美國(guó)政府提升疼痛診療質(zhì)量跨部門(mén)任務(wù)小組報(bào)告

很多急、慢性疼痛病人因?yàn)榈貌坏阶銐虻奶弁粗委煻鴮?dǎo)致身體、情緒乃至社會(huì)問(wèn)題。美國(guó)疾控中心數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)有5000萬(wàn)成人每天遭受慢性疼痛，其中1960萬(wàn)人有重度疼痛，并嚴(yán)重影響日常生活和工作。每年由國(guó)家負(fù)擔(dān)用于疼痛治療的費(fèi)用約5560億至6350億美元。最近20年，美國(guó)還面臨阿片類藥物的使用危機(jī)。因?yàn)榘⑵愃幬锸褂眠^(guò)量如阿片類藥物處方過(guò)量、海洛因吸食以及其他合成的阿片類藥物濫用導(dǎo)致了史無(wú)前例的死亡率增加。

鑒于近來(lái)正在經(jīng)歷持續(xù)的阿片類藥物危機(jī)，美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部聯(lián)合國(guó)防部和退伍軍人事務(wù)部以及國(guó)家藥品監(jiān)督局聯(lián)合組成了美國(guó)政府提升疼痛診療質(zhì)量跨部門(mén)任務(wù)小組（The Pain Management Best Practices Inter-Agency Task Force，簡(jiǎn)稱PTF），討論急、慢性疼痛治療管理問(wèn)題，旨在討論鑒別急、慢性疼痛診治過(guò)程中存在的問(wèn)題、障礙和某些不一致性以及有關(guān)的研究進(jìn)展，提出對(duì)臨床疼痛管理推薦的最佳方案。該任務(wù)小組由29名成員組成，包括聯(lián)邦機(jī)構(gòu)代表、非聯(lián)邦機(jī)構(gòu)的專家以及利益相關(guān)者代表，研究了政府、疼痛管理專家、心理健康專家以及各種不同專業(yè)代表所提供的有關(guān)醫(yī)學(xué)和科學(xué)文獻(xiàn)以及綜合意見(jiàn)和建議，還包括了病人的見(jiàn)證、公眾評(píng)論和公開(kāi)會(huì)議調(diào)查結(jié)果。公眾評(píng)論意見(jiàn)包括在為期90天內(nèi)收集的大約6000條反饋意見(jiàn)和兩個(gè)公開(kāi)會(huì)議調(diào)查收集到的3000條評(píng)論推薦意見(jiàn)。

PTF強(qiáng)調(diào)了急、慢性疼痛診療過(guò)程中以病人為中心的個(gè)體化醫(yī)療策略的重要性。該工作報(bào)告既有深度又有廣度，并且有針對(duì)不同組群利益相關(guān)者的章節(jié)分類，針對(duì)不同臨床科室、教育者、研究者、管理者、立法者以及其他主要利益相關(guān)者，鑒別哪些是對(duì)他們最有利的選項(xiàng)。

PTF報(bào)告強(qiáng)調(diào)要基于正確評(píng)估和診斷建立有效的疼痛治療計(jì)劃和方案，著重于可測(cè)量的客觀指標(biāo)并強(qiáng)調(diào)生活質(zhì)量、功能改善以及日常生活活動(dòng)能力的提高。要取得優(yōu)良的急、慢性疼痛診治效果取決于以下幾個(gè)方面：

強(qiáng)調(diào)以病人為中心的個(gè)體化的疼痛診斷和治療，這是建立病人和醫(yī)生之間良好醫(yī)患關(guān)系最基本的原則。

急性疼痛的原因有各種各樣，例如創(chuàng)傷、燒傷、肌肉骨骼損傷、神經(jīng)損傷以及外科或其他操作帶來(lái)的圍術(shù)期疼痛。多模式鎮(zhèn)痛的方法包括藥物治療、神經(jīng)阻滯、物理治療以及其他有利于急性疼痛控制的方法。

鼓勵(lì)慢性疼痛進(jìn)行多學(xué)科診治，使用一種或者多種方法來(lái)治療，主要包括以下五大類治療方法：

1.藥物治療(medication)

包括非阿片類和阿片類等多種藥物。藥物的選擇要根據(jù)疼痛的診斷、疼痛機(jī)制以及綜合考慮完善的病史采集、體格檢查和其他相關(guān)并發(fā)癥。藥物使用要堅(jiān)持利大于弊的原則。藥物使用的目標(biāo)是盡可能減少不良反應(yīng)，保證病人有更好的生活質(zhì)量和活動(dòng)功能。另外，藥物安全保存以及廢棄藥物的合理丟棄都對(duì)確保最佳治療和預(yù)后以及保護(hù)公共健康至關(guān)重要。

2.恢復(fù)治療(restorative therapies)

是多學(xué)科多模式急、慢性疼痛治療的有效組成部分，包括物理治療、生理療法、治療性鍛煉和其他運(yùn)動(dòng)性治療方式。

3.介入治療(interventional approaches)

包括影像引導(dǎo)下的微創(chuàng)介入治療，可以作為急性疼痛、慢性疼痛急性發(fā)作或者慢性疼痛的診斷或者治療的手段。各種類型的治療，包括激痛點(diǎn)注射治療、射頻消融治療、低溫神經(jīng)消融治療、神經(jīng)調(diào)控等治療方法。

4.行為療法(behavioral approaches)

對(duì)于疼痛的心理、認(rèn)知、情緒、行為以及社交等方面的療效顯著。同時(shí)伴有行為方面并發(fā)癥的病人往往有更加嚴(yán)重的疼痛和活動(dòng)功能以及日常活動(dòng)能力的障礙。

5.補(bǔ)充療法和整合健康療法(complementary and integrative health)

針灸、按摩、運(yùn)動(dòng)療法（如瑜伽和太極）以及靈性療法等都推薦根據(jù)臨床指征使用。

急、慢性疼痛的有效多學(xué)科治療管理應(yīng)該要基于“生物-心理-社會(huì)”模式（biopsychosocial model）。

健康體系和臨床醫(yī)生必須要考慮到特殊群體對(duì)于疼痛管理的需求，他們可能面臨著特殊的挑戰(zhàn)，包括兒童/青年、老年病人、女性、孕婦、慢性復(fù)發(fā)性疼痛如鏈狀細(xì)胞性貧血、其他種族和民族群體、執(zhí)勤警務(wù)人員、預(yù)備役軍人、退伍軍人以及晚期癌痛需要姑息治療的病人

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是在以病人為中心的個(gè)體化醫(yī)療最佳操作方案中非常基本的四個(gè)橫向政策之一。在以病人為中心的醫(yī)療中，完整的病人評(píng)估和治療效果評(píng)價(jià)包括風(fēng)險(xiǎn)利弊分析是非常重要的。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括從病人的病史、家族史和目前的生物、心理、社會(huì)的特點(diǎn)，以及篩查診斷工具包括處方藥物監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和其他測(cè)量工具來(lái)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素。給一個(gè)特定的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)可以幫助病人取得最佳的臨床預(yù)后，從而決定合適的治療方案。需要特別強(qiáng)調(diào)阿片類藥物的安全管理和常規(guī)的病人再評(píng)估。

挫敗感可以是疼痛治療中引起醫(yī)患障礙的一個(gè)重要因素。為克服疼痛病人的痛苦，在醫(yī)患關(guān)系中給予同情和設(shè)身處地的共情性關(guān)懷是必要的，這有利于消除長(zhǎng)期受疼痛折磨的病人克服所遇到的各種困難、痛苦和挑戰(zhàn)。挫敗感不僅存在于病人和家屬，也存在于醫(yī)護(hù)人員中，因此常常被認(rèn)為是良好醫(yī)療關(guān)懷中的一項(xiàng)障礙。

提高對(duì)病人、家屬、照護(hù)者、臨床醫(yī)生和政策制定者進(jìn)行疼痛和疼痛治療的教育是提高疼痛診治效果的重要因素。對(duì)病人的教育可以通過(guò)與臨床醫(yī)生討論、宣教素材、網(wǎng)絡(luò)資源等多種方式。更有效的教育是從各個(gè)層面培訓(xùn)臨床醫(yī)生，包括大學(xué)本科的教育課程、研究生的職業(yè)培訓(xùn)和職業(yè)繼續(xù)教育。可以采納一些已經(jīng)證實(shí)是行之有效的創(chuàng)新方式如社區(qū)醫(yī)療保健成果延伸項(xiàng)目（ECHO項(xiàng)目）等。對(duì)公眾以及政策制定者、立法者的教育需要強(qiáng)調(diào)學(xué)科專業(yè)及其前沿知識(shí)，這是政策制定的重要部分，影響到臨床診治和治療結(jié)局。

明白醫(yī)療診治過(guò)程中的醫(yī)患障礙是獲得最佳疼痛治療效果的基本點(diǎn)。推薦意見(jiàn)包括清楚地說(shuō)明在各種疼痛管理工作中存在的問(wèn)題和障礙。同時(shí)，增加保險(xiǎn)對(duì)于不同疼痛治療方式的覆蓋面和賠付也是至關(guān)重要的，這樣才可以改善有效的臨床診治。同時(shí)還應(yīng)該包括對(duì)多學(xué)科合作、阿片類藥物管理的復(fù)雜性以及遠(yuǎn)程醫(yī)療等進(jìn)行保險(xiǎn)覆蓋和賠付。還有一點(diǎn)非常重要，在美國(guó)的大部分地區(qū)，病人通常只能在初級(jí)保健醫(yī)療診所(PCP)就診。因此初級(jí)保健醫(yī)生的教育水平以及他們用于診治的時(shí)間和所獲得的經(jīng)濟(jì)收入都是疼痛治療效果良好的基本條件。

研究和發(fā)展： 持續(xù)的臨床和基礎(chǔ)科學(xué)研究對(duì)于理解急性疼痛慢性化的機(jī)制，對(duì)于科學(xué)研究成果轉(zhuǎn)化成為新的有效的診斷、預(yù)防和治療方法，對(duì)于建立更加有效的健康管理體系等都是至關(guān)重要的。

美國(guó)疾控中心指南（CDC Guideline，根據(jù)全面戒毒和康復(fù)法來(lái)起草立法）： 疾控中心發(fā)表的2016年對(duì)慢性疼痛病人使用阿片類藥物指南的作用，旨在減少不必要的阿片類藥物使用和阿片類藥物的不良反應(yīng)；同時(shí)認(rèn)識(shí)到其后因?yàn)閷?duì)指南的錯(cuò)誤使用或者錯(cuò)誤解讀導(dǎo)致一些意外的不良后果，包括強(qiáng)制減量和放棄病人。CDC最近在新英格蘭雜志（2019年4月24日）發(fā)表文章特別重申了CDC指南在某些情況下曾被錯(cuò)誤地解讀和錯(cuò)誤地使用。作者強(qiáng)調(diào)指南沒(méi)有說(shuō)或者建議在大劑量使用阿片類藥物時(shí)突然停止用藥，并指出很多政策導(dǎo)向的阿片類藥物處方指南沒(méi)有真實(shí)地反映指南的實(shí)際內(nèi)容和細(xì)節(jié)，因而可能會(huì)違背指南的真實(shí)意圖。對(duì)利益相關(guān)者進(jìn)行CDC指南的教育（與初級(jí)保健醫(yī)生使用阿片類藥物治療慢性疼痛有關(guān)）。再次強(qiáng)調(diào)CDC指南的核心好處，并鼓勵(lì)正確使用該指南以便更好地處理急、慢性疼痛。

PTF成員包括了廣泛的利益相關(guān)群體。PTF竭盡全力來(lái)剖析我們這一時(shí)代遭遇的最嚴(yán)重的公共健康危機(jī)之一，提出問(wèn)題并推薦解決方案。特別要感謝那些說(shuō)出他們?cè)馐芴弁凑勰サ墓适潞徒?jīng)歷的勇敢的病人、成千上萬(wàn)的公眾和社會(huì)組織的成員及其所代表的數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的遭受疼痛的病人。