正頜與正畸聯(lián)合矯治術(shù)治療牙頜面畸形的護理研究

張 丹，李 婧，劉玉榮

（河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科/焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作，454000）

牙頜面畸形是由于先天發(fā)育因素或后天環(huán)境導(dǎo)致的頜骨體積、位置及咬合關(guān)系異常，不但影響了患者的面貌，嚴(yán)重者可影響患者咀嚼功能[1,2]。目前牙頜面畸形可通過正頜與正畸聯(lián)合矯治術(shù)平衡咬合關(guān)系，通過糾正牙列及面部導(dǎo)向達(dá)到改善外觀的效果[3]。但是由于口腔頜面解剖復(fù)雜，聯(lián)合矯治不但需要具備良好的醫(yī)療技術(shù)，還需要患者密切配合，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的優(yōu)質(zhì)護理也是保證矯治效果的關(guān)鍵[4,5]。我們應(yīng)用正頜與正畸聯(lián)合矯治技術(shù)對我院47例牙頜面畸形患者進(jìn)行矯治，效果良好，現(xiàn)報告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年11月至2018年10月間在我院就診的牙頜面畸形患者47例，全部患者包括男25例，女22例，年齡15-33歲，平均年齡為（24.6±6.3）歲。排除合并傷口感染患者，排除面部骨折患者，排除理解力低下不能配合者。其中下頜前突16例，偏頜畸形11例，下頜后縮9例，雙頜前突6例，小頜畸形4例，開頜畸形1例。所有患者首先行術(shù)前正畸，然后根據(jù)情況選擇合適的手術(shù)矯治方式，麻醉方式為全身麻醉，術(shù)后再次行正畸矯治。

1.2 護理方法

1.2.1 術(shù)前指導(dǎo)及心理護理牙頜面畸形患者因外貌問題往往存在焦慮自卑情緒，生活及工作中承受巨大的心理壓力，部分患者因特殊容貌很難融入社會造成社交障礙，并且可能會發(fā)展為特殊人格。所以護理人員要重視患者出現(xiàn)的心理問題，詳細(xì)介紹正頜與正畸矯治術(shù)的優(yōu)勢，消除患者疑慮并爭取患者配合提高治療依從性。護理人員要對患者進(jìn)行詳盡的術(shù)前談話，隨時解答患者提出的問題，介紹正頜與正畸聯(lián)合矯治的疑難病例及成功病例，讓患者樹立治療信心。由于整個矯治周期較長，需要讓患者提前做好心理準(zhǔn)備，術(shù)后6-8周的頜間牽引及佩戴矯治器會影響患者飲食及言語暫時性障礙，應(yīng)鼓勵患者堅持及配合治療，適應(yīng)新的生活方式，部分嚴(yán)重發(fā)音困難的患者可使用紙筆進(jìn)行溝通。為了預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)提前鍛煉患者的呼吸功能，既往吸煙的患者要指導(dǎo)戒煙以減少呼吸道反應(yīng)，訓(xùn)練患者進(jìn)行正確的深呼吸運動，每天進(jìn)行3次，每次5-10分鐘。指導(dǎo)患者正確咳嗽及排痰方式以預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)痰液排出不暢。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備及正畸術(shù)前常規(guī)行頭部及口腔X線片檢查，了解患者咬合關(guān)系及畸形程度，利用計算機三維成像技術(shù)建立口腔模型，分析牙列及牙弓數(shù)據(jù)以指導(dǎo)正確設(shè)計手術(shù)模型，通過進(jìn)行計算評估截骨的位置，制定綜合矯治方案[6,7]。術(shù)前正畸是通過讓患者佩戴矯治器達(dá)到穩(wěn)定上下頜牙弓，部分糾正咬合關(guān)系的目的。佩戴矯治器期間不可咬過硬物體以免出現(xiàn)受力不均勻而發(fā)生牙齒松動，避免食用冷熱食物以免刺激牙髓產(chǎn)生不適，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的刷牙，建議使用細(xì)毛牙刷和細(xì)顆粒牙膏，刷牙時注意動作輕柔，沿弓絲方向確保用力均勻，避免用力過度損壞矯治器托槽。注意指導(dǎo)患者每日進(jìn)行矯治器清潔和檢查，術(shù)前正畸結(jié)束后待患者牙周組織恢復(fù)正常后可進(jìn)行下一步操作。手術(shù)前完善患者的各項生化、心電圖、胸片檢查，術(shù)前1天備皮，清理面部胡須，完善口腔清理和消毒工作，常規(guī)術(shù)前禁食水，留置導(dǎo)尿管及胃管。對于部分嚴(yán)重緊張焦慮的患者可在麻醉前口服10mg地西泮進(jìn)行鎮(zhèn)靜。術(shù)前留取患者面部正位及側(cè)位照片以方便與矯治后進(jìn)行對比。

1.2.3 術(shù)中護理由于正頜手術(shù)時間較長，護理人員要與醫(yī)師密切配合，盡量縮短手術(shù)時間，術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，若患者出現(xiàn)紫紺、呼吸淺慢及血氧飽和度下降應(yīng)及時匯報醫(yī)師，必要時暫停手術(shù)采用高流量吸氧緩解缺氧癥狀。及時使用吸引器吸取患者口腔分泌物避免出現(xiàn)誤吸情況。術(shù)中觀察患者瞳孔、咳嗽及吞咽反射，注意頜面部軟組織是否發(fā)生出血及水腫，確保手術(shù)安全進(jìn)行[8]。

1.2.4 呼吸道護理正頜手術(shù)需要全麻氣管插管，由于插管時間較長，部分患者可能會出現(xiàn)喉頭水腫及痙攣，術(shù)中口腔分泌物如果不及時清理還可能發(fā)生誤吸，因此應(yīng)特別加強患者術(shù)后呼吸道護理。術(shù)后72小時內(nèi)為呼吸道梗阻發(fā)生的高危時間段，因此護理人員要保持患者呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧（氧流量3L/min）預(yù)防出現(xiàn)低氧血癥，及時吸痰預(yù)防痰液堵塞呼吸道，必要時使用布地奈德及糜蛋白酶霧化吸入稀釋痰液促進(jìn)痰液排出[9,10]。術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減輕喉部水腫，酌情使用止血藥預(yù)防術(shù)后出血。由于部分患者面頸部水腫比較嚴(yán)重而影響呼吸，應(yīng)行氣管切開術(shù)避免發(fā)生窒息危險。對于氣管插管的患者要注意保持頭部后仰體位預(yù)防套管對呼吸道的刺激，注意檢查插管氣囊有無漏氣，避免套管脫出，每4小時進(jìn)行一次氣囊放氣和充氣操作，檢查插管的深度，導(dǎo)管口要覆蓋濕紗布預(yù)防氣管干燥。

1.2.5 口腔護理由于正頜手術(shù)后常規(guī)頜間固定影響患者張口功能，而且術(shù)后口腔內(nèi)的結(jié)扎絲及橡皮圈影響了口腔清潔功能，特別是對于植骨的患者，口腔護理更為必要。因此術(shù)后1周內(nèi)護理人員要常規(guī)對患者進(jìn)行口腔沖洗，用口鏡進(jìn)行支撐，首先用20ml注射器沿牙齦溝及齒間隙進(jìn)行沖洗，注意結(jié)扎絲及橡皮圈周圍的沖洗，確保沖洗無死角，操作時動作輕柔避免碰觸患者傷口引起疼痛，避免牽拉口角用力過大使口角開裂，讓患者含住沖洗液數(shù)秒并左右搖頭使液體與口腔充分附著，沖洗過程中同時用吸引器吸取患者口腔內(nèi)的液體，每天沖洗3-4次?；颊呖诮强赏磕股剀浉囝A(yù)防口角開裂及感染。

1.2.6 術(shù)后腫脹及出血護理由于頜面部血管較為豐富，正頜手術(shù)通過截骨、植骨及移骨等操作增加了出血量，術(shù)后容易出現(xiàn)腫脹及出血情況。因此術(shù)后及時使用冰袋冷敷患處可使血管發(fā)生收縮達(dá)到止血消腫的效果。檢查傷口是否壓力過大，出血程度較輕可予以局部包扎，如果出現(xiàn)咽旁間隙等部位的大出血應(yīng)及時匯報，配合醫(yī)生采取填塞止血或手術(shù)止血[11]。鼻腔滲血患者可適當(dāng)使用麻黃堿進(jìn)行滴鼻，通過收縮鼻腔毛細(xì)血管進(jìn)行止血。

1.2.7 營養(yǎng)護理由于患者經(jīng)正頜手術(shù)后張口困難，切口及牽引引起疼痛不適，進(jìn)食受到不同程度的影響，術(shù)后可對患者進(jìn)行鼻飼飲食配合靜脈營養(yǎng)支持，鼻飼注意添加高蛋白高熱量食物，靜脈輸液注意補充電解質(zhì)維持患者體內(nèi)營養(yǎng)平衡。拆線后患者可先進(jìn)流質(zhì)飲食，練習(xí)張口適應(yīng)疼痛，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，注意咀嚼時雙側(cè)咬肌及顳肌同時用力，避免受力不均勻，最后患者可進(jìn)普通飲食，注意不可咬過硬食物。

1.2.8 術(shù)后正畸術(shù)后正畸的目的是保持牙頜關(guān)系，通過佩戴保持器并精細(xì)調(diào)整牙列關(guān)系，避免術(shù)后咀嚼肌牽拉引起的不穩(wěn)定狀態(tài)，確保正頜效果有效持續(xù)。患者佩戴保持器一般在術(shù)后3個月進(jìn)行，此時患者咀嚼功能已基本恢復(fù)，通過保持器矯治進(jìn)一步促進(jìn)肌肉軟組織愈合并協(xié)調(diào)口腔各關(guān)節(jié)及肌肉的平衡[12]。叮囑患者定期復(fù)查，根據(jù)患者實際情況選擇佩戴保持器的時間并及時調(diào)整矯治方案。

1.2.9 康復(fù)指導(dǎo)要加強術(shù)后患者面部肌肉的功能鍛煉，由于正頜手術(shù)改變了患者的頜骨的三維空間，患者需要時間建立新的口腔力學(xué)平衡關(guān)系。術(shù)后首先逐步練習(xí)張口，開始可先進(jìn)行被動張口訓(xùn)練，逐步實行主動張口訓(xùn)練并逐漸延長張口時間，注意剛開始練習(xí)時患者可能會出現(xiàn)疼痛不適，護理人員要告知患者張口訓(xùn)練的必要性，爭取患者的配合。然后進(jìn)行咀嚼功能鍛煉，逐步增加咬合力量鍛煉咀嚼肌肉。出院前告知患者相關(guān)注意事項及復(fù)診時間，做好出院隨訪工作。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

顯效：面部容貌恢復(fù)與常人無異，咬合力達(dá)到正常值，上下頜對應(yīng)關(guān)系良好，咀嚼功能正常；有效：面部容貌基本正常，不影響正常生活，咬合力基本達(dá)到正常值，上下頜對應(yīng)關(guān)系基本正常，不影響正常進(jìn)食；無效：面部容貌與治療前差異不明顯，咬合力弱，上下頜位置不對應(yīng)。有效率=（顯效數(shù)+有效數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。并發(fā)癥主要觀察有無傷口感染、出血、呼吸不暢及呼吸道感染等。

2 結(jié)果

2.1 療效分析

47例患者均順利完成正頜與正畸聯(lián)合矯治術(shù)，平均拆線時間為（7.32±1.57）天，住院時間平均為（7.86±1.62）天，術(shù)后出現(xiàn)傷口出血1例，經(jīng)止血處理后痊愈，未發(fā)生傷口感染、喉頭水腫、呼吸道感染及梗阻等并發(fā)癥。療效評價為顯效30例（占63.8%），有效15例（占34.0%），無效2例（占4.2%），總有效率達(dá)95.7%。

2.2 典型病例

患者田某，女，22歲，偏頜畸形，既往在多家醫(yī)院行正頜矯治效果均不理想，于2018年6月3日就診于我院，經(jīng)頭部及口腔X線片檢查證實為偏頜畸形，我們利用計算機軟件建立口腔模型，制定矯治方案，通過術(shù)前正畸、正頜手術(shù)及術(shù)后正畸，配合合理的護理措施，患者偏頜畸形得到糾正，未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，面部容貌恢復(fù)與常人無異，恢復(fù)生活信心，并且咬合力達(dá)到正常，上下頜對應(yīng)關(guān)系良好，咀嚼功能恢復(fù)正常。

3 討論

牙頜面畸形是口腔科常見病癥，不但影響患者美觀，而且造成患者咀嚼功能障礙。目前正頜與正畸聯(lián)合矯治術(shù)技術(shù)逐步成熟，在牙頜面畸形的美容修復(fù)中發(fā)揮著越來越重要的作用，但是正頜手術(shù)由于時間較長，截骨移骨等操作造成術(shù)中創(chuàng)傷較大，出血量多[11,13]。如何確保手術(shù)安全，降低并發(fā)癥并達(dá)到理想的矯治效果成為醫(yī)護人員共同的目標(biāo)。本研究通過術(shù)前護理、術(shù)中護理、術(shù)后護理及康復(fù)指導(dǎo)達(dá)到了理想的矯治效果。術(shù)前指導(dǎo)及心理護理的目的是減輕患者緊張情緒及心理壓力，通過詳細(xì)介紹正頜與正畸矯治術(shù)的優(yōu)勢，增加患者治療信心。由于矯治周期較長增加了護理難度，護理人員要讓患者做好長期適應(yīng)的心理準(zhǔn)備，提高患者依從性。通過建立口腔模型，設(shè)計手術(shù)路線及方式及制定矯治方案提高了矯治成功率[6,14]。術(shù)前正畸通過糾正咬合關(guān)系進(jìn)一步降低了正頜手術(shù)難度，保證手術(shù)的順利開展。術(shù)中護理的要點是觀察患者生命體征及增加醫(yī)護的配合默契度，觀察患者生命體征是確保手術(shù)安全進(jìn)行的關(guān)鍵，而良好的醫(yī)護配合需要熟練精細(xì)的專業(yè)技能，因此我們通過定期培訓(xùn)掌握本專業(yè)的護理操作增加技能熟練度，從而進(jìn)一步縮短了手術(shù)時間。術(shù)后護理最重要的是呼吸道護理，采取預(yù)防喉頭水腫及痙攣的措施，加強氣管插管套管的護理，保持患者呼吸道通暢，及時吸痰促進(jìn)痰液排出。加強口腔護理是預(yù)防術(shù)后口腔感染的重要途徑，通過常規(guī)對患者進(jìn)行口腔沖洗清理了食物殘渣及細(xì)菌，避免傷口感染。術(shù)后及時使用冰袋冷敷避免了顏面水腫及傷口出血。術(shù)后正畸進(jìn)一步穩(wěn)定了牙頜關(guān)系，同時加強術(shù)后患者面部肌肉的功能鍛煉改善了患者張口及咬合能力[4,15]。

本研究顯示正頜與正畸聯(lián)合矯治術(shù)在治療牙頜面畸形中達(dá)到了預(yù)期效果，通過實施完善的護理措施，大部分患者面部容貌明顯恢復(fù)，咬合力功能完善，上下頜對應(yīng)關(guān)系良好，咀嚼功能恢復(fù)正常，治療總有效率達(dá)95.7%。同時患者均順利完成聯(lián)合矯治，依從性良好，術(shù)后僅出現(xiàn)傷口出血1例，未發(fā)生其他并發(fā)癥，提示正頜與正畸聯(lián)合矯治術(shù)不但達(dá)到預(yù)期的美容效果，而且并發(fā)癥控制良好。總之，合理的護理措施在正頜與正畸聯(lián)合矯治術(shù)實施中作用明顯，通過醫(yī)護配合確保了手術(shù)的順利進(jìn)行，提高矯治效果，改善了患者預(yù)后并預(yù)防病情的復(fù)發(fā)。