以巨大胰腺假性囊腫為首發(fā)表現(xiàn)的胰腺癌一例

林天雨 陳國棟

北京大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100044

【提要】 胰腺囊性病變在臨床上的檢出率逐漸增加，內(nèi)鏡檢查可作為重要的鑒別和治療手段。胰腺假性囊腫引流后，定期復(fù)查影像學(xué)檢查有助于盡早發(fā)現(xiàn)潛在的胰腺腫瘤病變。

患者男性，59歲。因“食欲減退4個月，上腹部飽脹感2個月”入院。2個月前出現(xiàn)上腹部飽脹感。2周前出現(xiàn)間斷上腹痛，以空腹及夜間為著，伴反酸，進食后緩解，13C-尿素呼氣試驗陽性，診斷“十二指腸潰瘍”。予阿莫西林+克拉霉素+鉍劑+雷貝拉唑四聯(lián)抗幽門螺桿菌治療后仍有間斷上腹部飽脹感，1周前出現(xiàn)進食后嘔吐胃內(nèi)容物，無隔夜宿食，無膽汁及咖啡渣樣物，禁食后上腹部飽脹感可緩解。5 d前行胃鏡檢查示胃體大彎側(cè)大小約4 cm×10 cm的巨大隆起腫物(圖1A)，胃竇后壁側(cè)及十二指腸球部小彎側(cè)似可見外壓改變。近1個月體重減輕2.5 kg。既往體健，無煙酒嗜好，父親患肺癌，母親患結(jié)腸癌。入院體檢：劍突下可及約10 cm×8 cm質(zhì)韌腫塊。查血淀粉酶963 U/L，CA19- 9 143.60 U/ml。腹部CT示胃網(wǎng)膜囊內(nèi)、胰體前方、胰尾周圍多發(fā)囊性病灶，胰頭部可見囊性低密度影(圖1B)，胰體部胰管4 mm，肝內(nèi)外膽管無明顯擴張，增強后未見異常強化。胃底食管多發(fā)迂曲增粗血管影，肝門部、腸系膜上動脈旁多發(fā)稍大淋巴結(jié)。入院診斷胰腺炎，胰腺假性囊腫，幽門不全梗阻，左側(cè)門脈高壓。入院1周在EUS下行經(jīng)胃壁胰腺假性囊腫引流術(shù)，術(shù)后引流液體共1 150 ml，查引流液淀粉酶57 740 U/L，CEA 17.25 ng/ml，CA19-9>1 000 U/ml。引流液病理檢查未見腫瘤細胞。引流2周后腹脹癥狀緩解，血淀粉酶降至380 U/L，拔除引流管。拔管后第2天再次出現(xiàn)上腹部飽脹感，并出現(xiàn)鞏膜及皮膚黃染、尿黃、陶土樣大便，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛等表現(xiàn)，查血總膽紅素177 μmol/L，直接膽紅素125.2 μ mol/L，淀粉酶695 U/L。腹部CT見新發(fā)膽總管末端增厚，管腔狹窄，其上方膽囊管、肝內(nèi)外膽管明顯擴張，局部未見明顯結(jié)石影。MRCP示膽總管末端管腔狹窄，其近端膽總管直徑約1.3 cm，肝內(nèi)外膽管增寬。入院后1個月行ERCP，見胰腺囊腫與主胰管相通，胰頭及胰體部胰瘺，造影劑外滲，膽總管末端變窄，行膽總管、胰管支架置入術(shù)，術(shù)后血膽紅素及淀粉酶降至正常后出院。出院后2周因再次出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染而二次入院，查血總膽紅素217.4 mmol/L，直接膽紅素164.9 mmol/L，CA19-9>1 000 U/ml。予泰能+奧硝唑抗感染，保肝治療，并再次行ERCP，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管、胰管支架在位，拔除膽管支架后造影顯示膽總管胰腺段明顯狹窄，考慮胰腺病變外壓所致，放置鼻膽管引流減黃。上腹部MRI見胰腺鉤突部團塊狀病灶，約2.7 cm×1.9 cm，呈稍長T1稍長T2信號，DWI呈高信號(圖C)，增強后強化程度低于周圍胰腺組織，診斷為梗阻性黃疸，胰腺占位待查。2周后在全麻下剖腹探查，術(shù)中見胰頭和鉤突部2 cm腫物，邊界欠清，質(zhì)地硬，行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后大體標本見胰頭及鉤突部一直徑約2 cm的灰白色腫物，侵犯膽總管下段，局部膽總管壁增厚狹窄。病理檢查診斷為胰腺中低分化腺癌(圖1D)。免疫組化染色結(jié)果：CK(+)，CK7(+)，CK19(+)，CK20(-)，MUC1(+)，MUC2(-)，Ki-67(60%+)。

圖1 胃鏡見胃體大彎側(cè)4 cm×10 cm巨大隆起腫物(1A)，腹部CT示腹腔囊性病灶(1B)，MRI- DWI示胰腺鉤突高信號(1C)，病理診斷為胰腺中低分化腺癌(1D，HE ×200)

討論本例患者表現(xiàn)為無明確胰腺炎病史的巨大胰腺假性囊腫，因病變的占位效應(yīng)明顯，病程前期的影像學(xué)檢查并未發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤，后期隨著囊腫引流、復(fù)查ERCP及MRI，最終發(fā)現(xiàn)胰腺癌。結(jié)合整個病程，該患者的診斷為合并胰腺假性囊腫的胰腺癌。胰腺假性囊腫通常繼發(fā)于胰腺炎，是由胰腺導(dǎo)管炎癥或阻塞導(dǎo)致的胰腺分泌物持續(xù)積聚，繼而包裹在纖維性或炎性薄膜內(nèi)形成[ 1]。胰腺實體腫瘤可繼發(fā)急性胰腺炎，從而導(dǎo)致假性囊腫形成[ 2]，或者腫瘤本身合并單房的良性囊腫[ 3]。合并較大的胰腺假性囊腫可導(dǎo)致胰腺實質(zhì)被擠壓，從而增加術(shù)前對胰腺癌的診斷難度，因此往往在術(shù)后結(jié)合組織病理才能獲得明確診斷。

臨床上發(fā)現(xiàn)胰腺囊腫時，需要考慮該囊腫的良惡性，以及是否合并胰腺實體腫瘤。具有惡性潛能的囊性病變包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)、黏液囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasms，MCN)、實性假乳頭狀腫瘤、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等[ 4]。胰腺惡性囊腫通常有如下特征：中老年人群、無胰腺炎病史者；影像學(xué)上常伴有分隔、鈣化、胰管擴張，囊內(nèi)容物多為黏液、乳頭、實性成分；囊液的淀粉酶水平較低，但IPMN囊液淀粉酶可達250 U/L以上；囊液CEA水平一般較高，CEA水平越高診斷腫瘤性囊腫的敏感度越高[ 5]。盡管如此，有研究[ 6]表明，臨床上大約有3/4的胰腺囊性腫瘤在術(shù)前診斷是錯誤的，同時有1/5的胰腺囊腫手術(shù)切除后病理證實為良性。本例患者的胰腺囊腫經(jīng)引流后囊腫未再增大，且囊液的淀粉酶升高，CEA水平不高，囊液病理未見腫瘤細胞，因此考慮其為胰腺假性囊腫。

CA19-9是胰腺癌中應(yīng)用價值最高的腫瘤標志物，其水平通常與臨床病程有較好相關(guān)性，但在膽管炎癥、梗阻時，血清CA19-9也可升高[ 7]。胰腺囊液CA19-9升高有助于診斷胰腺癌，但對于不同類型的胰腺囊性病變，其閾值不統(tǒng)一，因此胰腺囊液CA19-9的診斷價值仍存爭議[ 8]，所以引流的囊液中CA19-9水平雖然很高，但結(jié)合影像學(xué)檢查，在臨床上仍未考慮胰腺癌。在病程后期，患者血清CA19-9進一步升高，同時影像學(xué)發(fā)現(xiàn)胰腺占位，才考慮是胰腺癌合并腫瘤性胰腺炎，并經(jīng)手術(shù)病理證實，因此對于合并血清CA19-9升高的胰腺假性囊腫患者應(yīng)警惕胰腺癌的存在。

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