替羅非班
——頻繁刻板穿支病的治療新探索

內(nèi)囊預(yù)警綜合征（capsular warning syndrome，CWS）是1993年由G.A.Donnan等人最先提出的，是一類(lèi)特殊類(lèi)型的TIA，在短時(shí)間內(nèi)癥狀頻繁刻板發(fā)作達(dá)3次以上。隨著磁共振的普及，發(fā)現(xiàn)該類(lèi)患者病灶不僅局限于內(nèi)囊區(qū)域，也同樣易發(fā)生于腦橋穿支供血區(qū)，此時(shí)還被稱(chēng)為腦橋預(yù)警綜合征（pontine warning syndrome，PWS），也可發(fā)生于皮質(zhì)脊髓通路上的任何一處，但廣義上均可被歸為CWS。CWS不僅因頻繁發(fā)作影響患者生活工作，而且最終進(jìn)展為持續(xù)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)也明顯高于其他TIA患者，因此極有必要給予積極干預(yù)。遺憾的是，臨床實(shí)踐中無(wú)論是靜脈溶栓還是抗凝、口服抗血小板治療及補(bǔ)液擴(kuò)容等方案都無(wú)法有效地遏制其癥狀反復(fù)發(fā)作及病情進(jìn)展。

本文中納入的此組患者經(jīng)多模式影像檢查發(fā)現(xiàn)受累血管以脈絡(luò)膜前動(dòng)脈為主，其次是腦橋穿支動(dòng)脈，少部分累及豆紋動(dòng)脈，大部分患者均有明確的動(dòng)脈粥樣硬化影像學(xué)證據(jù)，筆者推測(cè)血小板過(guò)度活化可能是CWS的主要發(fā)病機(jī)制之一，因此選擇快速且高強(qiáng)度的抗血小板藥物進(jìn)行干預(yù)或可有效控制發(fā)作。替羅非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，具有起效快、作用強(qiáng)、半衰期短的突出優(yōu)點(diǎn)。在筆者團(tuán)隊(duì)前期研究中發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓后早期給予替羅非班可安全有效地降低靜脈溶栓后再閉塞發(fā)生，提高溶栓效率，因此在本研究中對(duì)CWS患者嘗試了采用替羅非班進(jìn)行干預(yù)來(lái)觀(guān)察靜脈替羅非班治療CWS的療效。研究納入2013年1月-2017年9月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院就診的CWS患者。在替羅非班-Ⅰ組，以每分鐘0.4 μg/kg的速度靜脈團(tuán)注替羅非班30 min以上，隨后持續(xù)24 h靜脈點(diǎn)滴0.1 μg·kg-1·min-1，在應(yīng)用替羅非班最后4 h同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用口服阿司匹林（100 mg）和氯吡格雷（300 mg），隨后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d共21 d，21 d之后給予單用阿司匹林（100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）共69 d。在替羅非班-Ⅱ組，患者最初接受rt-PA靜脈溶栓治療，但患者仍有癥狀反復(fù)發(fā)作或轉(zhuǎn)為持續(xù)神經(jīng)功能障礙。隨之啟動(dòng)替羅非班及隨后的抗血小板治療，方案同Ⅰ組。在非替羅非班組，患者僅接受單純r(jià)t-PA靜脈溶栓或抗凝治療或口服抗血小板藥物治療。

結(jié)果共納入23例CWS患者（15例替羅非班組，8例非替羅非班組），在治療前癥狀持續(xù)時(shí)間范圍從2 min到100 min不等。在接受替羅非班治療后，僅4例（26.7%）患者有癥狀復(fù)發(fā)，24 h時(shí)有11例（73.3%）患者NIHSS評(píng)分降為0分，所有患者在3個(gè)月時(shí)都獲得良好預(yù)后（mRS≤2分）。在非替羅非班組，5例（62.5%）患者仍有癥狀復(fù)發(fā)，24 h時(shí)僅2例（25%）NIHSS評(píng)分降為0分，3個(gè)月后，7例（87.5%）患者獲得良好預(yù)后（mRS≤2分）。兩組都未發(fā)生ICH、系統(tǒng)性出血或血小板減少癥。此結(jié)果提示，對(duì)于大部分CWS患者，替羅非班可安全有效地減少CWS癥狀發(fā)作，縮短神經(jīng)功能障礙時(shí)間。但本研究?jī)H為小樣本單中心回顧性研究，期待后續(xù)的多中心對(duì)照研究可進(jìn)一步證實(shí)該方法的安全性和有效性，為這一針對(duì)CWS患者的治療方案提供更有力的證據(jù)。