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    經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡TESSYS技術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥

    2019-08-23 01:08:58陳業(yè)軍崔燕紅王福良王群群劉子瑜
    中國疼痛醫(yī)學雜志 2019年8期
    關(guān)鍵詞:椎管椎間盤腰椎間盤

    陳業(yè)軍 崔燕紅 王福良 王群群 劉子瑜

    (山東省淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院疼痛科,淄博 255400)

    腰椎間盤突出癥 (lumbar intervertebral disc herniation, LDH) 是一種常見的由椎間盤突出壓迫或炎性刺激脊神經(jīng)而導(dǎo)致的、以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病,有文獻[1]報道約35%的腰痛病人有腰椎間盤突出,約5%~15%的腰腿痛是由LDH導(dǎo)致的[2]。腰椎間盤突出癥不僅給病人帶來痛苦,甚至有致殘的可能,嚴重降低病人的生活質(zhì)量[3]。臨床上部分病人癥狀經(jīng)非手術(shù)治療后可緩解,對非手術(shù)治療無效的病人,手術(shù)依然是解除LDH神經(jīng)壓迫的有效方式之一。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)慢且手術(shù)費用較昂貴;與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比,經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除手術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、幾乎不出血、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[4],逐漸被越來越多的醫(yī)生和病人選擇應(yīng)用[5]。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡TESSYS (transforaminal endoscopic spine system)技術(shù)能夠?qū)⒐ぷ魍ǖ乐萌胱倒軆?nèi)硬膜囊前間隙,可以在脊柱內(nèi)鏡下取出突出、脫出或游離的椎間盤組織,因而減壓更徹底。

    方 法

    1.一般資料

    該研究經(jīng)過山東省淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準進行,選自我院2013年11月至2017年12月。本研究應(yīng)用的脊柱內(nèi)鏡購自德國maxmore公司。本研究共521位病人,平均年齡46.7±8.4歲(21~79歲),男167例,女354例。L5-S1間隙286例,L4-L5間隙189例,L3-L4間隙46例。治療前簽署知情同意書。

    納入標準: 所有病人均表現(xiàn)為腰腿痛,經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個月無效,CT及MRI掃描證實病人有單節(jié)段椎間盤突出,無突出物鈣化及骨性椎管狹窄,癥狀體征和影像學相符。

    排除標準:本研究排除以下疾病病人:神經(jīng)癥狀進行性加重、馬尾神經(jīng)綜合征、骨性椎管狹窄、突出物鈣化、出血傾向者、脊柱轉(zhuǎn)移瘤、脊柱側(cè)彎、腰椎滑脫、精神癥狀、藥物依賴以及妊娠等。

    2.治療方法

    病人俯臥于治療床上,腹下墊枕,C形臂X光機下定位穿刺進針點。依據(jù)病人體型L3-L4節(jié)段旁開8~10 cm,L4-L5節(jié)段11~14 cm,L5-S1節(jié)段需旁開12~16 cm(依據(jù)病人的體重而異)[6]。常規(guī)消毒皮膚后,0.5%利多卡因逐層浸潤穿刺點和深筋膜肌肉組織后(不要將局部麻醉藥注射到神經(jīng)根處,以免神經(jīng)根麻痹,穿刺時誤傷神經(jīng)根)。在C形臂X光機導(dǎo)引下將穿刺進針至病變椎間隙。穿刺成功后,注射0.5 ml碘海醇。逐級置入擴張?zhí)坠芎?,行鏡下椎間盤摘除術(shù)。

    3.術(shù)后處理

    預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次,臥床24 h,術(shù)后疼痛劇烈的病人給予口服鎮(zhèn)痛藥物處理,于術(shù)后1、3、6和12個月時隨訪。

    4.療效評價標準

    應(yīng)用改良的MacNab標準進行評價。優(yōu):癥狀消失,能參加工作和運動;良:偶有腰背痛或坐骨神經(jīng)痛,不影響工作;中:癥狀緩解不徹底,需要藥物治療;差:癥狀沒有改進,體力活動受限。優(yōu)和良表明手術(shù)有效。

    結(jié) 果

    穿刺過程中39例病人訴中度疼痛,51例病人訴輕度疼痛,沒有病人出現(xiàn)神經(jīng)損害的體征,術(shù)后無感染。治療后1、3、6 和12月時的療效分別為92.7%,90.8%,90.0%和 89.8%(見表1)。

    討 論

    腰椎間盤突出癥嚴重影響病人的生活質(zhì)量,是因病致殘的常見病因。系統(tǒng)保守治療不佳的腰椎間盤突出癥病人可以考慮手術(shù)或者微創(chuàng)手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放式手術(shù)可以解決大多數(shù)椎間盤突出癥病人的癥狀,但是,由于手術(shù)創(chuàng)傷大,內(nèi)固定手術(shù)后相鄰節(jié)段椎間盤容易突出等原因,病人接受程度較低[7]。因而,經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、對脊柱穩(wěn)定性影響小等特點臨床應(yīng)用越來越多[8,9]。

    表1 治療后的效果(n=521)

    目前脊柱內(nèi)鏡技術(shù)一般分為YESS (Yeung endoscopic spine system)技術(shù)和TESSYS (transforaminal endoscopic spine system) 技術(shù)[10]。YESS技術(shù)是通過椎間盤后外側(cè) “安全三角區(qū)”將工作套管置入病變椎間盤,在脊柱內(nèi)鏡直視下使用髓核鉗或髓核剪由內(nèi)向外的取出病變椎間盤組織及周圍的骨質(zhì)結(jié)構(gòu),并使用雙極射頻技術(shù)行椎間盤射頻消融減壓以及破損纖維環(huán)成形,并能滅活侵入椎間隙的竇椎神經(jīng)[11]。由于Kambin三角較為狹窄,視野局限,不能看到突出物的整體形態(tài),易造成減壓不充分[12],難以切除突入椎管內(nèi)的椎間盤組織[13]。TESSYS技術(shù)是通過擴張導(dǎo)管逐級擴大切口,并使用鉸刀鉸除上關(guān)節(jié)突前下方部分骨質(zhì),將工作通道通過擴大的椎間孔置入椎管內(nèi)硬膜囊前間隙,在脊柱內(nèi)鏡下取出突出、脫出或游離的椎間盤組織[12],探查并松解受壓的神經(jīng)根,解除病變組織對神經(jīng)和(或)硬膜囊的壓迫[14]。TESSYS技術(shù)適應(yīng)癥更為廣泛,幾乎可以處理所有類型的腰椎間盤突出癥[15]。

    由于經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下TESSYS技術(shù)采用獨特的后外側(cè)入路方式,因此能夠有效繞開椎管瘢痕組織,直接到達需要進行減壓的部位,摘除椎間盤組織。椎間孔成形技術(shù)具有以下優(yōu)點:①能夠獲得良好的治療效果,同時有效減輕病人的疼痛[16];②可以更好地保護神經(jīng)[17];③手術(shù)見效快,病人術(shù)后臥床及住院時間短[18],減少醫(yī)療花費;④對于突入椎間孔內(nèi)外的病變椎間盤均有顯著療效;⑤手術(shù)切口小,術(shù)中出血少,術(shù)后不會產(chǎn)生大量瘢痕組織,且不破壞脊柱的穩(wěn)定性[19];⑥適合肥胖病人[20];⑦手術(shù)在局麻下進行,病人可隨時與術(shù)者交流,減少并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。

    Gadjradj等人對167例LDH病人進行了脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療,根據(jù)MacNab標準,術(shù)后6個月時隨訪TESSYS組優(yōu)良率84.4%。兩組均無永久性神經(jīng)根損傷和硬脊膜囊撕裂等并發(fā)癥[4]。

    本研究的病人在穿刺過程中,有39例病人訴中度疼痛,51例病人訴輕度疼痛,占15.4%,這可能是因為穿刺過程中擴張?zhí)坠艽碳げ∽兊纳窠?jīng)所致,這種情況應(yīng)緩慢進針,減少對病人的疼痛刺激,一般可以用生理鹽水沖洗,減少致痛物質(zhì)而減輕疼痛,對疼痛劇烈者可以給予小劑量瑞芬太尼輔助鎮(zhèn)痛。操作過程中要關(guān)注病人下肢的感覺和運動功能,以明確工作套管沒有擠壓到脊神經(jīng),這也說明該方法存在一定程度的神經(jīng)損傷風險。治療后1、3、6和12月時的療效分別為 92.7%,90.8%,90.0%和89.8%,沒有一例發(fā)生并發(fā)癥,這表明,TESSYS技術(shù)是單節(jié)段LDH安全有效的微創(chuàng)治療方法,具有良好的治療效果和臨床應(yīng)用價值。

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