頸椎小關(guān)節(jié)源性疼痛治療進(jìn)展及超聲應(yīng)用價(jià)值

田 杰 劉 慧

（1電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 四川省腫瘤醫(yī)院麻醉科，成都610041；2四川大學(xué)華西醫(yī)院疼痛科，成都610041）

頸部疼痛是臨床診療過程中的常見疾病，在人群中的年發(fā)病率為30%～50%[1]，目前已成為人群致殘?jiān)虻牡谒奈籟2]。其病因復(fù)雜，椎體、椎間盤、鉤椎關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶都可能是疼痛產(chǎn)生的根源[3]。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，僅小關(guān)節(jié)源性疼痛在頸部疼痛人群中所占比例就高達(dá)45%～55%[1]，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。目前針對(duì)頸椎小關(guān)節(jié)源性疼痛的治療主要有藥物治療、康復(fù)理療和微創(chuàng)介入治療。而微創(chuàng)介入治療主要包括小關(guān)節(jié)腔注射和頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯及射頻治療，其中短期療效確切，是臨床中常用的治療選擇[4]。

目前國內(nèi)外對(duì)于該疾病的治療手段并沒有出現(xiàn)新的技術(shù)，但隨著超聲在疼痛領(lǐng)域的應(yīng)用日趨廣泛，超聲引導(dǎo)下的頸部微創(chuàng)介入治療逐年普及，其安全性、準(zhǔn)確性、有效性進(jìn)一步得以驗(yàn)證，特別是對(duì)于頸部微創(chuàng)介入治療，由于其治療靶點(diǎn)相對(duì)表淺，超聲具有其特有的應(yīng)用價(jià)值。同傳統(tǒng)的C形臂及CT引導(dǎo)下的穿刺技術(shù)相比，超聲實(shí)現(xiàn)了穿刺過程中靶向結(jié)構(gòu)及其周圍組織、穿刺針穿刺路徑、藥液擴(kuò)散的實(shí)時(shí)顯影，增加了穿刺注射過程中的準(zhǔn)確性[5,6]，同時(shí)，由于其避免了輻射、且便于攜帶，受到了更多醫(yī)師和病人的青睞。

基于此，本文擬對(duì)目前頸椎小關(guān)節(jié)源性疼痛的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，并著重闡述超聲在該領(lǐng)域的研究應(yīng)用與價(jià)值，旨在進(jìn)一步完善對(duì)該疾病的診治，優(yōu)化對(duì)其的治療手段，從而更好的服務(wù)于臨床研究與決策。

一、頸椎小關(guān)節(jié)相關(guān)解剖

頸椎小關(guān)節(jié)是一個(gè)真性關(guān)節(jié)，由頸椎的上關(guān)節(jié)突及上位頸椎的下關(guān)節(jié)突連接形成，內(nèi)覆滑膜，腔外覆有纖維囊，由上至下，關(guān)節(jié)面與橫突的成角越來越大[7]。C3-C7小關(guān)節(jié)其神經(jīng)支配主要來自鄰近上下兩根脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支所發(fā)出的關(guān)節(jié)支[8]，如C4-5小關(guān)節(jié)即同時(shí)受C4和C5脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支支配；C3脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支相對(duì)特殊，其分出淺支和深支，淺支又名第3枕神經(jīng)(third occipital nerve, TON)，是頸段所有脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支中最粗大的一根，單獨(dú)支配C2-3小關(guān)節(jié)，而其深支則下行，與C4脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支共同支配C3-4小關(guān)節(jié)[7]。

二、臨床表現(xiàn)

頸椎小關(guān)節(jié)源性疼痛的典型臨床表現(xiàn)為單側(cè)頸部疼痛，疼痛往往不超過肩部，頸椎行旋轉(zhuǎn)及伸屈運(yùn)動(dòng)受限或誘發(fā)疼痛，局部椎旁壓痛為其主要體征。但基于其解剖基礎(chǔ)，其臨床表現(xiàn)往往并不單一。研究表明，因小關(guān)節(jié)退行性變而致的骨質(zhì)增生，會(huì)引起相應(yīng)椎間孔狹窄，加之其關(guān)節(jié)囊釋放出的炎性介質(zhì)，均可刺激鄰近的神經(jīng)根導(dǎo)致根性癥狀的出現(xiàn)[9,10]，再者，這種慢性刺激會(huì)激惹其受支配的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，引起該神經(jīng)支配區(qū)相應(yīng)肌肉的痙攣，從而使病人出現(xiàn)頸部僵硬感[11]。

三、治療手段

1.非介入治療

（1）藥物治療：目前專門針對(duì)頸椎小關(guān)節(jié)源性疼痛的藥物治療無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，但該類疾病的用藥多可參照非特異性脊柱相關(guān)疼痛的治療用藥。主要有非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、阿片類藥物及肌肉松弛劑等，特別對(duì)于疾病早期及病情較輕的病人，藥物治療為首選。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥作為一線用藥對(duì)于控制頸部疼痛有較好的療效，但長期服用應(yīng)注意其可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，特別是針對(duì)老年病人[12]；對(duì)于中-重度疼痛病人可以予以阿片類藥物，其短期鎮(zhèn)痛效果可，長期效果不明[13]，且基于其長期使用所帶來的不良反應(yīng)及藥物耐受，應(yīng)盡可能避免[14]。有些病人可輔以肌肉松弛劑，也具有較好的療效[15]，其余藥物如抗抑郁藥、抗驚厥類藥物等也可作為一種治療選擇，但缺乏相關(guān)強(qiáng)有力的證據(jù)[16]。

（2）康復(fù)理療：常用的康復(fù)理療主要有物理治療、推拿按摩、針灸及康復(fù)鍛煉等，研究顯示其具有一定的治療作用[17～19]，而其中又以康復(fù)鍛煉證據(jù)最高[18]，通過加強(qiáng)頸部肌肉力量及耐力鍛煉，可以較好的緩解頸部疼痛。臨床中，康復(fù)理療往往與藥物治療配合運(yùn)用。

2.微創(chuàng)介入治療

（1）小關(guān)節(jié)腔注射：小關(guān)節(jié)腔注射一直備受爭議，一方面基于小關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配來自頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，行該神經(jīng)的阻滯甚至射頻熱凝，阻斷傷害性神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，從而可以達(dá)到緩解疼痛的目的；但研究也發(fā)現(xiàn)，在退變的頸椎小關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)囊內(nèi)，P物質(zhì)的出現(xiàn)及降鈣素基因相關(guān)活性肽神經(jīng)纖維的分布，可能是頸椎小關(guān)節(jié)源性疼痛產(chǎn)生的另一種原因[20]，因此直接將藥物注射進(jìn)入小關(guān)節(jié)腔似乎也具有一定的理論依據(jù)。但目前該類文獻(xiàn)較少，也無相關(guān)文獻(xiàn)直接對(duì)比兩種技術(shù)的治療效果。早期的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[21]，將41名頸椎小關(guān)節(jié)源性疼痛的病人，隨機(jī)分為布比卡因組和倍他米松組，分別行小關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥液注射，兩組病人疼痛均有所緩解，且疼痛緩解50%以上的持續(xù)時(shí)間，兩組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Park[22]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究也發(fā)現(xiàn)，接受小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的試驗(yàn)組較對(duì)照組1年后頸椎活動(dòng)度及疼痛緩解程度得以改善，但該試驗(yàn)組部分病人同時(shí)也接受了其他介入治療，故小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射具體療效仍不確定。Obernaue等人的研究也指出，小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射短期療效效果確切，但缺乏長期隨訪報(bào)道[23]。故現(xiàn)有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的證據(jù)相對(duì)有限[24～26]。

（2）頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯：頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯最初用于診斷小關(guān)節(jié)源性疼痛[27]及預(yù)測頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻毀損的療效，但多次重復(fù)阻滯也可以達(dá)到治療效果[28]，依據(jù)其解剖基礎(chǔ)，臨床過程中往往阻滯相應(yīng)小關(guān)節(jié)上下兩根脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支。Manchikanti[29]早期的一項(xiàng)觀察性研究就發(fā)現(xiàn)，頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯對(duì)于頸椎小關(guān)節(jié)源性疼痛的緩解及頸椎功能的改善具有顯著的效果，隨即其進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估了該治療的兩年療效，發(fā)現(xiàn)行該神經(jīng)阻滯時(shí)，加或不加激素兩組治療效果相當(dāng)，治療一年后疼痛緩解達(dá)到50%以上的病人超過83%，兩年后疼痛緩解達(dá)到50%以上的病人超過85%，兩年期間平均需治療5.7次，治療一次后疼痛平均緩解時(shí)間為17～19周，兩年期間病人疼痛緩解及頸部功能明顯改善時(shí)間長達(dá)83～89周[28,30]?；诖?，相較于小關(guān)節(jié)腔注射，目前頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療頸椎小關(guān)節(jié)源性疼痛的證據(jù)更高，更為臨床所推薦[24]。

（3）頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝：頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝(radiofrequency thermocoagulation,RFT)仍是治療該疾病的推薦手段，其效果確切，一次治療后癥狀平均緩解7～8個(gè)月，且再次射頻，能達(dá)到與初次射頻相似的效果[31]?；谠撋窠?jīng)的解剖走形，較腰段而言，射頻電極可以更容易的放置在與頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支平行的位置，從而獲得更大的毀損面積，理論上降低了治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。早在1996年，Lord等人首次明確了該治療的療效,隨后多項(xiàng)研究也得出相似結(jié)論[32～34]，該項(xiàng)技術(shù)也逐步推廣用于對(duì)慢性頸肩痛、頸源性頭痛的治療[33,35]。廖翔在X線透視下對(duì)慢性頸肩痛的病人行頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝術(shù)，通過兩年隨訪發(fā)現(xiàn)，其治療效果明顯優(yōu)于藥物治療組[35]。Macvicar等人的一項(xiàng)研究，對(duì)預(yù)先行頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支診斷性阻滯，疼痛達(dá)到完全緩解的慢性頸部疼痛病人行射頻熱凝治療后發(fā)現(xiàn)，74%的病人6個(gè)月內(nèi)疼痛緩解至少80%以上，一次治療后，疼痛緩解持續(xù)17～20個(gè)月[36]?？梢?，該研究通過對(duì)病人的嚴(yán)格納入，得出的射頻熱凝療效更高。針對(duì)診斷性阻滯，疼痛緩解具體閾值的設(shè)定，目前還無統(tǒng)一的定論，許多協(xié)會(huì)建議將疼痛至少緩解80%以上定義為診斷性阻滯陽性[37]，但是Cohen等[38]人發(fā)現(xiàn)，將診斷性阻滯陽性的疼痛緩解閾值定義為50%或者80%以上，并不會(huì)對(duì)后續(xù)射頻熱凝的療效產(chǎn)生明顯差異。該多中心研究同時(shí)也指出，椎旁壓痛是預(yù)測頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝治療小關(guān)節(jié)源性疼痛的唯一成功因素，而對(duì)于合并了頭痛、頸部活動(dòng)加劇疼痛及前期服用過阿片類藥物的病人，其治療的失敗率往往較高[38]。就各頸段小關(guān)節(jié)而言，以C2-3小關(guān)節(jié)的成功率最低[39]，這無疑與第三枕神經(jīng)更加粗大且存在更大的位置變異性相關(guān)[40]。另一方面，就技術(shù)本身而言，射頻熱凝前注射少量液體，會(huì)大大增加毀損面積，從而提高成功率[41]。同時(shí)，研究也發(fā)現(xiàn)脈沖射頻對(duì)于治療小關(guān)節(jié)源性疼痛也能達(dá)到滿意的效果，但相較而言，其維持的時(shí)間較射頻熱凝更短[42]。

四、超聲在頸椎小關(guān)節(jié)源性疼痛中的應(yīng)用價(jià)值

既往上述微創(chuàng)介入治療均是在C形臂或CT引導(dǎo)下進(jìn)行的，超聲在頸部微創(chuàng)介入治療領(lǐng)域，經(jīng)歷了尸體研究、動(dòng)物研究、志愿者研究到目前逐年增多的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，技術(shù)本身逐步豐富完善。國內(nèi)早在2012年，朱子瑜等人就通過超聲引導(dǎo)行頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯治療頸椎小關(guān)節(jié)源性疼痛，發(fā)現(xiàn)其治療效果確切，且具有較高的安全性和準(zhǔn)確性[43]。

1.超聲引導(dǎo)下頸部介入治療的安全性

頸部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，神經(jīng)血管豐富，穿刺過程中，穿刺針刺入血管常有報(bào)道。研究表明，C3-8每一節(jié)段的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支都有1～2根血管與之伴行[44]，在行頸部脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯時(shí)，血管內(nèi)注射發(fā)生率為3.9%，較胸、腰段更高[45]。而穿刺過程中不經(jīng)意的血管內(nèi)注射可能導(dǎo)致脊髓梗塞等嚴(yán)重、不可逆的并發(fā)癥[1,46,47]。由于C形臂等介入手段對(duì)血管顯影的不足，為了提高操作的安全性，臨床醫(yī)生往往會(huì)通過回抽來排除血管內(nèi)注射，但研究表明該方法同樣存在一定的限制[48]，甚至在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)設(shè)備引導(dǎo)下行該類操作的可靠性也受到了質(zhì)疑[49]。相反，超聲的優(yōu)勢(shì)在于其對(duì)血管的顯影，且實(shí)現(xiàn)了操作過程中的實(shí)時(shí)性，理論上可以減少血管內(nèi)注射的發(fā)生率，雖然目前尚未有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示超聲同C形臂引導(dǎo)下的操作在并發(fā)癥發(fā)生率上有明顯的差別，但是已有一些報(bào)道提示超聲對(duì)于避免血管內(nèi)注射的優(yōu)勢(shì)[50]。研究發(fā)現(xiàn)，超聲可以探查到頸部椎間孔周圍平均直徑只有1.25±0.45 mm的小血管，且這些血管相對(duì)普遍地分布在靠近既往行神經(jīng)阻滯的靶向區(qū)域[50]。超聲引導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)穿刺過程中的實(shí)時(shí)顯影顯得更加安全可靠，尤其是對(duì)于存在潛在血管變異的病人。行超聲引導(dǎo)下的介入治療，操作全程針尖的顯影尤為重要。Park[51]等人于超聲引導(dǎo)下行C7脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯時(shí)，由于其較C3-6脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支位置更深，在針尖未能顯影清楚的情況下，最終穿刺導(dǎo)致脊髓損傷。對(duì)于類似靶點(diǎn)位置較深及特殊病人，操作時(shí)仍應(yīng)提高警覺。目前隨著超聲顯影針在臨床的逐步普及，其較普通穿刺針而言，可以在一定程度上提高顯影清晰度及穿刺正確率，提高臨床操作的安全性[52]。

2.超聲引導(dǎo)下頸部介入治療的準(zhǔn)確性

目前已有相當(dāng)一部分研究證實(shí)了超聲引導(dǎo)下頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支穿刺[53～56]及小關(guān)節(jié)腔注射[57]的可行性及準(zhǔn)確性。超聲能準(zhǔn)確的顯影頸椎橫突、小關(guān)節(jié)腔、脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支等穿刺靶點(diǎn)及神經(jīng)結(jié)構(gòu)。Galiano[57]等人的研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下行頸椎小關(guān)節(jié)腔穿刺，其準(zhǔn)確率達(dá)到了100%。同樣，Eichenberger[53]等人通過超聲對(duì)14名志愿者的第3枕神經(jīng)進(jìn)行了辨認(rèn)，并在超聲引導(dǎo)下對(duì)其行穿刺阻滯，發(fā)現(xiàn)所有志愿者的第3枕神經(jīng)在超聲下均可見，經(jīng)C形臂驗(yàn)證后穿刺針置入準(zhǔn)確率達(dá)82%；Finlayson[54]等人的研究得出的了相似的準(zhǔn)確率，且造影劑95%擴(kuò)散到了正確位置。Lee[56]等人的尸體研究也發(fā)現(xiàn)，單純運(yùn)用超聲引導(dǎo)行頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支穿刺，穿刺到位后隨即行射頻熱凝，經(jīng)病理活檢提示，其毀損的成功率達(dá)86.7%。總體而言，除開C7以外，超聲引導(dǎo)下各頸段脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯的成功率在88%～94%[55]，而C7節(jié)段阻滯成功率低的原因主要是鎖骨的出現(xiàn)，探頭放置困難，且其所處位置更深，降低了其可見性。影響超聲引導(dǎo)下頸部介入治療準(zhǔn)確性最大的因素，是正確的辨認(rèn)和定位相應(yīng)的頸椎節(jié)段[58]，針對(duì)頸椎節(jié)段的正確定位，除了C7橫突特異性的骨性標(biāo)志以外，結(jié)合彩色多普勒進(jìn)一步辨認(rèn)該水平椎動(dòng)脈的位置，可以將各頸椎節(jié)段定位的準(zhǔn)確率提高10%[59]。以往C形臂引導(dǎo)下頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支穿刺定位的靶點(diǎn)為關(guān)節(jié)柱腰部，但相關(guān)超聲研究發(fā)現(xiàn)該神經(jīng)的位置存在差異性[60,61]，Siegenthaler[61]等人的研究通過測量既往骨性靶點(diǎn)與超聲直視下頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的實(shí)際位置發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)和骨性靶點(diǎn)的距離存在1～ 2.2 mm的偏差，這也解釋了部分病人在C形臂引導(dǎo)下行頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯或射頻熱凝時(shí)，效果存在一定差異性的原因，體現(xiàn)了超聲下神經(jīng)可視操作的優(yōu)勢(shì)。

3.超聲引導(dǎo)下頸部介入治療的有效性

目前幾項(xiàng)研究直接對(duì)比了超聲與C形臂或CT引導(dǎo)下介入治療的有效性，F(xiàn)inlayson[62,63]等人的兩項(xiàng)臨床研究直接比較了超聲引導(dǎo)和C形臂引導(dǎo)下第3枕神經(jīng)和C7脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯的有效性，發(fā)現(xiàn)兩組病人疼痛緩解率沒有差別；Obernaue[23]等人的研究同樣發(fā)現(xiàn)，超聲和CT引導(dǎo)下的小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，短期內(nèi)兩組病人疼痛緩解類似。且多數(shù)研究中超聲組用時(shí)更短，穿刺針穿刺次數(shù)更少，且均無相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道。Siegenthaler[64]等人基于超聲下頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支可見，對(duì)擬行頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝的病人事先通過超聲定位神經(jīng)，繼而在C形臂引導(dǎo)下行射頻熱凝，發(fā)現(xiàn)整個(gè)操作時(shí)間大大縮短。值得說明的是，以上研究超聲引導(dǎo)下的針尖穿刺到位均借助了其他影像學(xué)設(shè)備確認(rèn)。韓國學(xué)者在2013年報(bào)道了兩例單純于超聲引導(dǎo)下行第三枕神經(jīng)脈沖射頻治療的病例，其中長期疼痛緩解可[65]，該報(bào)道為超聲引導(dǎo)下首次未結(jié)合其他影像學(xué)設(shè)備確認(rèn)針尖位置，行射頻治療的臨床病例。最新的臨床研究也直接觀察了超聲引導(dǎo)下頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝的療效，其發(fā)現(xiàn)在術(shù)后30 min，病人相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)痛、溫覺變化，有效率達(dá)到100%，同時(shí)同對(duì)照組比較，其各觀察時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分更低，單次治療疼痛緩解12個(gè)月[66]。同時(shí)相較于既往超聲軸向平面探測頸椎小關(guān)節(jié)，國內(nèi)文傳兵團(tuán)隊(duì)首次嘗試橫斷面掃描，并于平面內(nèi)進(jìn)針行小關(guān)節(jié)阻滯，阻滯效果滿意，疼痛緩解持續(xù)4周[67]。目前超聲引導(dǎo)下頸部介入治療的臨床研究有增多的趨勢(shì)，但總體較少，特別是大樣本隨機(jī)對(duì)照研究仍欠缺，超聲引導(dǎo)下頸部介入治療新方法仍有待進(jìn)一步探索。

頸椎小關(guān)節(jié)源性疼痛在頸部疼痛中所占比例較高，特別是在中老年病人中。保守治療仍是該病治療的首選。隨著病情的發(fā)展，必要的微創(chuàng)介入治療能達(dá)到很好的療效，其中以頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝證據(jù)最高。隨著超聲在該領(lǐng)域的發(fā)展日趨成熟，超聲引導(dǎo)下的頸部微創(chuàng)介入治療具有較好的安全性、準(zhǔn)確性及有效性，其優(yōu)勢(shì)顯而易見，隨著其逐步普及、優(yōu)化，定能更好的指導(dǎo)臨床研究與決策。