遠程醫(yī)療 趨勢所在

顧倫 劉婷婷 李兆申 姚君 柏愚

1海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433；2深圳市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，深圳 518001

【提要】 傳統(tǒng)醫(yī)療就診模式受各個地區(qū)醫(yī)療水平以及醫(yī)療資源限制，導致各個地域患者獲得醫(yī)療診療的效果差異明顯。隨著全球信息化的發(fā)展，遠距離通訊在高速發(fā)展，遠程醫(yī)療逐漸展現(xiàn)其優(yōu)勢。遠程醫(yī)療可以推進區(qū)域之間醫(yī)療水平的均衡化，加強區(qū)域之間醫(yī)療資源的整合；可以運用到慢性疾病的管理、會診、分診、術后護理、繼續(xù)教育等多個方面，為患者提供更加便捷有效的醫(yī)療服務。

隨著科技的進步以及數(shù)字化信息技術的不斷革新，人們對生活質(zhì)量的追求也在不斷提高。數(shù)字化信息技術革新的背后孕育著一批借助計算機系統(tǒng)以及通訊技術的行業(yè)在迅速發(fā)展，遠程醫(yī)療屬其中之一。在傳統(tǒng)醫(yī)療就診模式下，各地患者前往就近醫(yī)療機構(gòu)進行就診。由于各地醫(yī)療資源、醫(yī)療技術水平的不均衡，并不是所有患者都能得到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務；而通過遠程醫(yī)療就診模式，很大程度上提高了各地患者接觸到名醫(yī)專家的機會，使得更多的患者享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。隨著遠程醫(yī)療的不斷發(fā)展和優(yōu)化，一定程度上糾正了各個地區(qū)醫(yī)療資源不均衡、醫(yī)療水平層次不齊這一現(xiàn)狀。

一、遠程醫(yī)療的起源

遠程醫(yī)療是指通過各種通信技術，包括電話、郵件、視頻或虛擬醫(yī)療平臺，遠距離對患者進行診斷以及治療，為患者提供了另外一種就診方式。自19世紀以來，信息技術已經(jīng)應用于衛(wèi)生醫(yī)療專業(yè)。1878年《柳葉刀》報道了使用電話可以減少醫(yī)生額外就診次數(shù)，1910年，遠程聽診模式已經(jīng)問世[1]。在20世紀中期，美國國家航空航天局(NASA)使用遠程醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)來監(jiān)測宇航員的健康狀況[2]。由于各地區(qū)醫(yī)療水平、醫(yī)療資源的差異，以及交通的不便，患者能與權(quán)威醫(yī)療機構(gòu)面對面診療的難度越來越高，導致了各地以及全球醫(yī)療診療不平衡，尤其對于經(jīng)濟落后、交通不便的偏遠地區(qū)[3]。無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，客觀的物理距離在一定程度上影響了診療的質(zhì)量以及就診時間，例如疾病診斷以及治療，而這些最終都將影響疾病的預后發(fā)展[4]。此外，隨著世界人口不斷增長，我國人口基數(shù)也在不斷增加。2016年柳葉刀一篇關于中國人口總數(shù)的文章，預測到2023年中國人口將到達近14億[5]。持續(xù)增長的人口數(shù)量致使醫(yī)療機構(gòu)門診壓力日益增加，就診人數(shù)的增多導致門診醫(yī)師無暇給予每位患者更多時間進行疾病的診療。對于醫(yī)師而言，對慢性疾病患者的療效評估和復診跟進力不從心，難以長期管理慢性疾病的患者；而對于患者而言，門診就診期間沒有充足的時間了解疾病常識，對疾病往往一知半解，對于用藥的依從性往往不盡如人意。不僅如此，由于醫(yī)患之間溝通不充分，無形之中為醫(yī)患矛盾埋下了隱患。隨著全球信息化的發(fā)展，遠距離通訊得到了高速的發(fā)展。眾多行業(yè)的傳統(tǒng)模式得到了創(chuàng)新，遠程醫(yī)療也是其中之一。遠程醫(yī)療可以節(jié)省患者的時間和費用，促進醫(yī)務人員與患者以及醫(yī)務人員之間實時溝通交流，提高了診療效率，尤其對于邊遠地區(qū)[6]，直接或間接減輕由傳統(tǒng)醫(yī)療就診方式帶來的經(jīng)濟負擔[6]。

二、遠程醫(yī)療的現(xiàn)狀

目前遠程醫(yī)療的應用逐漸受到世界各行各業(yè)的廣泛重視。在國外，遠程醫(yī)療主要應用于醫(yī)療信息的獲取，主要將各個地區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)籌合并，將患者的信息集成為一體，從而立體式評估患者近段時間病情變化情況；遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)的組成包括患者個人信息、疾病、疾病檢驗資料、疾病影像學圖像[7]。但在歐洲，由于各個國家的法律文件并不相互適用，因此難以制定通用的遠程醫(yī)療法律規(guī)范[8]。在我國亦是如此。我國遠程醫(yī)療系統(tǒng)較國外起步晚，加上我國人口基數(shù)龐大、網(wǎng)絡安全存在隱患，雖然目前出現(xiàn)了很多遠程醫(yī)療的就診平臺，但少有證據(jù)表明何種遠程醫(yī)療就診平臺具有完備的運行框架、完善的患者隱私保護機制以及充分的法律保障，因此我們國家遠程醫(yī)療模式仍在不斷優(yōu)化以及進步中。筆者所在長海醫(yī)院消化內(nèi)科醫(yī)療團隊通過遠程醫(yī)療，借助網(wǎng)絡醫(yī)療平臺，很大程度上促使偏遠地區(qū)患者得到更加高效便捷的醫(yī)療診療，有效減少了偏遠地區(qū)患者擬前往門診就診，減輕因路途遙遠所致經(jīng)濟上的花費，使患者直接受益，對于醫(yī)院門診就診的壓力，也能起到一定緩和作用。

三、遠程醫(yī)療的應用

遠程醫(yī)療是現(xiàn)代信息技術革新背景下出現(xiàn)的新型醫(yī)療方式，包括疾病的管理、遠程會診、疾病治療、患者護理、遠程教育等醫(yī)學活動。遠程醫(yī)療可以實現(xiàn)不同地域醫(yī)療資源的共享，為患者提供更加高效便捷的醫(yī)療服務。

1．慢性疾病的管理：遠程醫(yī)療技術的使用在過去10年里得到迅速的發(fā)展，越來越多的證據(jù)表明遠程醫(yī)療在慢性病管理方面具有一定的有效性[9-10]。慢性疾病患病率逐年上升，管理慢性疾病患者的經(jīng)濟成本也在逐漸增加，通過遠程醫(yī)療則可改變傳統(tǒng)慢性疾病管理模式，一定程度上可緩解逐年上升的醫(yī)療成本。遠程醫(yī)療可以讓罹患慢性疾病的患者隨時隨地與醫(yī)務工作者共同參與疾病的管理及監(jiān)測，即使身處偏遠地區(qū)，仍可以隨時獲得醫(yī)療資源；醫(yī)務工作者通過遠程醫(yī)療系統(tǒng)可以對疾病進行持續(xù)監(jiān)測，識別疾病進展的早期癥狀，并對病情的變化作出治療上的調(diào)整[11]。在患者家中監(jiān)測疾病的變化情況，可以使患者以更低廉的醫(yī)療成本得到更細致的醫(yī)療服務[12]。不僅如此，遠程醫(yī)療還可以減少患者等待就診的時間，減少了前往醫(yī)療機構(gòu)路途上花費的時間以及費用[13]，對于醫(yī)務工作者而言，可以動態(tài)觀察患者疾病的變化情況[14]。2018年柳葉刀一項研究[15]將慢性心衰的患者隨機分為遠程隨診及護理和普通常規(guī)門診隨診及護理2種模式，研究發(fā)現(xiàn)對于罹患心臟衰竭的患者，通過使用遠程醫(yī)療模式對疾病進行管理及干預，可以減少額外的因心血管事件住院的次數(shù)和病死率。對于消化系統(tǒng)慢性疾病，例如罹患炎癥性腸病的患者，借助遠程醫(yī)療就診模式，有助于監(jiān)測疾病的進展情況，減少了前往門診就診次數(shù)以及因病情急劇進展而住院的次數(shù)[16]。

2．圍手術期及外科手術的管理：遠程醫(yī)療可以在圍手術期給予患者術前建議，包括術前指導、飲食指導、心理指導、術后恢復鍛煉等，并且給予患者必要的人文關懷，無論是對于患者術前的準備、手術的成功率或術后的恢復都具有促進作用[17]。例如對于外科手術而言，術后恢復是疾病預后的重要方面，通過遠程醫(yī)療，可以給患者提供個體化、高質(zhì)量的護理。一方面能提高患者術后恢復的滿意度，另一方面可以改善患者疾病的預后[18]。不僅僅是圍手術期的管理，對于其他常規(guī)檢查，通過遠程醫(yī)療可以提高患者的依從性以及檢查前準備的規(guī)范性。一項研究[19]表明，借助遠程醫(yī)療，可以有效提高即將行結(jié)腸鏡檢查患者的腸道準備，同時也提高了患者在行腸道準備時的滿意度以及飲食指導的依從性，提高了患者在結(jié)腸鏡檢查過程中的腺瘤檢出率。

3．醫(yī)療的繼續(xù)教育：遠程醫(yī)療也可以被定義為信息與通訊技術在醫(yī)療行業(yè)中的應用[20]。不僅僅可以遠距離監(jiān)測和診斷疾病，也可以進行遠程醫(yī)療學習，對患者的醫(yī)療教育以及遠程醫(yī)療咨詢(包括醫(yī)務工作者之間以及醫(yī)務工作者與患者之間的交流)。因此借助遠程醫(yī)療，受益者不僅僅局限于患者。通過遠程醫(yī)療可以促進醫(yī)務工作者相互之間進行醫(yī)療資源共享，從而促進各地醫(yī)療的發(fā)展，讓更多的基層醫(yī)療單位能夠接觸到前沿醫(yī)學技術、國內(nèi)外知名醫(yī)學專家的建議意見以及臨床經(jīng)驗，規(guī)范了基層醫(yī)療單位診療程序。因此遠程醫(yī)療是促進基層單位醫(yī)療診療水平的重要途徑之一。此外，對于醫(yī)學生而言，遠程醫(yī)療無疑是學習提高的又一便捷途徑。遠程醫(yī)療教育可以通過各類平臺、音頻、視頻向醫(yī)學生展示教學查房、手術演示、醫(yī)療技能演練等，拓寬了醫(yī)學生學習的方式。

4．遠程醫(yī)療會診：遠程醫(yī)療會診可以不受地理位置、邊遠地區(qū)不均衡的醫(yī)療資源的限制，使得患者可以享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，如疾病的診斷、治療、用藥指導等。遠程醫(yī)療會診的目的主要在于提高疾病診斷的準確性，改善疾病的治療效果。其次對于衛(wèi)勤演練、軍隊醫(yī)療，遠程醫(yī)療會診也起到了至關重要的作用[21]。上世紀90年代，總后勤部衛(wèi)生部就已經(jīng)開始組建“全軍遠程信息網(wǎng)”，為軍隊衛(wèi)生保障謀劃部署[22]。

5．遠程醫(yī)療進行分診：各家醫(yī)院的急診，無論是大型三甲醫(yī)院或是綜合性二級醫(yī)院，擁擠的就診環(huán)境是常態(tài)。擁擠的就診環(huán)境以及漫長的就診等待時間往往導致了患者就診滿意度的下降。如此就診環(huán)境使得醫(yī)務工作者長期處于緊張、繁忙的工作狀態(tài)。不僅僅是患者，醫(yī)務工作者的滿意度也常常處于低水平。而通過遠程醫(yī)療，提前對患者進行分診可以有效地改善擁擠的工作環(huán)境，減少患者就醫(yī)等待時間，患者的就診滿意度會有所改善，同時也間接改善了醫(yī)務工作者的工作環(huán)境[23]。

6．遠程手術的開展：隨著現(xiàn)代信息技術的不斷革新，從之前的4G時代邁入了5G時代，在遠程通訊上有著顯著的革新，意味著遠程實時手術的可行。遠程手術應用將有效地解決各地區(qū)醫(yī)療資源不平均的矛盾，縮小分級診療的差距，減輕患者的經(jīng)濟負擔。尤其對于軍隊醫(yī)療，遠程手術對于戰(zhàn)時醫(yī)療救援有十分重要的意義。例如由中國移動、華為、中國人民解放軍總醫(yī)院三方聯(lián)合成功完成了全國首例基于5G的遠程帕金森病“腦起搏器”植入手術。相信在不久的將來，遠程手術在5G信息時代下會越來越成熟，讓更多的患者受益。

四、遠程醫(yī)療的展望

遠程醫(yī)療在方便醫(yī)務工作者、醫(yī)學生以及患者的同時，也突顯出一些問題。例如對于患者個人信息的保密問題、遠程醫(yī)療相關倫理問題、遠程醫(yī)療中醫(yī)療事故問題等，因此發(fā)展遠程醫(yī)療的同時，相關醫(yī)療法律法規(guī)也亟需更新。遠程醫(yī)療雖處在不斷發(fā)展和優(yōu)化過程中，但對此技術持有的態(tài)度兩極分化嚴重，一方面支持遠程醫(yī)療，認為遠程醫(yī)療代表著未來就診的趨勢，遠程醫(yī)療可促進更高的醫(yī)療水平以及更低的就診成本；另一方面是反對遠程醫(yī)療，認為這是對傳統(tǒng)醫(yī)療就診模式的沖擊，遠程醫(yī)療的安全性及患者的隱私性得不到保障[24]。因此遠程醫(yī)療系統(tǒng)的運營模式、監(jiān)管機制、評價制度、法律保障均需要不斷優(yōu)化與改進，從而形成相對有效、經(jīng)濟、安全的遠程醫(yī)療模式。

五、小結(jié)

遠程醫(yī)療可以推進區(qū)域之間醫(yī)療水平的均衡化，加強區(qū)域之間醫(yī)療資源的整合，為患者提供更加便捷有效的醫(yī)療服務，更好地發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務工作者的社會效益。無論是對于慢性疾病的管理、圍手術期的管理或是醫(yī)務工作者之間的溝通交流，遠程醫(yī)療較傳統(tǒng)醫(yī)療體現(xiàn)了一定的優(yōu)勢。但我國遠程醫(yī)療仍處于不斷優(yōu)化與改進的過程中，仍需其他領域與遠程醫(yī)療系統(tǒng)相互協(xié)同，從而進一步完善我國的遠程醫(yī)療就診模式。遠程醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療模式兩者并不沖突，雖然遠程醫(yī)療在一些方面借助全球信息化這個有利條件較傳統(tǒng)醫(yī)療有一定優(yōu)勢，但傳統(tǒng)醫(yī)療給予的面對面就診的人文關懷，以及醫(yī)患之間的情感交流是無法被遠程醫(yī)療所取代的。相信在將來，遠程醫(yī)療以及傳統(tǒng)醫(yī)療在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中將相互補充、相得益彰。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突