腦出血相關(guān)治療指南與臨床現(xiàn)狀

趙慧蓮，劉彥青

（濰坊市益都中心醫(yī)院，山東 濰坊 262500）

1 腦出血病因

腦出血主要?jiǎng)澐譃樵l(fā)性、繼發(fā)性兩類，原發(fā)性腦出血是指因長時(shí)間的高血壓或淀粉樣血管病導(dǎo)致機(jī)體的小動(dòng)脈或小穿支動(dòng)脈破裂引起出血[3]。而繼發(fā)性就是由于自身血管畸形、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤等導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化、靜脈竇血栓等因素引發(fā)出血。韋可聰通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦出血發(fā)病病因包括腦葉、小腦及深部半球出血血管畸形等，表明臨床要依據(jù)腦出血部位選擇最佳的檢查手段，以期讓患者接受更合理的治療[4]。有學(xué)者研究表明，高血壓性腦出血在腦出血發(fā)病病因中所占比例已從80～90%降低至50%左右，淀粉樣血管病是其發(fā)病的主要原因[5]。我國推出的腦出血診治指南建議這些患者使用CT血管造影、增強(qiáng)CT進(jìn)行檢查，便于準(zhǔn)確識(shí)別存在嚴(yán)重血腫風(fēng)險(xiǎn)的患者?，F(xiàn)階段，一線工作者在查找腦出血病因方面所做工作明顯不足，如果被檢查者具有高血壓病史，多數(shù)人會(huì)直接判定是因高血壓引起的出血，忽視其他因素對(duì)該病癥的影響。

2 臨床治療與預(yù)防

傳統(tǒng)研究認(rèn)為，腦出血后由于血管收縮或血腫壓迫發(fā)揮止血的作用，而長時(shí)間使用止血藥物會(huì)在不同程度上打亂患者機(jī)體凝血系統(tǒng)平衡狀態(tài)，增加血栓發(fā)生幾率。因此，過去臨床上并不推薦運(yùn)用止血藥物治療。隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新及科學(xué)技術(shù)日益進(jìn)步，部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腦出血發(fā)病初期，有38%的患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，其擴(kuò)大狀況與患者神經(jīng)功能障礙、30 d病死率存在一定的相關(guān)性，說明早期給予止血藥物，能有效縮小血腫體積，達(dá)到改善預(yù)后治療效果的目的[6]。以往多數(shù)研究證明，6-氨基乙酸、氨甲環(huán)酸可以發(fā)揮抗纖溶的作用，但不能激活凝血酶產(chǎn)生，達(dá)到穩(wěn)定血凝塊的效果。但由于其半衰期比較長，會(huì)加大各類血栓事件發(fā)生率，在臨床并未獲取良好效果。王靜，田西菊等學(xué)者探討尼莫地平聯(lián)合立止血用于高血壓腦出血的療效，研究結(jié)果表明，尼莫地平聯(lián)合立止血能有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后再出血發(fā)生率[7]。王大成等人研究指出，立止血不僅能降低患者血腫面積增大率，也能提高患者治療效果及預(yù)后生活質(zhì)量[8]。但上述兩項(xiàng)研究所選樣本較小，因此，立止血用在腦出血早期的效果及價(jià)值，需要通過隨機(jī)、多中心研究加以證實(shí)，以確定其最終的效果。

對(duì)腦出血患者，臨床醫(yī)生一般會(huì)采用甘露醇發(fā)揮脫水降顱壓的作用。有學(xué)者通過磁共振波譜研究發(fā)現(xiàn)，患者腦出血后遲發(fā)性水腫發(fā)生在甘露醇峰，說明遲發(fā)性水腫區(qū)域會(huì)有甘露醇蓄積，如果繼續(xù)給予甘露醇治療，不單無法降低顱壓，極有可能加重患者水腫癥狀[9]。高超、黃杰濤等學(xué)者研究表明，甘露醇聯(lián)合甘油果糖治療腦出血血，能有效減少患者用藥后電解質(zhì)紊亂情況，改善患者預(yù)后生活質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[10]。由此可知，對(duì)腦出血、水腫者，短時(shí)間給予滲透性脫水劑控制患者顱內(nèi)壓上升時(shí)行之有效的，但不可長時(shí)間、大劑量用藥。

通常情況下，房顫者必須采用抗凝治療防止出現(xiàn)栓塞，但對(duì)于自發(fā)性腦葉出血者用該藥物，再次出血發(fā)生率較高，因此，診治指南建議對(duì)腦出血非瓣膜性房顫者避免長時(shí)期使用抗凝藥物治療。所有患者腦出血后均可考慮行抗血小板治療，尤其在具有確切的臨床適應(yīng)征需要上述藥物治療。但臨床醫(yī)生對(duì)腦出血后給予抗栓治療仍然存在較多，由于擔(dān)心出血導(dǎo)致部分該接受抗栓治療的患者沒有得到及時(shí)預(yù)防，增加血栓事件發(fā)生幾率。早在2006年，SPA RCL 研究指出采用高劑量阿托伐他汀在語法腦梗塞復(fù)發(fā)與腦出血有一定的聯(lián)系，但臨床缺少充足的證據(jù)推薦腦出血后應(yīng)用該藥物的研究，可將其作為新的推薦寫入診療指南中。