27例多發(fā)性骨髓瘤合并腎功能不全患者護(hù)理分析

梁文娜 張紅娟

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是由于骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生分泌單克隆免疫球蛋白或M蛋白的血液系統(tǒng)惡性疾病。中位發(fā)病年齡60歲左右，其典型的臨床表現(xiàn)為貧血、感染、骨痛、腎功能不全及高鈣血癥等。其中有20%～50%左右的MM患者在確診時已進(jìn)展至腎功能衰竭階段［1］。合并腎功能衰竭的MM患者，常規(guī)化療同時需要進(jìn)行血液透析治療，總體預(yù)后較腎功能正常者差?，F(xiàn)總結(jié)本院血液科及腎臟病科MM合并腎功能不全患者27例，將其治療中的護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2016年1月本院收治MM腎病患者27例，其中男16例，女11例，中位年齡56.7歲，其診斷符合MM標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中IgG腎病 18例，IgA腎病 4例，輕鏈型腎病5例。所有27例患者中，血肌酐水平均＞177μmol/L，有5例患者血肌酐＞442μmol/L，有行血液透析的指征。

1.2 治療方案 20例患者行PICC置管術(shù)，7例患者行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。17例患者予PD（硼替佐米/地塞米松），4例患者予PAD（硼替佐米/吡柔比星/地塞米松），6例患者予PCD（硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松）。其中設(shè)定血肌酐水平均＞177μmol/L為腎功能衰竭，＜132.6為腎功能正常［3］。

1.3 治療結(jié)果所有入組的患者平均治療4～6個療程，其中5例患者化療過程中聯(lián)合血液透析治療。其療效評判依照國際骨髓瘤評判標(biāo)準(zhǔn)（IMWG）進(jìn)行，劃分為完全緩解（CR）、非常好的部分緩解（GVPR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進(jìn)展（PD）。27例患者中5例達(dá)完全緩解，14例達(dá)部分緩解，5例病情穩(wěn)定，3例因病情進(jìn)展死亡，其中主要不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)病變及骨髓抑制。

2 護(hù)理

2.1 與疾病本身相關(guān)護(hù)理 （1）骨痛護(hù)理：MM由于骨髓瘤細(xì)胞在骨髓中克隆性增殖，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，部分患者合并高鈣血癥。大部分患者常全身疼痛及病理性骨折甚至并發(fā)截癱［4］。患者骨痛入院后給予安撫，消除疼痛帶來的焦慮抑郁，疾病活動期時囑臥床，避免患者起床后造成或加重病理性骨折，遵醫(yī)囑給予雙膦酸鹽抑制骨折破壞。對疼痛劇烈的患者，運用數(shù)字疼痛評分，數(shù)字范圍0～10，0代表“無痛”，10代表疼痛無法忍受［5］，對于＜5分患者給予適當(dāng)安慰，必要時并遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥；＞5分患者遵醫(yī)囑給予曲馬多或鴉片類藥物，并記錄使用后疼痛改善情況及藥物的副作用。對于已經(jīng)出現(xiàn)病理性骨折的患者請骨科醫(yī)師會診，協(xié)助骨折的治療。（2）貧血護(hù)理：MM患者常合并不同程度的貧血，主要原因包括骨髓瘤細(xì)胞大量異常增生抑制正常紅系細(xì)胞增生以及腎功能衰竭導(dǎo)致球旁細(xì)胞分泌的促紅細(xì)胞生成素分泌減少；另外化療藥物的骨髓抑制也會引起貧血。輕度貧血患者囑其多休息，避免運動量過大影響心肺功能，多進(jìn)食富含鐵豐富的食物如瘦肉、蝦類及菠菜之類；中度及重度貧血患者囑其多臥床，給予吸氧，避免走動后引起暈厥、摔倒等情況發(fā)生。治療上根據(jù)患者情況可給予輸注懸浮紅細(xì)胞，促紅細(xì)胞生成素減少患者可尊醫(yī)囑給予皮下注射促紅細(xì)胞生成素。本組患者中貧血的有23例。4例行紅細(xì)胞輸注的，5例給予EPO治療，頭暈乏力等癥狀好轉(zhuǎn)。（3）感染護(hù)理：MM患者由于克隆性漿細(xì)胞存在，抑制了正常漿細(xì)胞的生存，從而顯著減少正常免疫球蛋白的產(chǎn)生，體液免疫系統(tǒng)功能受到抑制；另外T細(xì)胞生存也受到抑制，細(xì)胞免疫系統(tǒng)功能減弱。所以MM患者常合并各種感染，如上呼吸道感染、肺部感染等。發(fā)生感染的患者，根據(jù)主管的醫(yī)師醫(yī)囑，按時按頻率給予抗生素治療，做到有樣必采原則如痰培養(yǎng)時咳出深部痰液、尿培養(yǎng)時取清潔中斷尿液、抽取血培養(yǎng)等做到雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)，皮膚消毒感染，避免表皮葡萄球菌等細(xì)菌污染，影響治療結(jié)果。高熱不退患者給予退燒藥物時，應(yīng)密切關(guān)注藥物副作用，關(guān)注有無出汗及檢測血壓水平，避免應(yīng)大量出汗導(dǎo)致血容量不充足引起休克產(chǎn)生?；颊呷朐汉笪窗l(fā)現(xiàn)感染情況，做好預(yù)防感染護(hù)理準(zhǔn)備，給患者病房定期消毒，減少探視時間，家屬探視時囑其帶口罩，有上呼吸道感染者，家屬拒絕探視。并囑其不要進(jìn)食不潔食物及辛辣刺激等食物，進(jìn)食后囑患者行康復(fù)新及依信漱口，大便后清洗肛門，女性患者囑其保持會陰部清潔。白細(xì)胞減少的患者給予層流床罩預(yù)防感染。若反復(fù)感染或嚴(yán)重的感染危及生命時候可考慮使用免疫球蛋白，在大劑量激素使用的同時應(yīng)預(yù)防卡氏肺孢子菌肺炎和真菌感染［6］。（4）血液透析護(hù)理：MM患者臨床有惡心嘔吐、乏力、尿量減少等癥狀，肌酐進(jìn)行性上升達(dá)到血液透析指征時可行血液透析治療，清除體內(nèi)肌酐及尿素等相關(guān)毒素。行血液透析前需行股靜脈置管，置管處導(dǎo)管因固定妥善，并保持清潔干燥，應(yīng)定期換藥，并注意無菌操作及手的清潔衛(wèi)生。血液透析時若因超濾過快、超濾量過大等一些原因?qū)е禄颊哐獕浩?，若患者出現(xiàn)低血壓癥狀心電監(jiān)護(hù)提示低血壓存在應(yīng)立即告知醫(yī)生，并減慢透析量或暫停透析，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)補液，并監(jiān)測患者血壓情況。本組患者中5例行血液透析，過程中均有輕度血壓偏低，補液后好轉(zhuǎn)。

2.2 與化療藥物相關(guān)護(hù)理 （1）周圍神經(jīng)病變護(hù)理：MM周圍神經(jīng)病變發(fā)病率高，臨床上主要表現(xiàn)為感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)及自主神經(jīng)受損的癥狀及體征。其病因分為兩類，第一類骨髓瘤疾病本身相關(guān)的周圍神經(jīng)病變，包括M蛋白、繼發(fā)性代謝異常、腫瘤壓迫及浸潤；第二類藥物治療相關(guān)周圍神經(jīng)病變，硼替佐咪治療相關(guān)、沙利度胺治療相關(guān)、長春新堿及順鉑治療相關(guān)等［7］。通常表現(xiàn)為麻木、灼熱、蟲爬、觸電等感覺，有痛覺過敏，分布如手套及襪子樣，部分患者有軀體劇烈的疼痛。本組病例中，2例嚴(yán)重的疼痛不能耐受的患者停用硼替佐米，并按照疼痛指南給予止痛治療，并補充彌可保及維生素B。5例患者出現(xiàn)輕微手腳麻木，給予補充彌可保后好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變患者停藥后癥狀恢復(fù)慢，可聯(lián)合疼痛科及針灸推拿科會診，制定治療及恢復(fù)方案。（2）化療藥物副作用護(hù)理：化療藥物對血管有腐蝕作用，所以化療藥物避免從外周血管進(jìn)入體內(nèi)，應(yīng)由深靜脈進(jìn)入，從而避免化療毒性藥物引起靜脈炎以及其他并發(fā)癥的出現(xiàn)?；熕幬飼鸸撬枰种?，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少，可能引起感染出血等風(fēng)險。對于3～4級骨髓抑制患者，注意預(yù)防感染、出血等風(fēng)險，若有發(fā)熱出血等臨床表現(xiàn)積極回報醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑給予抗感染及成分輸注血小板治療。另外使用阿霉素類藥物時應(yīng)注意心臟毒副作用，注意關(guān)注心電監(jiān)護(hù)波形，若有患者出現(xiàn)胸悶、心悸、胸痛等癥狀應(yīng)積極告知醫(yī)生給予相關(guān)檢查如心臟超聲、心電圖、BNP、肌鈣蛋白等，并囑患者臥床、吸氧。

2.3 安寧療護(hù)探索 安寧療護(hù)近幾年來引起關(guān)注度較高，旨在提高患者的生命質(zhì)量，以期患者能夠安寧、平靜、無痛苦、有尊嚴(yán)地走完人生的最后階段［8］。其主要的內(nèi)容主要包括下面幾方面：（1）身體照護(hù)：身體的舒適是富有同情心的照護(hù)的核心特點；（2）文化和持續(xù)照護(hù)；（3）心理和精神照護(hù)；（4）社會方面的照護(hù)；（5）心靈、信仰和存在方面的照護(hù)；（6）臨終患者的照護(hù)；（7）道德、法律和宗教方面的照護(hù)［9］。需要以控制癥狀，以提高生活質(zhì)量為主的姑息治療的疾病如惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、腎功能衰竭等，當(dāng)疾病進(jìn)展進(jìn)入終末期均可進(jìn)入安寧療護(hù)模式。作者對其中1例進(jìn)展MM患者進(jìn)行安寧療護(hù)探索實踐。（1）心理健康支持?；颊邔Ρ旧砑膊〉目謶只蛘呋熯^程中產(chǎn)生并發(fā)癥及副作用對患者產(chǎn)生巨大軀體及心理的創(chuàng)傷，并出現(xiàn)一定程度的情緒障礙，影響患者的生活質(zhì)量及康復(fù)，并有可能加速病情的進(jìn)展［10］。所以作者對該患者進(jìn)行一定程度宣教及心理疏導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士跟患者建立良好的關(guān)系，取得患者信任，運用治療成功的案例給予患者鼓勵，并有戰(zhàn)勝疾病的信心。跟其溝通盡量讓其說出可能引起焦慮或抑郁的原因，給予心理安慰，并對上述原因進(jìn)行分析。并告知患者化療前后應(yīng)注意事項，發(fā)生化療副作用及其他相關(guān)并發(fā)癥時，及時反饋給主治醫(yī)師，采取相應(yīng)的措施。（2）家屬病情談話告知。家屬的心理也是安寧療護(hù)中的一項內(nèi)容，作者配合主管醫(yī)師告知患者家屬疾病的發(fā)生發(fā)展情況，讓家屬充分了解疾病相關(guān)知識，選擇合適的治療方案，安慰其情緒變化，并指導(dǎo)其安慰患者情緒。（3）提供相應(yīng)的善后指導(dǎo)。對于該例臨終的患者，告知其家屬腫瘤晚期患者不可治愈性，積極搶救可能會增加患者痛苦，該家屬表示放棄進(jìn)一步氣管插管或至ICU進(jìn)一步就診以及其他有創(chuàng)診治，并簽署放棄氣管插管等告知書，告知其善后相關(guān)的服務(wù)如善后處理流程等。安寧療護(hù)需要多學(xué)科共同合作且需要多方面的療護(hù)過程，目前作者所做的有許多不足和不規(guī)范的地方，并且困難重重，今后通過更多的努力，進(jìn)一步提高本院安寧療護(hù)的水平。

3 小結(jié)

MM是漿細(xì)胞在骨髓中克隆性增生導(dǎo)致高鈣血癥、貧血、腎功能不全及骨折破壞的血液系統(tǒng)惡性疾病，中老年發(fā)病率高，合并腎功能衰竭總體預(yù)后差。以硼替佐咪為主的聯(lián)合化療緩解率高，本資料通過對本院27例MM患者進(jìn)行相關(guān)護(hù)理并總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗，并進(jìn)一步探索了安寧療護(hù)在臨床護(hù)理的運用。