軟組織擴張器治療面頸部瘢痕的技術及并發(fā)癥分析

魏大勇，賀光照，劉 佳

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院燒傷美容整形外科，重慶，400016）

組織擴張現(xiàn)象已經(jīng)被得到廣泛證實及應用。組織擴張的原理，目前公認的是在擴張期間，皮膚在承受壓力及張力過程中，反復被損傷，而免疫細胞如巨噬細胞、淋巴細胞等則聚集至損傷部位清除壞死并修復缺損[1]。皮膚組織擴張可以再生新的皮膚及血管，而不是簡單地拉長組織細胞，更不像傷口愈合導致瘢痕組織增生。由于面頸部的特殊性，美學結果在面頸部瘢痕修復中顯得至關重要。傳統(tǒng)手術方案（如植皮）不能滿足人們對于美觀的需要。軟組織擴張手術在面頸部瘢痕的重建修復中則有一定優(yōu)勢，它具有更加匹配的色澤、結構以及更薄的皮瓣，它可以減少供區(qū)缺損，甚至保留感覺[2-5]。但由于較高的并發(fā)癥發(fā)生率以及較長的重建過程一定程度上阻礙了該技術的發(fā)展。

1 擴張技術分析

1.1 患者選擇

面部瘢痕面積較小可直接切除縫合或設計局部游離皮瓣時，不主張擴張法修復重建，但對于較大瘢痕缺損，擴張器法則是首選。但由于該技術需要2次甚至多次手術，整個治療過程持續(xù)時間長，且皮膚擴張期間會導致面頸部畸形，在一定程度上增加患者的心理壓力，某些患者可能無法接受治療的過程，依從性下降，最終給擴張帶來不利影響，增加醫(yī)患矛盾[6]。所以患者心理穩(wěn)定以及良好的依從性是手術成功的保證。另一方面，患者供區(qū)必須完整且擁有良好的血供以保證充分擴張，滿足缺損的修復。同時供區(qū)必須健康，擴張器作為植入物，任何的感染存在都可能導致擴張器相關感染的發(fā)生，以及擴張過程的失敗。

1.2 擴張器選擇

關于擴張器，主要從擴張器大小、形狀、擴張方式進行分析。

1.2.1 擴張器大小的選擇總體原則是根據(jù)瘢痕及缺損的大小進行選擇，大小匹配的擴張器不僅僅可以滿足瘢痕修復面積的需要，還可以最大程度的減少擴張的時間以及并發(fā)癥的發(fā)生；Fochtmann A，KarimiI H[2,7]等在他們的研究中提到，擴張器越大，擴張的程度越大，則并發(fā)癥發(fā)生率越高。但Di Mascio D[8]則認為，擴張的大小與并發(fā)癥的發(fā)生之間無明顯統(tǒng)計學差異，應該盡可能選擇大的擴張器或者超量擴張，便于二期修復手術中得到更好的美學效果。

1.2.2 擴張器形狀的選擇目前市面上可以見到的擴張器有圓形、橢圓形、方形[9]。在國外的研究中，大多選擇方形擴張器；在國內，由于某些特定因素，基本應用圓形擴張器。Khalatbari B[3]認為，方形擴張器擁有更大的表面積，同樣體積下可獲得更大面積的皮瓣，而且相對于圓形擴張器，其在擴張過程中不易移位，需要注意的是方形擴張器皮瓣邊緣壞死發(fā)生率較高。至于橢圓形擴張器，其一般用于小耳畸形重建。

1.2.3 擴張器擴張方式的選擇自擴張擴張器作為傳統(tǒng)擴張器的延續(xù)與發(fā)展，一定程度上增加了擴張器的選擇，帶來了一定的優(yōu)勢，但其并不能取代傳統(tǒng)的擴張器。傳統(tǒng)擴張器通過注射閥階段性注射擴張，每次的注射都不可避免帶來針刺痛以及增加感染風險。自膨脹式擴展器則沒有這方面的顧慮，但擴張速度及程度的不可控性以及成本的增加限制了他的廣泛應用[10]。

1.3 擴張器植入

1.3.1 切口的設計術前訪視時，便可確認供區(qū)位置，常規(guī)選擇最接近面頸部瘢痕區(qū)域可擴展組織，這種組織必須具有最大的擴張能力以修復燒傷瘢痕組織[11]。供區(qū)確認后，切口的設計便迎刃而解，若使用推進皮瓣，切口需要考慮健康皮膚可穿過瘢痕的切口位置，即選擇健康與瘢痕交界處，健康皮膚距離瘢痕1-2cm[11-12]。若使用旋轉皮瓣，切口部位確定的要素是：保證蒂部供血，皮瓣擴張不受干擾，切口足夠隱蔽[13]。選擇健康皮膚做切口，以保證擴張器埋置于健康組織下面，減少感染、外露等并發(fā)癥的發(fā)生。在一些健康組織較少的病例中，部分學者也采取了瘢痕下埋置擴張器的修復手術，以增加擴張面積，取得了良好效果[14,15]。

1.3.2 面頸部擴張器埋置部位的選擇依據(jù)面部分區(qū)，上面部（發(fā)跡中點至NFA），中面部（NFA至鼻中隔下點），下面部（鼻中隔下點至頜下點）。上面部主要為額部，額部擴張器埋置于額肌深面，發(fā)際線設計切口線，埋置擴張器后可設計直接推進皮瓣，一般可推進3～4cm，若采用異位皮瓣，可修復較大面積的瘢痕缺損，但需警惕切口吻合處“貓耳朵”形成。對于中面部瘢痕,將擴張器直接埋置于SMAS淺面，以保證擴張器穩(wěn)定，擴張完成后設計直接推進皮瓣或旋轉推進皮瓣修復瘢痕。修復下面部瘢痕時，可在頸部深筋膜層置入擴張器,擴張后皮瓣設計以直接推進皮瓣修復。對于面部缺損較大時,可選擇在頸部置入擴張器,采用異位皮瓣修復,蒂可在內側或外側。由于面部特殊性，需警惕瞼外翻及口角外翻，解決的根本在于減少擴張皮瓣的回縮及縫合口處張力，注意擴張皮瓣的設計及保證充分的擴張量[7,16]。Behzad[3]提出為避免瞼外翻，可將擴張的皮瓣真皮層縫合固定于眶外緣骨膜上。

1.3.3 擴張囊腔的分離切口確立后，鈍銳性分離出擴張囊。擴張囊囊腔的大小取決于擴張器的大小，設計的口袋比供體組織下方的組織擴張器大10-20%[12,17]。插入組織擴張器之前，用生理鹽水充分沖洗囊腔，并對其安全性和滲漏情況進行檢查。電凝 止血，結扎止血等多種方式結合以達到充分止血，是避免術后血腫并發(fā)癥發(fā)生的關鍵，不應該為追求較小切口而妥協(xié)。As'adi K等人[18,19]則提出了內鏡輔助下擴張器植入，這同樣證明止血的重要性，其放大手術視野的止血策略事半功倍。關于注水閥的位置選擇，應遵循以下原則：注水閥與擴張器有足夠的距離可避免擴張后壓迫注水閥致注水困難或者擴張器破裂；注水閥易于捫及可便于注水及減少針刺致管道破裂的風險；注水閥位于較隱蔽的健康組織可保證面部美觀及減少感染相關風險[20]。

1.3.4 引流管埋置置入擴張器后，首要需確認擴張器平坦、無折疊，確保注水管無彎曲，注水閥頭端朝上。下一步安置引流管而不是縫合。術后負壓引流管常規(guī)放置于擴張器下方，與低位引流切口相反，負壓引流管放置于切口的高位最深處，并避免引流管扭曲、受壓，保持負壓引流管通暢[21]。分層縫合切口，擴張器植入完成。

1.4 擴張持續(xù)時間擴張量

擴張器縫合完畢，需行初始注水。正常情況下，注入含美蘭生理鹽水，直到擴張器充滿擴張器囊腔(約占擴張器體積的1/10)[2]，以確保在引流的幫助下，壓迫囊腔，減少血清腫或血腫的發(fā)生。無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，第一階段手術完成。

1.4.1 注水擴張開始時間及注水量切口完全愈合（約15天）可進行第一次注水擴張，注水需注意無菌操作原則，由有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師執(zhí)行，捫及注水閥后，充分消毒，使用頭皮針或蝶形針進行注射減少創(chuàng)傷，注射前需回抽確定針頭位置。注水擴張間隔時間為1周。注水量可參照以下原則：(1)觸診擴大的穹頂來評估注水量，仍然柔軟(可添加更多的鹽水)或緊繃(此次注水結束)，(2)評估皮膚擴張壓力持續(xù)發(fā)燙的跡象，壓力釋放實驗見毛細血管充盈良好，表明組織耐受該實驗；(3)病人的耐受性，感覺到過度緊繃甚至疼痛不適意味著該期的擴張結束。建議采用標準擴張，在薩克斯比的研究中，標準擴張后皮瓣存活的長度比延遲皮瓣的對照組大50%，比快速擴張皮瓣高出近150%[22]。

1.4.2 面部擴張量及二期手術每周進行一次注水擴張，擴張器可耐受的擴張量為擴張器額定容積的9倍。實際應用中，我們常采用超量擴張（額定容量3-6倍），面部擴張量的選擇則根據(jù)公式?jīng)Q定(Mohammad Reza Ashab Yamin[23]認為擴張器裸露部分組織寬度減去基地寬度應大于瘢痕寬度的10-20%。Hamid Karimi[2]則認為理想寬度為擴張皮瓣超出瘢痕寬度2cm），足量的皮瓣擴張面積可保證完全覆蓋瘢痕組織。注水結束后穩(wěn)定擴張2-3周，保證擴張皮瓣穩(wěn)定，預防擴張皮瓣回縮[24]。擴張完成后，擴張器沿原切口取出，瘢痕切除區(qū)域由擴張的皮瓣覆蓋修復，設計實施直接推進皮瓣，旋轉推進皮瓣，異位皮瓣等[25]。分層縫合切口，修復手術完成。

1.4.3 超量擴張簡述以超出擴張器規(guī)定擴張量進行組織擴張以期獲得更多皮瓣組織的技術。Dimcio D[8]在他的研究中提到，59例患者接受超量擴張，平均擴張量為廠商提供的擴張量的3.6倍，平均擴張時間172.6天。所有患者均完成重建，其中3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，與常規(guī)擴張并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。這為超量擴張技術臨床應用提供依據(jù)，在完美的設計及手術實施條件下，超量擴張可為組織重建提供更多皮瓣，而不增加并發(fā)癥發(fā)生率，在大面積缺損的修復中，可減少手術次數(shù)。但較長的擴張時間仍不容忽視。

2 面部常用擴張技術及血管利用

面部瘢痕修復過程中，常選擇注水式擴張器，其擴張囊為半透膜，通過注射等滲生理鹽水以達到皮瓣擴張，擴張器埋置部位根據(jù)瘢痕位置確定，常用的擴張技術有常規(guī)擴張、延遲擴張皮瓣及預構皮瓣技術。

2.1 常規(guī)擴張技術

適用于面頸部較小的燒傷瘢痕，埋置部位以頸部為主，因其健康皮膚與面部皮膚具有最大的相似性。在瘢痕旁設計切口，與瘢痕邊緣平行，額部放置于額肌深面，面頰部放置于SMAS淺面，頸部放置于深筋膜層下。常規(guī)注水擴張，使得擴張皮瓣足以覆蓋瘢痕缺損。前文已詳細描述。

2.2 延遲擴張皮瓣技術

部瘢痕達鼻唇溝、內眥、上唇時，普通擴張皮瓣可能無法完全修復瘢痕，且可能因皮瓣回縮導致瞼外翻、唇外翻畸形。延遲擴張皮瓣技術可有效解決此缺陷，其是皮瓣延遲與擴張技術結合的技術，將已擴張完成的皮瓣按照修復部位的形狀及大小在擴張器皮瓣表面設計切口線，切開達擴張皮瓣包膜淺層后，切斷所見血管，間斷縫合，維持擴張1-2周，再行二期修復重建。延遲擴張皮瓣可使蒂部重新定位，便于皮瓣的轉移，對于超長寬比例的擴張皮瓣（≧3：1）可增加皮瓣方向性血供，減少壞死可能性。吳浩俊[37]采用擴張皮瓣延遲術修復17例面頰部大面積瘢痕，取得了良好效果，并指出擴張皮瓣延遲術可改變血管方向及管徑，可更安全進行血管轉移，不易發(fā)生血運障礙。朱琳[38]利用小豬模型，指出延遲可改變皮瓣血流方向及增加功能性血管的血流量,從而減輕缺血再灌注損傷，增加了皮瓣成活率。

2.3 預構皮瓣技術

當面、頸部瘢痕面積較大或攣縮較嚴重時，瘢痕周圍無可利用健康皮瓣擴張，預擴張遠位或鄰近軸型皮瓣可提供有效解決方案。Xianjie M[39]使用胸三角預構皮瓣修復大面積缺損,獲得良好美學效果，并指出若使用胸三角皮瓣，需結扎胸肩峰動脈和頸橫動脈頸段皮支的降支，使擴張皮瓣的血供以胸廓內動脈的第二、三肋間穿支為主，埋置擴張器。相反若利用頸橫動脈頸段皮支皮瓣時，則在擴張器置入時結扎胸廓內動脈的第二、三肋間穿支、胸肩峰動脈。需要注意的是胸三角區(qū)血管吻合網(wǎng)位于深筋膜淺層，剝離擴張囊腔需在深筋膜下。Ling Zhang[40]等使用顳淺動脈時，以顳淺動脈血管及周圍筋膜為血管載體，將顳頂筋膜瓣縫合于頸部深筋膜層，制作預制島狀皮瓣修復面頸部大面積燒傷瘢痕，取得了良好效果。

3 并發(fā)癥分析

就總體并發(fā)癥而言，擴張器埋置部位、性別、修復的瘢痕面積、擴張器容積都被證明過為并發(fā)癥發(fā)生的獨立因素，Christian Smolle[31]研究中證明女性，四肢植入擴張器可導致并發(fā)癥顯著升高。Yeong、A.Fochtmann[7][37]則認為修復的瘢痕面積則是總體并發(fā)癥的獨立因素（P=0.0258）。并發(fā)癥分為微小并發(fā)癥及重大并發(fā)癥。Hamid Karimi[2]，A.Fochtmann[7]，以及Bozkurt A[11]在其文獻中均將并發(fā)癥進行分類，把不影響手術結果，處理后可繼續(xù)擴張進程的并發(fā)癥稱為微小并發(fā)癥，而需中斷手術或無法完成重建的并發(fā)癥稱為重大并發(fā)癥。以下就常見并發(fā)癥單獨討論。

3.1 血腫、血清腫

擴張器植入后擴張區(qū)域出現(xiàn)淤血，血凝塊聚集的現(xiàn)象稱為血腫，是常見并發(fā)癥，發(fā)生率5-10%，處理及時得當不會影響擴張的進程。Ashall G,Quaba A[30]提出血腫某種程度上可認為醫(yī)源性并發(fā)癥，血腫發(fā)生主要原因為止血不徹底。在面部埋置擴張器時，一定要注意血管走行，例如顴韌帶中有一支血管從深部向皮膚走行的血管，注意肩峰動脈、頸橫動脈、胸廓內動脈等走行及皮支分布，剪斷不結扎往往造成術后血腫。凝血功能正常的患者，術中解剖出擴張器囊后徹底止血，安置引流條，預注水等方案可避免血腫的發(fā)生。術中應用較多的腫脹液,其含腎上腺素濃度較高,致血管痙攣、收縮,使術中無明顯出血,而腎上腺素的作用過后,則反跳性出血。一旦發(fā)生血腫，應立即打開切口，取出擴張器，充分止血，更換新擴張器，安置引流管。術后需常規(guī)使用抗生素5-7天，待切口愈合后可正常進行組織擴張[31]。

3.2 感 染

作為組織擴張器相關修復手術最常見及最嚴重的并發(fā)癥，可導致傷口愈合延遲，皮瓣壞死，擴張器外露，包膜形成等。感染的發(fā)生往往意味著擴張手術的失敗。因此，許多的研究中都提到預防及控制感染的重要性。Christian Smolle[31]的研究中感染率為12.7%,其他的研究分別有1.22%，4%[32][33]。感染的發(fā)生原因總結如下：一期手術違背無菌操作原則；血腫后治療不及時，血液作為天然培養(yǎng)基，增加感染風險；注水擴張過程中消毒不徹底，導致感染；供區(qū)皮瓣條件差，如毛囊炎等。感染皮瓣早期可能出現(xiàn)紅腫發(fā)燙現(xiàn)象，應及時給予廣譜抗生素治療。嚴重時需外科干預，充分沖洗擴張囊腔，重新安置擴張器，術后予以抗生素治療5-7天，密切觀察及預防再發(fā)感染[34],或取出擴張器終止重建過程。

3.3 擴張器外露

擴張器發(fā)生外露的時間主要集中在一期術后20-60天左右，發(fā)生率排在所有并發(fā)癥中的第二位，約占7%。埋置部位是擴張器發(fā)生外露的獨立因素，頸部組織松軟，擴張時往往會雙向擴張，壓迫頸部血管、氣管等組織，且頸部活動性大，易發(fā)生并發(fā)癥；但頭部擴張器埋置于帽狀鍵膜下，由于手術剝離在一個層次，且帽狀腱膜較堅韌，頭皮較厚，擴張后局部張力雖較大，較少發(fā)生擴張器外露[35][36][37]。Christiaccn Smolle、A.Bozkurt[31][11]等在他們的研究中發(fā)現(xiàn)下肢是并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于其他部位，本文主要闡述面頸部瘢痕的治療，對肢體不做進一步描述。另外擴張器容積可能是擴張器外露的危險因素，擴張器越大，手術所需剝離的范圍要相應擴大，切口長度相應增加，手術時間和創(chuàng)面暴露時間延長，不利因素的增加可能導致大容量擴張器并發(fā)癥發(fā)生率越高。剝離腔隙不夠大，擴張器植入時未充分展平，一期擴張過程中形成尖角，注液時張力大刺破正常皮膚均可能導致擴張器外露[38]，這也是在前面所指出腔隙應稍大于擴張器外緣1-2cm的原因[39]。

4.4 皮瓣缺血及擴張器破裂

皮膚缺血的主要原因是擴張速度過快，快速擴張過程中可能導致皮瓣血供受阻，從而導致皮瓣缺血壞死。對于超長寬比例皮瓣（3：1）導致遠端皮瓣缺血壞死，皮瓣延遲擴張技術可減少皮瓣血流再灌注損傷，減少壞死。面頸部為裸露部位，偶有可能冬天保暖不好而導致凍傷。擴張導致瘢痕部位皮膚擴張，瘢痕組織血供差，彈性差，易導致缺血壞死甚至破裂，但這一并發(fā)癥并不常見[40]。擴張器破裂發(fā)生率更低，擴張器質量差，外力刺激，注水擴張中的不規(guī)范操作均是導致破裂的直接原因，精心的護理以及謹慎的操作可避免破裂的發(fā)生[21]。

5 總結

軟組織擴張器在頭面部瘢痕的重建與修復可取得良好的美學結果，在于擴張皮瓣具有匹配的顏色，相似的結構以及保留感覺的可能性等特點。但這些都應該建立在合理的皮瓣設計、謹慎的病人選擇以及細心的護理基礎之上，否則，相關并發(fā)癥可能帶來不可估量的損失。較高的并發(fā)癥發(fā)生率，多次的手術次數(shù)以及較長的擴張時間等缺點仍阻礙了擴張器的發(fā)展。但不可否認，擴張器有其獨特的優(yōu)勢，仍是治療面頸部瘢痕不可替代的解決方案之一。