程序化護(hù)理在燒傷整形患者脫細(xì)胞異體真皮移植術(shù)圍術(shù)期的實(shí)踐體會(huì)

李荊霞，陸麗萍

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建 泉州， 362000；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院，福建 泉州，362000）

重度燒傷創(chuàng)面在愈合后往往會(huì)遺留瘢痕增生，對(duì)患者外形美觀以及相關(guān)功能造成很大影響。通常應(yīng)用患者自體全層或者中厚斷層皮片進(jìn)行移植修復(fù)，但因取皮區(qū)易出現(xiàn)繼發(fā)性瘢痕增生，增加患者痛苦；同時(shí)，大面積重度燒傷患者又因自體供皮不足影響修復(fù)，是現(xiàn)階段燒傷整形外科主要難題[1]。人體的真皮組織主要是膠原，可使皮膚緊致、有彈性，對(duì)于重度燒傷患者真皮組織采用脫細(xì)胞異體真皮移植可有效彌補(bǔ)既往治療的不足，實(shí)現(xiàn)良好整形效果，但手術(shù)操作繁瑣，需配合規(guī)范、系統(tǒng)的護(hù)理，以確保手術(shù)安全性和有效性[2]。本文對(duì)我院燒傷整形患者脫細(xì)胞異體真皮移植術(shù)圍術(shù)期開(kāi)展程序化護(hù)理進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并整理2018年1月～2019年9月我院收治的85例燒傷整形患者臨床資料開(kāi)展回顧性研究。本組患者均為重度燒傷，年齡＞18歲，無(wú)意識(shí)障礙，滿(mǎn)足真皮移植術(shù)適應(yīng)證，對(duì)治療及護(hù)理能良好配合。排除肝腎功能不全、嚴(yán)重感染及免疫系疾病，無(wú)凝血機(jī)制障礙。其中，男患者49例，女患者36例；23～61歲，平均（39.1±2.6）歲；燒傷分級(jí)[3]：II級(jí)45例，III級(jí)40例；燒傷原因：火焰燒傷62例，強(qiáng)堿燒傷10例，電燒傷13例。

1.2 方 法

本組患者均行脫細(xì)胞異體真皮移植術(shù)，具體操作：先備好脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)，切取同種異體全厚皮質(zhì)，厚度控制在0.4mm左右，把切取好的皮質(zhì)置于制網(wǎng)機(jī)上制成細(xì)網(wǎng)狀，然后去除表皮，在此過(guò)程中可聯(lián)用高滲鹽水和去污法處理，再結(jié)合酶消化法洗脫真皮內(nèi)各種細(xì)胞成分，最后用戊二醛交聯(lián)，進(jìn)行冷凍干燥處理。術(shù)前30min水化冷凍真皮基質(zhì)，開(kāi)展手術(shù)。術(shù)前對(duì)創(chuàng)面常規(guī)處理，對(duì)燒傷位壞死組織進(jìn)行一次性清理，止血后用過(guò)氧化氫溶液、碘伏液及0.9%氯化鈉溶液充分清洗創(chuàng)面，用碘伏紗布對(duì)移植區(qū)濕潤(rùn)敷貼30min，然后把備好皮質(zhì)糙面向下和邊緣對(duì)齊之后，平整抻開(kāi)覆蓋在移植區(qū)，稍微調(diào)整，不得過(guò)分抻拉，避免有氣泡、褶皺等，再縫合固定，術(shù)畢。術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和局部抗感染藥物，根據(jù)患者實(shí)際情況給予營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 護(hù) 理

本組患者在圍術(shù)期實(shí)施程序化護(hù)理，具體實(shí)施：（1）建立護(hù)理小組，根據(jù)手術(shù)組建由1名科室醫(yī)生、1名病房責(zé)任護(hù)士及2名手術(shù)室護(hù)士構(gòu)成的護(hù)理小組。均接受統(tǒng)一培訓(xùn)，邀請(qǐng)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)講解，主要包括程序化護(hù)理理論知識(shí)、臨床優(yōu)勢(shì)、操作流程及方法等，以高小組護(hù)理人員對(duì)程序化護(hù)理的認(rèn)知，考核合格方可上崗。（2）護(hù)理流程制定及實(shí)施，依照脫細(xì)胞異體真皮移植術(shù)需要，結(jié)合患者實(shí)際情況制定規(guī)范的護(hù)理流程，并嚴(yán)格實(shí)施。術(shù)前：a.心理疏導(dǎo)，術(shù)前3d每日對(duì)患者常規(guī)訪(fǎng)視，系統(tǒng)評(píng)估患者心理狀態(tài)，了解不良心理產(chǎn)生原因，進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)干預(yù)，比如因擔(dān)心美觀效果而焦慮，應(yīng)向患者說(shuō)明手術(shù)預(yù)期效果，并強(qiáng)調(diào)手術(shù)重要性，盡量消除其焦慮點(diǎn)，讓患者保持良好心態(tài)。b.術(shù)前宣教，在術(shù)前1d由責(zé)任護(hù)士向患者及其家屬進(jìn)行宣教，通過(guò)視頻、微信圖片等方式講解真皮移植術(shù)，并通過(guò)實(shí)物介紹手術(shù)步驟和配合點(diǎn)，讓患者更好配合；c.手術(shù)準(zhǔn)備，一方面責(zé)任護(hù)士要嚴(yán)格按照手術(shù)流程配合醫(yī)生進(jìn)行備皮；另一方面，需由1名護(hù)士專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)準(zhǔn)備手術(shù)所需物品，確保無(wú)遺漏，可正常使用。此外，遵醫(yī)囑做好營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)中：a.在患者送入手術(shù)室前，手術(shù)室護(hù)士先調(diào)節(jié)好室內(nèi)溫度（24℃）和濕度（55%～60%），以患者感到舒適為宜；b.由1名護(hù)士核對(duì)患者手術(shù)信息，并做好患者心理評(píng)估，做好干預(yù)，通過(guò)言語(yǔ)、肢體語(yǔ)言給予患者鼓勵(lì)；c.術(shù)中配合真皮移植操作，發(fā)揮好個(gè)人專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，配合醫(yī)生操作；同時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)中患者生命體征變化，并做好保暖工作，盡量減少身體暴露，以免術(shù)中出現(xiàn)低體溫。如創(chuàng)面清創(chuàng)滲血較多，巡回護(hù)士密切注意患者病情變化，評(píng)估出血量；遵醫(yī)囑調(diào)整輸液速度。術(shù)后：a.常規(guī)護(hù)理，手術(shù)全面結(jié)束后將患者送回病房，去枕平臥6h，將其頭部偏往一側(cè)，以免發(fā)生舌后墜、誤吸等，同時(shí)要做好保暖護(hù)理，以免受涼，保持病房安靜。給予患者持續(xù)低流量吸氧，預(yù)防麻醉反應(yīng)發(fā)生，促進(jìn)人工氣腹殘留CO2排出。病房護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、心率等體征變化，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理。b.疼痛護(hù)理，因切取供皮后會(huì)對(duì)局部神經(jīng)造成較大損傷，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛?？赡苁顷嚢l(fā)性，有明顯灼燒感，如創(chuàng)面局部疼痛，可遵醫(yī)囑應(yīng)用適量止痛藥。如有灼燒感，則可撕起外層敷料，使敷料半暴露。創(chuàng)面可用凡士林紗布敷蓋，可放置多層，以免敷料滲濕，避免疼痛。c.并發(fā)癥預(yù)防，術(shù)后不得讓患者翻身，囑病人做深呼吸、咳嗽，特別是吸入霧化吸入時(shí)，以預(yù)防肺部感染，全身麻醉術(shù)后6h內(nèi)不予霧化，在下肢未植皮部位墊無(wú)菌棉墊后，托起患者的一側(cè)下肢進(jìn)行小范圍被動(dòng)活動(dòng)，遵醫(yī)囑預(yù)防性注射低分子肝素；d營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后鼓勵(lì)患者早進(jìn)食，給予高熱量，高蛋白，易消化、清淡易消化食物，如蛋類(lèi)，魚(yú)類(lèi)，肉類(lèi)等，注意補(bǔ)充富含維生素和蛋白質(zhì)的食物。對(duì)于不同燒傷程度患者，給予針對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持。（3）制定預(yù)期目標(biāo)，根據(jù)患者身體情況及護(hù)理診斷結(jié)果制定針對(duì)性計(jì)劃，需突出重點(diǎn)、分清主次、條理清晰，要求護(hù)理人員按計(jì)劃執(zhí)行。計(jì)劃實(shí)施中，遵循“個(gè)性差異”原則[4]，契合實(shí)際分階段制定預(yù)期小目標(biāo)。（4）圍術(shù)期強(qiáng)化患者信息收集，注意新問(wèn)題總結(jié)及患者情況動(dòng)態(tài)評(píng)估，在實(shí)踐中不斷靈活調(diào)整，及時(shí)對(duì)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行修正。新問(wèn)題出現(xiàn)后主動(dòng)與患者及家屬溝通，注意聽(tīng)取其合理建議制定治療方案，提高患者對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)同感。（5）護(hù)理評(píng)價(jià)，有計(jì)劃、系統(tǒng)地將患者健康情況與預(yù)期護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行比較[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

在術(shù)后應(yīng)用PANAS量表評(píng)測(cè)圍術(shù)期患者的心理狀態(tài)[5]，在術(shù)前1d、術(shù)前2h及術(shù)后1d各評(píng)測(cè)一次，計(jì)算平均分，包括懼怕、緊張、易怒、害羞、坐立不安、害怕等方面，共10項(xiàng)，每項(xiàng)1～5分，總分10～50分，評(píng)分越高表示心理狀態(tài)越差。同時(shí)，應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬法（VAS）評(píng)測(cè)術(shù)后疼痛度，0～10分，評(píng)分越高表示越嚴(yán)重；觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并掌握術(shù)后住院時(shí)間。

1.5 效果評(píng)價(jià)

根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月后的植皮區(qū)色素面積變化、顏色減退程度等進(jìn)行美觀效果判定，并和自身膚色比較[6-7]。具體標(biāo)準(zhǔn)：（1）顯效，移植區(qū)色素面積、程度降低≥60.0%，且術(shù)區(qū)膚色和正常皮膚、周?chē)つw顏色接近；（2）好轉(zhuǎn)：術(shù)區(qū)色素中度消退，且色素面積、程度均降低30.0%～60.0%，但和正常膚色有所差異；（3）無(wú)效：護(hù)理后手臂色素降低、消退＜30.0%，術(shù)區(qū)皮膚顏色和護(hù)理前無(wú)顯著變化。

2 結(jié)果

本組85例患者手術(shù)均取得成功；通過(guò)評(píng)測(cè)，圍術(shù)期PANAS評(píng)分為（35.30±2.15）分，術(shù)后VAS評(píng)分為（2.86±0.44）分，術(shù)后住院時(shí)間為（9.24±1.23）d。術(shù)后出現(xiàn)2例應(yīng)激性潰瘍，2例創(chuàng)面滲血，發(fā)生率為2.58%，均得到有效處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。術(shù)后進(jìn)行6個(gè)月隨訪(fǎng)，無(wú)失訪(fǎng)病例，對(duì)移植皮區(qū)美觀效果評(píng)價(jià)，顯效63例，好轉(zhuǎn)19例，無(wú)效3例，總有效率為96.47%（82/85）。

3 討論

燒傷整形關(guān)鍵是清除創(chuàng)面，促進(jìn)愈合，減少致殘發(fā)生。真皮植皮術(shù)是嚴(yán)重?zé)齻颊咦顬槌Ｒ?jiàn)的一項(xiàng)整形修復(fù)術(shù)，有著促進(jìn)創(chuàng)面愈合、緩解患者疼痛等作用。治療初期先要考慮受損功能康復(fù)，如燒傷位較大，經(jīng)臨床治療后往往易出現(xiàn)廣泛瘢痕組織增生，致相關(guān)部位功能發(fā)生瘢痕攣縮畸形，患者自身可用的組織與皮源受限性高，并因人體表皮組織數(shù)量及面積有限，不能應(yīng)用傳統(tǒng)方法對(duì)燒傷患者后續(xù)整形治療[8-9]。脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)是燒傷整形術(shù)為燒傷真皮修復(fù)治療提供了極為理想代替物，可不用自患者自體取組織或者真皮而將供皮與供瓣區(qū)出現(xiàn)瘢痕問(wèn)題解決[10]。但為確保手術(shù)安全順利進(jìn)行，須配合積極、全面護(hù)理干預(yù)。

程序化護(hù)理是一種科學(xué)、高效的新護(hù)理模式，通過(guò)將護(hù)理系統(tǒng)化、規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作效率和質(zhì)量的提高。自臨床提出后被應(yīng)用到多個(gè)臨床護(hù)理中，經(jīng)實(shí)踐證實(shí)效果顯著[11-12]。相比常規(guī)護(hù)理對(duì)照組，程序化護(hù)理有著顯著的計(jì)劃性、目的性、規(guī)范性，所指定的護(hù)理措施都是建立在臨床實(shí)踐和循證支持基礎(chǔ)上，針對(duì)臨床治療實(shí)際開(kāi)展，能保證護(hù)理工作有效運(yùn)行，提升護(hù)理效率和質(zhì)量[13]。同時(shí)，程序化護(hù)理以小組為形式，組長(zhǎng)肩負(fù)護(hù)理監(jiān)督和質(zhì)量監(jiān)控工作，通過(guò)平日護(hù)理流程查看、護(hù)士工作匯報(bào)，及時(shí)掌握臨床護(hù)理的最新動(dòng)態(tài)不斷，改進(jìn)護(hù)理程序，并邀請(qǐng)科室醫(yī)生協(xié)助培訓(xùn)，不斷提高科室護(hù)士的護(hù)理能力。本研究中，85例患者的脫細(xì)胞異體真皮移植術(shù)圍術(shù)期均實(shí)施程序化護(hù)理，在圍術(shù)期PANAS評(píng)分、術(shù)后VAS評(píng)分均較低，相關(guān)其他常規(guī)護(hù)理研究報(bào)道要低[14-15]；同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率更低；術(shù)后隨訪(fǎng)探究組患者植皮區(qū)美觀總有效率達(dá)到96.47%，表明程序化護(hù)理可有助于改善預(yù)后，提高整形效果。但筆者要指出的是，程序化護(hù)理開(kāi)展關(guān)鍵是做好相應(yīng)病癥治療的循證支持，同時(shí)要加強(qiáng)科室護(hù)士培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對(duì)程序化護(hù)理的認(rèn)識(shí)。

綜上而言，在燒傷整形患者實(shí)施脫細(xì)胞異體真皮移植術(shù)圍術(shù)期實(shí)施程序化護(hù)理，能有效改善患者負(fù)性情緒，減輕術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生，且能縮短術(shù)后住院時(shí)間，提高手術(shù)效果，值得臨床實(shí)踐。

當(dāng)前，臨床日益重視整體醫(yī)療，護(hù)理作為重要組成，在臨床診療中發(fā)揮重大作用。通過(guò)對(duì)本組燒傷整形患者實(shí)施脫細(xì)胞異體真皮移植術(shù)圍術(shù)期護(hù)理回顧，可知程序化護(hù)理有利于及時(shí)了解各項(xiàng)護(hù)理工作開(kāi)展情況，護(hù)理組長(zhǎng)通過(guò)及時(shí)了解和指導(dǎo)護(hù)理工作，能針對(duì)性地解決護(hù)理問(wèn)題；同時(shí)，根據(jù)患者的治療需要，制定針對(duì)性護(hù)理，安排合適護(hù)士，以便更好地有效地完成當(dāng)班護(hù)理工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，提高了護(hù)理質(zhì)量。