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    雙通道套疊椎板間內(nèi)鏡術(shù)式治療退行性腰椎管狹窄癥

    2019-02-22 00:39:18張建軍
    關(guān)鍵詞:椎板椎間椎管

    張建軍 丁 宇

    (解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科,北京 100048))

    退行性腰椎管狹窄癥 (degenerative lumbar spinal stenosis, DLSS) 是臨床上常見(jiàn)病,DLSS 常引起病人腰腿痛和間歇性跛行,嚴(yán)重者影響病人的正常工作及生活[1]。臨床上多采用后路開(kāi)放式手術(shù)進(jìn)行治療,但對(duì)者身體的損傷較為嚴(yán)重,術(shù)后恢復(fù)不易,易產(chǎn)生脊柱不穩(wěn)和腰部頑固性疼痛等不良反應(yīng)[2]。且最新研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)開(kāi)放椎板切除減壓術(shù)后的 DLSS 病人的遠(yuǎn)期療效并不理想[3]。后路顯微內(nèi)鏡下椎間盤(pán)手術(shù) (microendoscopic discectomy, MED)技術(shù)的出現(xiàn),使得脊柱內(nèi)鏡下治療腰椎管狹窄癥獲得滿意的 DLSS 微創(chuàng)治療臨床療效,但是由于該技術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和微創(chuàng)潛質(zhì)要求較高,不少醫(yī)院開(kāi)展該技術(shù)遇到困難而放棄[4]。近年來(lái)椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥在臨床當(dāng)中得以廣泛應(yīng)用,雖然椎間孔鏡通過(guò)水介質(zhì)操作,鏡下解剖結(jié)構(gòu)清晰等優(yōu)點(diǎn),但椎間孔鏡由于自身通道較細(xì),難以處理復(fù)雜的腰椎管狹窄癥[5]。基于此,我科提出并開(kāi)展了雙通道套疊椎板間內(nèi)鏡術(shù)式 (英文命名“TUBE IN TUBE”技術(shù)),即結(jié)合MED通道和椎間孔鏡水介質(zhì)下術(shù)野清晰的優(yōu)點(diǎn),行椎管內(nèi)多層次減壓,獲得滿意臨床結(jié)果,具體臨床應(yīng)用情況如下:

    方 法

    1.一般資料

    來(lái)源于我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科于2015年3月至2017年3月收治的病人,均行TUBE IN TUBE微創(chuàng)手術(shù)治療DLSS病人資料17例,其中男性9例、女性8例,年齡56~78歲,平均66.7±11.3歲,術(shù)后隨訪時(shí)間跨度半年到二年,平均12.5±7.3個(gè)月。入組微創(chuàng)手術(shù)病人都有退行性腰椎管狹窄癥病人的典型癥狀間歇性跛行同時(shí)伴有下肢根性癥狀,病程6~38個(gè)月,平均14.7±7.1個(gè)月。均有明確責(zé)任單節(jié)段退變,其中L3-4節(jié)段2例、L4-5節(jié)段10例、L5-S1節(jié)段5例。

    診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]: ①癥狀主訴多而體征少;②臥床、端坐位癥狀會(huì)減輕或消失,活動(dòng)時(shí)或有負(fù)荷時(shí)癥狀會(huì)加重,不同體位變化會(huì)導(dǎo)致癥狀相應(yīng)變化;③間歇性跛行為典型癥狀;④CT測(cè)量有明確指標(biāo),即椎管矢狀徑< 1.0~1.2 cm,側(cè)隱窩間距<0.3~0.5 cm均提示椎管狹窄;⑤經(jīng)影像學(xué)證實(shí)有腰椎管狹窄,而且黃韌帶厚度大于5 mm。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①退行性腰椎管狹窄病人;②椎管內(nèi)存在明確的壓迫因素者;③對(duì)脊柱微創(chuàng)手術(shù)可以耐受者;④主觀上愿意接受微創(chuàng)手術(shù)治療者

    排除標(biāo)準(zhǔn):①多節(jié)段病因椎管狹窄癥,應(yīng)考慮開(kāi)放術(shù)治療;②期望值過(guò)高或抑郁癥病人;③全身情況差,不能耐受系統(tǒng)治療者。

    2.臨床表現(xiàn)及體征

    入選病例均表現(xiàn)為間歇性跛行,且伴有急、慢性腰部勞損及腰腿疼痛史。12例病人同時(shí)具有腰部及下肢根性癥狀,13例患肢同時(shí)伴有發(fā)涼怕冷等交感神經(jīng)癥狀者。本組17例病人均有腰背部不同程度的活動(dòng)范圍減小,11例脊柱側(cè)彎者,9例胸腹部墊枕試驗(yàn)均陽(yáng)性者,3例屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性者,7例直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性者,2例股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性者,15例膝跟腱反射減弱者。

    3.影像學(xué)檢查

    所有病人均常規(guī)行腰椎X片、CT及MRI掃描檢查,結(jié)合病史、臨床癥狀及體征,綜合分析找出引起臨床癥狀的“責(zé)任”節(jié)段。影像上重點(diǎn)觀察椎管矢狀徑大小,小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚情況,椎間盤(pán)突出程度、椎體后緣骨贅增生情況、黃韌帶肥厚程度及椎間孔狹窄程度。

    4.TUBE IN TUBE手術(shù)方法(見(jiàn)圖1)

    (1)工作大通道建立病人取俯臥位,暴露腰背部并適當(dāng)前屈。取俯臥位,責(zé)任階段置定位針(克氏針),C 形臂下正位定位病變節(jié)段椎板間隙橫向長(zhǎng)軸,選擇癥狀重的一側(cè)或者有突出側(cè)為手術(shù)入口部位,病變間隙紫藥水標(biāo)記,消毒鋪單,皮膚表面麻醉,進(jìn)行深部筋膜、肌肉、骨面部位的麻醉。棘突間隙旁開(kāi)0.5~1.0 cm為手術(shù)中心點(diǎn),縱行切開(kāi)皮膚長(zhǎng)約1.5 cm至深筋膜,置入MED手術(shù)用逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠苓_(dá)椎板骨面。置管成功后可再次定位確認(rèn)套管位置正確。

    圖1 TUBE IN TUBE術(shù)式治療腰椎管狹窄癥

    (2)大通道內(nèi)建立椎間孔鏡通道:①置入擴(kuò)張器方向?qū)χ瑐?cè)椎板間隙外側(cè)角,透視下確定位置,滿意后,沿?cái)U(kuò)張器置入舌形套管,其斜面緊貼同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣,即背對(duì)著硬膜囊方向。取出擴(kuò)張器,應(yīng)用環(huán)踞鋸除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)局部增生骨質(zhì)及黃韌帶附著點(diǎn),X 線透視確保工作套管尖端正位位于椎間孔內(nèi)口附近,側(cè)位達(dá)到病變椎間隙下位椎體后上緣。取出環(huán)鋸,這時(shí)環(huán)鋸內(nèi)往往帶有鋸下的關(guān)節(jié)突骨質(zhì),可用克氏針釘出。連接孔鏡設(shè)備,鏡下清理術(shù)野,咬除肥厚增生黃韌帶,取出環(huán)踞磨除后剩余的骨質(zhì),同時(shí)磨除神經(jīng)根腹側(cè)增生的骨質(zhì),必要時(shí)使用髓核鉗摘除突出的間盤(pán),同側(cè)充分減壓;②退出舌形細(xì)套管,用擴(kuò)張器于棘間韌帶基底部與黃韌帶背側(cè)向?qū)?cè)椎板間隙內(nèi)側(cè)角方向置入,術(shù)中透視引導(dǎo),使得舌形套管斜面緊貼對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面,同樣應(yīng)用環(huán)踞鋸除對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)局部增生骨質(zhì)及黃韌帶附著點(diǎn),達(dá)對(duì)側(cè)椎間孔內(nèi)口及椎間隙后緣。整個(gè)操作過(guò)程中須及時(shí)與病人交流,如有下肢疼痛麻木的不適主訴及時(shí)調(diào)整穿刺方向。同樣沿著舌型套管植入孔鏡行充分的椎管內(nèi)減壓操作。

    (3)初步椎管減壓完成后,可以利用大通道內(nèi)可以隨意擺動(dòng)放置細(xì)套管的優(yōu)勢(shì),沿著神經(jīng)根和硬膜囊進(jìn)行充分減壓,擴(kuò)大不同層面的椎管及神經(jīng)根管,最終在內(nèi)鏡下直視看到神經(jīng)根和硬膜囊恢復(fù)自主搏動(dòng)為減壓徹底、可以結(jié)束手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

    5.臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

    (1)神經(jīng)功能評(píng)定:運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)量表用以評(píng)估病人疼痛程度:0 cm:無(wú)痛;3 cm以下:有輕微的疼痛,能忍受;4~6 cm:疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7~10cm:有強(qiáng)烈的痛感,難以忍受,影響飲食、睡眠。腰椎疾患(Japanese Orthopaedic Association, JOA)評(píng)分分?jǐn)?shù)越低表示病人功能障礙越明顯,分?jǐn)?shù)范圍0~29分、Oswestry功能殘障量表(oswestrydisability index,ODI)評(píng)定計(jì)算方法:實(shí)際得分/50(最高可能得分)的百分比。在病人入組不同時(shí)段即:術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年分別進(jìn)行評(píng)估列表。

    (2)臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):采用改良Nakai標(biāo)準(zhǔn)[7]:(優(yōu):癥狀完全消失,恢復(fù)原來(lái)的工作和生活;良有稍微癥狀,活動(dòng)輕度受限,對(duì)工作生活無(wú)影響;可:癥狀減輕,活動(dòng)受限,影響正常工作和生活;差:治療前后無(wú)差別,甚至加重)及JOA評(píng)分改善率進(jìn)行臨床療效評(píng)估。

    6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示,樣本所占百分比,量表評(píng)分比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料均數(shù)t檢驗(yàn),以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    1.微創(chuàng)手術(shù)不同時(shí)段各項(xiàng)評(píng)分比較 (見(jiàn)表1)

    TUBE IN TUBE術(shù)后即刻顯示,用于評(píng)價(jià)手術(shù)療效指標(biāo)VAS、JOA、ODI數(shù)值術(shù)后較術(shù)前有明顯變化,其中VAS、ODI數(shù)值較術(shù)前顯著減低,JOA數(shù)值則明顯增加,與術(shù)前相比經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著差異(P< 0.05),而且術(shù)后1月、6月、1年隨訪VAS、JOA、ODI數(shù)值術(shù)后較術(shù)前有明顯變化,與術(shù)前相比經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著差異(P< 0.05),隨訪顯示療效穩(wěn)定。

    2.手術(shù)前后臨床療效評(píng)定

    TUBE IN TUBE術(shù)后半年隨訪評(píng)定:優(yōu)4例、良8例、可4例、差1例,治療優(yōu)良率達(dá)70.59%。末次隨訪評(píng)定:優(yōu)4例、良10例、可3例、差0例,治療優(yōu)良達(dá)82.35%。

    3.不良反應(yīng)及并發(fā)癥

    2例病人術(shù)后3天出現(xiàn)根性癥狀加重,考慮為術(shù)中神經(jīng)根干擾或炎性刺激,局部封閉后緩解。1例病人術(shù)中神經(jīng)根外膜撕破,術(shù)后并未出現(xiàn)其他不適。未出現(xiàn)硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    討 論

    退行性腰椎管狹窄癥的病因大致可以分為二種因素,一種是來(lái)源于硬膜囊神經(jīng)根腹側(cè)的因素,主要包括:椎體后緣的增生骨贅,髓核的突出、纖維環(huán)的膨隆及后縱韌帶的增厚;另一種來(lái)源于神經(jīng)根和硬膜囊背側(cè)的因素,主要以腰椎小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚,椎板增厚,黃韌帶增生肥厚的病變[8]。開(kāi)放椎間融合術(shù)更多關(guān)注的是狹窄椎管局部的治療,忽視了由之帶來(lái)的并發(fā)癥和脊柱整體的影響。病人術(shù)后遺留腰部疼痛、僵硬、椎旁肌肉的去血管和神經(jīng)化等問(wèn)題難以得到很好地解決。微創(chuàng)手術(shù)可以很好的避免上述問(wèn)題,對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響小,非常適合退行性性腰椎管狹窄癥的治療[9,10],MED技術(shù)是基于大通道下脊柱開(kāi)放手術(shù)的思路,對(duì)退行性腰椎管狹窄癥的治療取得了和開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?。但該技術(shù)由于出血等因素常常導(dǎo)致術(shù)野模糊不清,引起操作困難誤傷神經(jīng)根和硬膜囊等重要結(jié)構(gòu)以及手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng),而且該技術(shù)本身按照開(kāi)放的理念進(jìn)行操作,手術(shù)涉及的范圍對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)影響仍不可忽視。而椎間孔鏡技術(shù)由于在水介質(zhì)下操作,術(shù)野清晰,一經(jīng)出現(xiàn)即風(fēng)靡全國(guó),對(duì)解決側(cè)隱窩狹窄癥的病人取得非常好的效果。但是椎間孔鏡本身由于通道比較窄對(duì)復(fù)雜的中央管狹窄及黃韌帶肥厚為主的椎管狹窄難以滿意處理。

    TUBE IN TUBE 技術(shù)正是結(jié)合二者的優(yōu)點(diǎn)的一種雙管套疊椎板間內(nèi)鏡術(shù)式,該技術(shù)利用了MED技術(shù)的大通道,使得手術(shù)操作區(qū)域更為寬闊,而且利用椎間孔鏡水介質(zhì)下操作的優(yōu)勢(shì)使得術(shù)野更為清晰,有針對(duì)性的處理導(dǎo)致椎管狹窄的因素,可以多層面、多角度對(duì)狹窄椎管進(jìn)行減壓。對(duì)同側(cè)的椎管減壓成形后,傾斜通道向?qū)?cè),通過(guò)棘突間韌帶基底部和黃韌帶背側(cè),潛行進(jìn)入到椎管中央和對(duì)側(cè)做神經(jīng)的進(jìn)一步減壓。由于是潛行途徑,所以并不需要切除腰椎的骨性結(jié)構(gòu),既達(dá)到了充分的減壓效果,同時(shí)由于保持了脊柱的穩(wěn)定性,所以不必行內(nèi)固定。由此就可以避免了內(nèi)固定術(shù)后的種種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),比如感染、內(nèi)固定松動(dòng)、異物反應(yīng)以及相鄰節(jié)段的繼發(fā)性退變等。更為便捷的是該技術(shù)利用環(huán)鋸的便捷性,避免全內(nèi)鏡下“鏡下開(kāi)窗”處理椎板時(shí)冗長(zhǎng)的動(dòng)力磨鉆過(guò)程,使得手術(shù)時(shí)間大大縮短。由于舌形套管的獨(dú)特設(shè)計(jì),即工作套管尖端較長(zhǎng),置入套管僅僅是尖端,很少占用椎管的空間,病人臨床體驗(yàn)好,痛苦少,而且有效避免對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的擠壓。在處理腹側(cè)突出間盤(pán)及骨贅時(shí),用舌型套管尖端把硬膜囊和神經(jīng)根旋開(kāi),直視下處理腹側(cè)病變結(jié)構(gòu),非常安全便捷。舌型套管尖端較長(zhǎng)而且采用交叉的置管方式,所以鏡下所見(jiàn)黃韌帶范圍較通常工作套管為多,可以方便的去除較多增厚的黃韌帶。由于有舌型套管的保護(hù)及明顯的骨性標(biāo)志,在透視確定下,環(huán)鋸的安全性完全能得到保證。臨床實(shí)踐證實(shí)TUBE IN TUBE 技術(shù)可以處理多種退行性腰椎管狹窄癥,不僅可以處理側(cè)隱窩狹窄為主的椎管狹窄癥病人,而且對(duì)退行性中央椎管狹窄癥病人同樣取得滿意效果,同時(shí)也可以對(duì)穩(wěn)定性假性滑脫的椎管狹窄病人進(jìn)行充分減壓,對(duì)一些合并基礎(chǔ)疾病而不能耐受開(kāi)放手術(shù)的高齡病人采用該術(shù)式可以達(dá)到改善癥狀,提高生存質(zhì)量的目的。

    表1 17例退行性腰椎管狹窄癥病人TUBE IN TUBE手術(shù)治療結(jié)果(VAS, JOA及ODI分值, n = 17)

    本研究運(yùn)用TUBE IN TUBE 技術(shù)治療DLSS 不足之處在于病例數(shù)尚少、臨床隨訪時(shí)間亦短,但從臨床觀察結(jié)果分析比較滿意,期待大樣本、遠(yuǎn)期隨訪提供更充分佐證。

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