高血壓患者在非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的血壓控制的相關(guān)研究

王晨晨，王 楠*，李星輝

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生院，寧夏 銀川 750004；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

1 圍手術(shù)期高血壓的定義

圍手術(shù)期高血壓通常是指從確定手術(shù)治療到基本結(jié)束期間的血壓情況。如果出現(xiàn)大幅度升高，超過(guò)基礎(chǔ)血壓30%，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg即可診斷。血壓變化可以發(fā)生在此期間的任何階段，可能是手術(shù)前出現(xiàn)血壓增高；有可能是手術(shù)已經(jīng)開(kāi)始，此時(shí)出現(xiàn)血壓變化；有的是手術(shù)完成，患者開(kāi)始逐漸蘇醒，這時(shí)候發(fā)現(xiàn)血壓增高。血壓增高的患者以往有可能沒(méi)有高血壓病史，也有可能是既往血壓基礎(chǔ)偏高，但控制尚可，在手術(shù)期間突然急性加重，出現(xiàn)大幅度波動(dòng)[2]。外科患者中伴高血壓病者數(shù)量有增多趨勢(shì)，成人高血壓達(dá)15%～20%，老年人群達(dá)84%[3]。完善的術(shù)前準(zhǔn)備往往是手術(shù)成功的關(guān)鍵，外科醫(yī)生對(duì)圍術(shù)期患者的狀況異常重視，他們需要依賴(lài)內(nèi)科醫(yī)生的判斷，在此基礎(chǔ)上制定手術(shù)方案，以期能夠達(dá)到高效安全的目的。高血壓是外科醫(yī)生經(jīng)常遇到的圍術(shù)期問(wèn)題，與麻醉方案的制定、手術(shù)方法的選擇密切相關(guān)，應(yīng)該控制到何種水平不會(huì)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生影響，相對(duì)更為安全，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外指南缺乏相關(guān)指導(dǎo)。這些對(duì)內(nèi)科醫(yī)生提出更高要求，他們需要綜合各方因素進(jìn)行判斷，還要按外科手術(shù)的特殊要求進(jìn)行血壓的評(píng)估和處理。但是否所有的高血壓患者術(shù)前均需要降壓治療，目前尚無(wú)定論，需要進(jìn)一步研究。

2 圍手術(shù)期血壓的控制

術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于手術(shù)至關(guān)重要，這是成功的保障，又是安全性的關(guān)鍵，但矯枉過(guò)正還會(huì)出現(xiàn)其他問(wèn)題，導(dǎo)致手術(shù)延期，出現(xiàn)不確定現(xiàn)象，引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。如果患者既往明確為3級(jí)高血壓，且血壓控制不佳，立即手術(shù)有可能帶來(lái)嚴(yán)重問(wèn)題，必須給與降壓治療，這個(gè)不存在爭(zhēng)議。Walfstha[4]等認(rèn)為術(shù)前血壓控制不佳有可能會(huì)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生影響，舒張壓大于或等于110 mmHg時(shí)，就有可能使血壓出現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)，容易引發(fā)各種心臟疾病，甚至出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥，術(shù)中和術(shù)后都會(huì)面臨危險(xiǎn)，還會(huì)引發(fā)腎衰竭。對(duì)于此類(lèi)情況大多采取合理的方式加以控制血壓，減少危險(xiǎn)性發(fā)生。但如果患者血壓尚可，僅為1、2級(jí)高血壓，術(shù)前如何準(zhǔn)備并不統(tǒng)一，學(xué)者們的意見(jiàn)相左。Goldman[5-6]等對(duì)圍術(shù)期高血壓患者進(jìn)行研究，選擇舒張壓低于110 mmHg患者，監(jiān)測(cè)其術(shù)中血壓變化情況，并且對(duì)使用的藥物、輸液情況以及各種并發(fā)癥進(jìn)行記錄，同時(shí)與正常血壓者進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示二者差距并不明顯。Stone[7-8]等則持不同態(tài)度，他認(rèn)為只要患者存在高血壓疾病，血壓尚未控制到正常水平，那么就應(yīng)該進(jìn)行降壓治療。高血壓患者與正常人存在不同，雖然心輸出量相當(dāng)，但外周阻力增加，這必然會(huì)導(dǎo)致左心心負(fù)荷加重。因此，對(duì)于不同級(jí)別的高血壓患者術(shù)前是否需要嚴(yán)格控制血壓目前存在爭(zhēng)論。

3 圍手術(shù)期高血壓的機(jī)制

高血壓的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，其確切機(jī)制尚不清楚。自主神經(jīng)活動(dòng)的功能障礙，特別是交感神經(jīng)過(guò)度活躍和副交感神經(jīng)活動(dòng)減少，被認(rèn)為是高血壓形成的基礎(chǔ)[9]。最新有研究表示，壓力反射控制是短期控制血壓的關(guān)鍵機(jī)制之一，它作為一個(gè)封閉循環(huán)，負(fù)面的反饋機(jī)制，旨在使血壓穩(wěn)定在某一個(gè)水平[10]，研究認(rèn)為壓力反射敏感性的損傷被認(rèn)為是高血壓病死率的預(yù)測(cè)因子[11]。大量的臨床和基礎(chǔ)研究表明，原發(fā)性高血壓患者存在自主神經(jīng)功能障礙和壓力反射敏感性受損[12]。故該團(tuán)隊(duì)評(píng)估了壓力反射敏感性在高血壓患者圍手術(shù)期中的價(jià)值及探討自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，他們發(fā)現(xiàn)高血壓患者圍手術(shù)期自主神經(jīng)功能明顯受損。對(duì)于那些接受常規(guī)降壓藥治療的人來(lái)說(shuō)，這種受損程度不那么明顯。因此，他們認(rèn)為術(shù)前血壓平穩(wěn)，可以保持心血管功能的穩(wěn)定，確保高血壓患者能安全度過(guò)圍手術(shù)期。

4 圍手術(shù)期高血壓的防治

高血壓患者往往血壓不穩(wěn)定，容易并發(fā)各種疾病，這些都可以對(duì)手術(shù)前后產(chǎn)生影響，出現(xiàn)一系列不確定因素，引發(fā)危機(jī)出現(xiàn)。如患者出現(xiàn)血壓大幅度波動(dòng)，有可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，心肌供血發(fā)生問(wèn)題，出現(xiàn)細(xì)胞缺血缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致功能下降，患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，甚至發(fā)生心源性猝死。患者血壓控制不佳，需要應(yīng)用藥物治療，手術(shù)前后也需要使用相關(guān)藥物，彼此之間有可能存在反應(yīng)，引發(fā)不良后果。故對(duì)于即將實(shí)施手術(shù)的高血壓患者，應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估，加強(qiáng)血壓、心率的控制，給予心臟保護(hù)，保證重要臟器的灌注，并配以有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師。預(yù)防圍手術(shù)期高血壓的發(fā)生重點(diǎn)需要做好以下措施：

（1）詢(xún)問(wèn)高血壓病史。了解患者發(fā)病史，病情進(jìn)展?fàn)顩r，這樣有助于做出綜合判斷。如果常年基礎(chǔ)血壓水平偏高，那么就會(huì)降低壓力感受器敏感性，導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)問(wèn)題，引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定現(xiàn)象。

（2）監(jiān)測(cè)患者血壓，判斷目前水平狀況。根據(jù)所測(cè)得的結(jié)果確定下一步方案，明確是否需要加強(qiáng)血壓控制。如果患者血壓控制情況尚可，僅為輕中度高血壓，那么術(shù)中發(fā)生意外的可能性降低，安全性較高；如果患者血壓控制不佳，整體水平較高，在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)有可能會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重心臟疾病。

（3）了解術(shù)前使用的降壓藥物：患者是否規(guī)律服用藥物，及所服用藥物種類(lèi)如中樞降壓藥物、β受體阻滯劑不宜驟然停藥。

（4）評(píng)估靶器官損害情況：如左心室肥厚者心肌梗死、心律失常及腦卒中風(fēng)險(xiǎn)均增加，那么就必須有效控制血壓，在允許范圍內(nèi)降低，既能夠保證心臟供血，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，又要減少消耗，尋求二者的平衡。

（5）評(píng)估合并的臨床疾?。河袩o(wú)癥狀冠狀動(dòng)脈性心臟病（冠心?。?、腎功能損害等。

（6）評(píng)估合并其他代謝異常情況，此類(lèi)患者合并動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管病的可能性大。

對(duì)于高血壓患者，圍術(shù)期要做好評(píng)估，采取有效措施，積極控制血壓，減少并發(fā)癥，從而保證患者處于平穩(wěn)狀態(tài)，減少危險(xiǎn)發(fā)生。故圍手術(shù)期高血壓血壓控制要考慮多方面因素，既要保證足夠血壓，維持機(jī)體灌注，保證重要臟器功能；又要防止過(guò)高，使心臟負(fù)擔(dān)加重，引發(fā)心臟疾病[13]。目前所有的研究?jī)H僅是針對(duì)非心臟手術(shù)這一大范圍，由于手術(shù)大小、類(lèi)型不同，且手術(shù)所需的時(shí)長(zhǎng)各不同，然而目前的研究并沒(méi)有涉及到具體手術(shù)，比如近年來(lái)發(fā)展的機(jī)器人手術(shù)，故今后我們應(yīng)該針對(duì)不同疾病，不同手術(shù)類(lèi)型來(lái)研究術(shù)前血壓的控制范圍。