＞140 mmHg與死亡率相關，而在步速慢滴患者中，不論是收縮壓＞140 mmHg，還是舒張壓＞90 mmHg，與死亡均無相關性。由于步速試驗是評估老年衰弱最簡單、常用的方法，該研究發(fā)現老年衰弱（慢步速）患者血壓未達＜140/90 mmHg目標并不增加死亡率，提示老年衰弱患者的血壓控制目標值可能更高。這是最早報道的有關衰弱狀態(tài)與血壓水平、死亡率相關性的研究。

阿姆斯特丹增齡縱向研究（longitudinal aging study Amsterdam，LASA）[16]以患者6 m步行速度和簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評分等參數作為判斷生物學年齡的依據，在平均年齡為76歲的入組患者中，41%為健康，59%為衰弱，結果提示在健康老年人中，舒張壓≤70 mmHg者的死亡風險無明顯增加，若舒張壓＞90 mmHg則死亡風險增加50%，但對于衰弱的老年人，舒張壓≤70 mmHg者的死亡風險增加50%，但舒張壓＞90 mmHg者的死亡風險卻無明顯增加。這一研究提示生物學年齡（衰弱與否）是影響降壓治療獲益的重要因素，衰弱患者應避免激進的血壓控制，衰弱評估對老年人降壓治療有重要意義，尤其對于年齡＞80歲的高齡老年高血壓病患者。

2015年，在隨訪3年后SPRINT試驗得出結論，即老年高血壓患者心血管事件和死亡率隨目標血壓的下降而降低，該研究后補充對9306例受試者進行衰弱評估[17]，指出納入對象衰弱人群的分布特征與社區(qū)人群特征、其他大型臨床試驗如HYVET試驗的受試者的衰弱人群特征相似，上述結論適用于各種非住院的老年人群，包括存在衰弱綜合征的患者，而不僅僅適用于無衰弱的身體狀況良好的高血壓患者。由于該試驗剛結束不久，在后續(xù)的隨訪中會進一步評估和比較試驗2個收縮壓目標水平對衰弱發(fā)病及進展的影響。前面提到的HYVET試驗[18]，在進行衰弱指數評估后提示將血壓控制在＜150/80 mmHg能夠降低高齡衰弱的高血壓患者的全因死亡率。目前還沒有針對衰弱人群降壓目標值的臨床試驗。未來需要更多的前瞻性臨床研究來評估高血壓伴衰弱綜合征的老年人血壓控制的目標值。

4 展 望

衰弱患者血壓的管理是老年醫(yī)學領域有待探索的主題。目前還沒有針對衰弱人群降壓目標值的臨床試驗。未來需要更多的前瞻性臨床研究來評估高血壓伴衰弱綜合征的老年人血壓控制的目標值。是否在衰弱狀態(tài)改善的情況下，結合患者的病情（耐受能力）把血壓目標值降低，更有利于防治衰弱或減緩其進展?這是個體化降壓的全面體現，也是一個未知的需要探索的領域。