脊髓電刺激治療慢性難治性心絞痛

劉 妍 宋 濤

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科, 沈陽110001）

心絞痛是由于冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動脈供血不足引發(fā)的發(fā)作性的胸痛或胸部不適。冠狀動脈狹窄程度超過60%可發(fā)生心肌缺血，冠脈狹窄程度超過75%可發(fā)生心絞痛[1]。慢性穩(wěn)定性心絞痛指發(fā)作的頻度、程度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無明顯變化[2]。治療原則包括減少心肌耗氧量和增加心肌氧供，在慢性穩(wěn)定性心絞痛病人中，抗心絞痛藥物治療是重要的治療手段,如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類等。手術(shù)治療手段包括冠狀動脈旁路移植術(shù) (coronary artery bypass grafting,CABG) 和經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù) (percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA) 等，經(jīng)過上述治療的絕大部分病人癥狀可以得到控制，但是有許多病人急性缺血事件存活后會轉(zhuǎn)為治療效果較差的慢性難治性心絞痛。慢性難治性心絞痛被定義為藥物治療、血管成形術(shù)及冠狀動脈搭橋手術(shù)難以控制的，因心肌缺血而反復(fù)發(fā)作的冠狀動脈疾病[3]，隨著醫(yī)療技術(shù)的革新，對急性心血管事件治療成功率逐步提高，越來越多的病人轉(zhuǎn)為難治性心絞痛。在美國，每年新增的慢性難治性心絞痛的患病人數(shù)可達(dá)10萬，與歐洲大抵相同[4]。

慢性難治性心絞痛病人與行血管重建術(shù)的冠狀動脈疾病的病人相比，生存質(zhì)量受到更為嚴(yán)重的影響[5]。不僅日常活動受到限制，由于對惡性事件的恐懼，心理上也有較為嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，同時也可能因?yàn)榧毙孕墓；虿环€(wěn)定性心絞痛發(fā)作而多次入院。所以，在傳統(tǒng)藥物治療的基礎(chǔ)上，也應(yīng)該采用其他輔助治療方法來緩解臨床癥狀和改善生活質(zhì)量。

脊髓電刺激 (spinal cord stimulation, SCS) 是將電極放置在脊髓背角，持續(xù)的產(chǎn)生電流刺激以達(dá)到緩解慢性疼痛的目的[6]。此技術(shù)的適應(yīng)證是經(jīng)過保守治療無效的神經(jīng)病理性疼痛及血管源性疼痛，1987年被用來治療心絞痛[7]并取得了良好臨床效果，隨后相關(guān)報(bào)道逐年增多，但在國內(nèi)由于多方面因素并未廣泛開展，本文針對SCS治療難治性心絞痛的機(jī)制、臨床效果、安全性及經(jīng)濟(jì)學(xué)問題展開深入探討。

1.脊髓電刺激治療心絞痛的發(fā)展過程

發(fā)現(xiàn)抑制交感神經(jīng)可減輕心絞痛病人的癥狀[8]后，國外發(fā)展出許多抑制交感神經(jīng)的臨床手段如交感神經(jīng)切除術(shù)、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)、胸部硬膜外阻滯術(shù)等，但上述方法均未大規(guī)模開展。SCS以操作簡單、效果良好、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢，逐漸被認(rèn)可。根據(jù) 歐洲心臟病學(xué)會 (european society of cardiology,ESC)和美國心臟病學(xué)會基金會 (american college of cardiology foundation, ACCF) 指南，SCS被推薦用于經(jīng)過保守治療效果差且無法行介入治療的慢性穩(wěn)定性心絞痛[9]。 歐洲心臟病學(xué)會聯(lián)合研究小組推薦SCS治療難治性心絞痛[3]。

2.脊髓電刺激治療心絞痛的機(jī)制

SCS治療疼痛性疾病的機(jī)制是由Ron Melzack和Patrick Wall最早在1965年提出的“門控理論”[10]，SCS刺激參與多個疼痛調(diào)節(jié)、傳遞的結(jié)構(gòu)如脊髓背角、側(cè)索及背根神經(jīng)纖維等[11]，通過刺激交感傳入纖維，釋放大量抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，從而阻斷疼痛信號的傳遞，這一機(jī)制被稱為“門控理論”。

SCS治療難治性心絞痛的機(jī)制尚未完全闡明，目前公認(rèn)的理論為調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和改善心肌缺血[12]。SCS治療心絞痛的神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)過程與調(diào)控疼痛過程相似，刺激脊髓背角的中間神經(jīng)元，阻止疼痛信號的傳遞；同時，SCS也可增加抑制性疼痛介質(zhì)釋放，如γ-氨基丁酸和β-內(nèi)啡肽[13]，改變大腦皮質(zhì)對疼痛的處理過程[14]，甚至調(diào)節(jié)腦血流[15]。

SCS治療外周血管的機(jī)制為增加組織灌注，但這一機(jī)制是否適用于治療心絞痛并不得而知。并無相關(guān)文獻(xiàn)支持SCS直接提高心肌血流量 (myocardial blood f low, MBF) 這一假說，但是已經(jīng)有臨床研究證實(shí)SCS可促進(jìn)MBF再分布[16]，減少心肌耗氧量[17]，糾正心肌缺血區(qū)域的氧供需平衡。冠狀動脈的收縮主要與神經(jīng)調(diào)節(jié)和α受體有關(guān)，其中神經(jīng)調(diào)節(jié)為主要因素，交感神經(jīng)興奮可能導(dǎo)致冠狀動脈收縮從而引起狹窄冠脈周圍或遠(yuǎn)端心肌耗氧增加、供氧減少,由于交感神經(jīng)系統(tǒng)在MBF的調(diào)節(jié)過程中起到重要的作用，所以推測SCS可能是由于降低交感神經(jīng)興奮性和穩(wěn)定交感神經(jīng)功能來實(shí)現(xiàn)抗缺血作用，即改善缺血癥狀、增加心肌灌注，此作用可通過正電子成像 (positron emission tomography, PET)檢查得以證實(shí)，PET可對MBF進(jìn)行量化評估，是心絞痛的一種非侵入性的生理學(xué)評估手段。Saraste等通過PET發(fā)現(xiàn)短時程SCS可以增加心肌對缺氧的耐受性，改善絕對心肌灌注儲備和內(nèi)皮介導(dǎo)的血管舒縮功能[18]。

3.脊髓電刺激手術(shù)過程

SCS是一種可逆的微創(chuàng)手術(shù)，局麻下即可完成，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷較小。手術(shù)可分為測試和植入兩個階段，第一階段在X線引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，將一根或兩根帶有4觸點(diǎn)或8觸點(diǎn)的電極放置在硬膜外腔，通過病人反饋的電流刺激位置調(diào)整電極位置，直至電流能夠覆蓋疼痛區(qū)域。對于心絞痛的病人來講，一般電極放置在C6-T2水平[11]，連接延長導(dǎo)線，外接刺激器，病人經(jīng)過一周左右的測試體驗(yàn)后決定是否行第二階段發(fā)生器植入。在測試中若電流覆蓋疼痛區(qū)域良好且有效緩解疼痛、生活質(zhì)量改善或病人對療效滿意，即可行發(fā)生器植入，一般發(fā)生器植入位置為腹部或臀部，以不影響病人正常生活為佳。

4.脊髓電刺激臨床療效

大量臨床研究和薈萃分析已經(jīng)證實(shí)SCS對心絞痛的治療效果。且早期行SCS病人獲益更多[19]。Taylor的一篇薈萃分析將7篇RCT中的270例病人進(jìn)行分析，SCS與行手術(shù)治療的臨床獲益相當(dāng)，與保守治療手段相比，其運(yùn)動耐力提升，健康相關(guān)生活質(zhì)量 (health related quality of life) 提高[20]。另一篇薈萃分析綜合分析了SCS對缺血性疼痛 （包括心絞痛和周圍血管?。┑呐R床效果及安全性，證實(shí)SCS能夠長久的緩解缺血性疼痛的臨床癥狀，遠(yuǎn)期隨訪效果顯著，較其他治療安全性高[21]。一項(xiàng)多中心研究對121例無法行手術(shù)或介入治療的植入SCS的難治性心絞痛病人進(jìn)行12.1個月的隨訪，心絞痛發(fā)作頻率明顯下降，14%的病人可持續(xù)1周以上無癥狀發(fā)作；21%的病人術(shù)后可停用硝酸酯類藥物；病人生存質(zhì)量評分顯著改善；死亡率為5.8%[22]。

5.脊髓電刺激的并發(fā)癥

盡管SCS是一種安全可逆的微創(chuàng)手術(shù)，但也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生必須具備成熟的操作技巧和處理相關(guān)并發(fā)癥的能力。術(shù)中和術(shù)后早期和遠(yuǎn)期均可能發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)中可能發(fā)生神經(jīng)損傷、出血、及手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后早期可能存在感染、切口不愈合及囊袋內(nèi)積血積液，遠(yuǎn)期可能發(fā)生電極移位、及設(shè)備故障等。對并發(fā)癥的報(bào)道并不多，總體的不良反應(yīng)發(fā)生率為32%～38%[23]，多為輕度并發(fā)癥，Turner的一篇文章報(bào)道了SCS的總體并發(fā)生發(fā)生率為34.3%，其中感染4.6%，切口痛5.8%，手術(shù)相關(guān)2.5%，設(shè)備故障10.2%，程序重新調(diào)試23.1%，系統(tǒng)移位11%[24]。程序重新調(diào)試為最常見并發(fā)癥，主要原因?yàn)殡姌O移位，Cameron總結(jié)了2972例病人，總并發(fā)癥發(fā)生率為36.2%，電極移位占到22.3%[25]。

6.脊髓電刺激病人的心理評估、知情同意和術(shù)后管理

由于SCS需要將電極和發(fā)生器永久植入，術(shù)前應(yīng)充分向病人交代術(shù)中可能發(fā)生的情況，并詳細(xì)告知術(shù)后病人自身的管理流程，應(yīng)對病人進(jìn)行完善的心理學(xué)評估以確定病人可耐受SCS的長期留置。

7.脊髓電刺激治療心絞痛的需要考慮的問題

（1）是否掩蓋疼痛癥狀而延誤病情：在SCS治療心絞痛的過程中必然要考慮此問題，即良好鎮(zhèn)痛是否會掩蓋心肌梗死的癥狀，從而錯過最佳就醫(yī)時間，答案是否定的，且許多研究已經(jīng)證實(shí)。在一個由美國和加拿大共同參與的多中心試驗(yàn)中，受試者中心梗癥狀無一被掩蓋[26]。Sanderson等的研究中有兩例受試者發(fā)生急性心肌梗死，病人體會到與以往性質(zhì)完全不同的疼痛，及時就醫(yī)后緩解[27]。Mannheimer同樣證實(shí)了安裝SCS的心絞痛病人在心肌缺血時仍然會有不適的癥狀及相應(yīng)的心電圖ST段改變[28]。故此SCS并不是完全消除疼痛知覺，而是通過調(diào)節(jié)疼痛信號、擴(kuò)張血管而改善心絞痛癥狀，因此，在急性缺血事件發(fā)生時病人仍然能夠感知。

（2）病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和收益：SCS由刺激電極和發(fā)生器兩個部分，所需的治療費(fèi)用也是病人所擔(dān)心的問題，一項(xiàng)丹麥的研究在長期的隨訪中發(fā)現(xiàn)，與CABG相比，SCS病人的住院次數(shù)和每次住院的天數(shù)減少，每年總花費(fèi)減少30%[29]。SCS手術(shù)過程優(yōu)化和程序化、使用導(dǎo)管室代替手術(shù)室可大幅度降低治療成本[30]。一項(xiàng)波蘭的研究對比了藥物治療和SCS治療的費(fèi)用后得出結(jié)論：較藥物治療相比，SCS術(shù)后病人所用藥物減少、平均住院時間減少、就診次數(shù)減少，隨訪期間兩種治療的總體花費(fèi)持平。但此研究的局限性在于樣本量僅有12例，且隨訪時間有限，所以研究者根據(jù)結(jié)果趨勢提出推論，SCS與藥物治療相比，遠(yuǎn)期花費(fèi)更少[31]。與CABG相比，SCS術(shù)后兩年的醫(yī)療總費(fèi)用更少[20]。

8.結(jié)論和展望

綜上所述，迄今為止對于慢性難治性心絞痛的治療辦法主要是平衡心肌的供氧和耗氧。改善心肌的血流動力學(xué)是首要治療目標(biāo)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)也起著不可忽視的作用。SCS在慢性難治性心絞痛的治療效果、安全性及經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面都顯示出愈加明顯的優(yōu)勢，但是我國SCS治療心絞痛開展甚少，渴望未來有更多心絞痛病人能夠從SCS中獲益。